李赟 黎源 劉云 張中華

1新余市人民醫(yī)院泌尿外科 338000 江西新余

論 著

后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿

李赟1黎源1劉云1張中華1

1新余市人民醫(yī)院泌尿外科 338000 江西新余

目的：探討后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的臨床療效。方法：2007年9月～2014年4月收治15例乳糜尿患者，其中男7例，女8例，年齡28～54歲(平均38歲)，病史1～10年。乳糜尿來自左側(cè)8例，右側(cè)7例。15例均行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。結(jié)果：15例手術(shù)均取得成功，無一例轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間60～125 min(平均90 min)，術(shù)中出血量20～140 ml(平均70 ml)．均未輸血。15例患者術(shù)后當(dāng)天乳糜尿均消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后平均住院7天。隨訪0. 5～3年，患者均無乳糜尿癥狀復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡腎蒂淋巴臂結(jié)扎術(shù)是一種治療乳糜尿安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳糜尿；后腹腔鏡；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)

乳糜尿的病因復(fù)雜，絲蟲感染是常見的病因。目前臨床上治療乳糜尿最有效的方法是腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)。2007年9月～2014年4月我們收治乳糜尿患者15例，采用后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者15例，男7例，女8例，年齡28～54歲，平均38歲。病史1～10年。14例患者因排乳白色尿液就診，同時伴有消瘦、乏力等癥狀，1例女性患者因肉眼血尿就診，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管口噴乳白色尿。8例患者曾服用中藥治療，2例患者曾接受硝酸銀腎盂灌注治療，療效均欠佳。所有患者術(shù)前尿乳糜試驗均為陽性，高脂飲食后膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)乳糜尿來自左側(cè)8例，右側(cè)7例。

1.2 手術(shù)方法

15例患者均采用全麻，健側(cè)臥位，于患側(cè)髂嵴上方2 cm小切口，血管鉗撐開腰背筋膜，手指推開后腹膜脂肪及腹膜后間隙，自制氣囊擴(kuò)張后腹膜間隙，在手指引導(dǎo)下分別于肋緣下腋前線、腋后線做另兩個穿刺點，置入Trocar，外接CO2氣腹機(jī)，壓力保持在1.60～1.87 kPa?？v行切開腎周筋膜，于腎臟外側(cè)緣切開腎脂肪囊，用超聲刀在腎脂肪囊與腎包膜間分離，顯露腎臟背腹側(cè)及上下極。分離輸尿管上段1/3及腎盂周圍淋巴管，電凝和鈦夾結(jié)扎相結(jié)合，解剖分離腎動靜脈周圍淋巴管時首先從腎動脈背側(cè)開始，整束分離包含大量淋巴管的腎血管周圍疏松結(jié)締組織，用鈦夾整束結(jié)扎離斷，發(fā)現(xiàn)較粗淋巴管時逐根鈦夾結(jié)扎并電凝離斷，將腎臟周圍所有可能包含淋巴管的脂肪和疏松結(jié)締組織與腎臟分離。分離腎蒂血管鞘，鈦夾結(jié)扎、離斷。腎上極不完全分離，防止術(shù)后腎下垂。最后使腎動、靜脈與輸尿管之間的淋巴管完全剝離后呈“骨骼化”外觀。腹膜后留置負(fù)壓引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均獲得成功，術(shù)中未損傷鄰近臟器和血管，無一例轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間60～125 min，平均90 min。術(shù)中出血量20～140 ml，平均70 ml，均未輸血。15例患者術(shù)后當(dāng)即乳糜尿消失。術(shù)后平均住院7 d。15例患者出院時尿液均清亮，復(fù)查尿乳糜試驗均為陰性。隨訪0.5～3年，均無乳糜尿癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

乳糜尿可分為寄生蟲性和非寄生蟲性，絲蟲感染是最常見的病因，在我國以班氏絲蟲感染為主。乳糜尿是絲蟲感染的晚期表現(xiàn)，可發(fā)生在任何年齡，以中年人常見，多在勞累、感冒和高脂肪飲食后發(fā)病。目前認(rèn)為，乳糜尿的發(fā)病機(jī)制是淋巴系統(tǒng)動力學(xué)的改變。絲蟲侵入人體后引起淋巴系統(tǒng)廣泛炎癥，致較粗淋巴管內(nèi)瓣膜結(jié)構(gòu)破壞，淋巴液動力學(xué)改變，逆流的淋巴液在管壁薄弱處流入尿路，導(dǎo)致乳糜尿的發(fā)生。另外有一部分患者是由于結(jié)核、惡性腫瘤等慢性進(jìn)展性病變廣泛侵犯腹膜后淋巴管淋巴結(jié)，使之破壞或阻塞所致，現(xiàn)在此類臨床較少見[1]。

早期輕度乳糜尿可采用保守治療，如限制高脂飲食、減輕體力勞動、硝酸銀腎盂灌注等，一般可自行緩解。但對于較嚴(yán)重、病史較長者，由于營養(yǎng)物質(zhì)長期丟失，可嚴(yán)重影響患者健康，多需要手術(shù)治療。乳糜尿的外科治療方法較多，包括分流及斷流術(shù)兩大類，如腎蒂淋巴管結(jié)扎、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術(shù)等，目前以腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)效果最好[2，3]。腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，療效肯定，其手術(shù)適應(yīng)證為：①乳糜尿病史較長，癥狀嚴(yán)重伴乳糜血尿，造成營養(yǎng)物質(zhì)長期丟失影響生活和勞動；②通過各種中西醫(yī)非手術(shù)或手術(shù)治療無效者；③經(jīng)常出現(xiàn)乳糜塊堵塞尿道或尿潴留；④經(jīng)膀胱鏡檢查證實一側(cè)或雙側(cè)輸尿管口噴乳糜尿者。對于有腰部手術(shù)史或腎周反復(fù)炎癥發(fā)作史的患者，由于腎周粘連較重，手術(shù)難度明顯增加，不宜行腹腔鏡手術(shù)。本組15例均符合適應(yīng)證。所有患者出院時尿液均清亮，尿乳糜試驗均為陰性。隨訪0.5～3年，均無乳糜尿癥狀復(fù)發(fā)。

通過本組病例，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①應(yīng)制備盡可能大的后腹腔空間。本組患者均采用手指聯(lián)合氣囊擴(kuò)張后腹腔的方法，氣囊充氣量應(yīng)因人而異，一般400 ml左右即可，并可以把腹膜后脂肪切除一點以擴(kuò)大后腹腔空間。②腎周筋膜縱行切開，切自膈下至腎下極，避免損傷腹側(cè)腹膜，否則氣體進(jìn)入腹腔會減少后腹腔空間，影響手術(shù)視野。③游離腎臟用超聲刀或電鉤時應(yīng)緊靠腎臟表面分離，可減少術(shù)后淋巴液滲出及出血。④腎蒂周圍淋巴管分離結(jié)扎是手術(shù)的重點，首先應(yīng)分離包含大量淋巴管的腎血管周圍疏松結(jié)締組織，用鈦夾鉗夾后離斷，完全游離腎蒂血管，發(fā)現(xiàn)較粗大的淋巴管應(yīng)單獨用鈦夾夾閉后離斷；分離從腎動脈背側(cè)開始，然后為腎靜脈前，最后分離腎動靜脈間。分離腎靜脈周圍淋巴管及結(jié)締組織時，注意辨認(rèn)及避免損傷生殖靜脈和腎上腺靜脈。注意副腎動脈、異位動脈與擴(kuò)張增粗的淋巴管的鑒別，可以用無損傷鉗夾夾閉動脈，觀察腎臟顏色的變化以鑒別；動脈血管鞘厚，血管充盈，可用超聲刀直接銳性分離。靜脈血管壁薄，呈塌陷狀態(tài)，可先用吸引器沿血管表面輕輕刮擦，分離出淋巴管，再用鈦夾結(jié)扎，超聲刀離斷。⑤輸尿管上1/3段周圍淋巴管也應(yīng)用超聲刀離斷，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。⑥術(shù)中盡量少對腎臟牽拉和翻轉(zhuǎn)，以減少術(shù)后對腎功能影響；手術(shù)不必把腎臟全部游離，既費時且無必要，而且可減少腎游走、腎下垂及血管扭曲等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組結(jié)果表明，后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是一種治療乳糜尿安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，是目前治療乳糜尿理想的手術(shù)方法。

[1]謝櫚,凌桂明.乳糜尿發(fā)病的主要原因是淋巴系動力學(xué)改變.中華泌尿外科雜志,1984,5(5):257-258.

[2]Liu N, Chazot T, Huybrechts I, et al. The influence of a muscle relaxant bolas on bispectral and Datex-Ohmeda entropy values during propofol-remifentanil induced loss of consciousness. Anesth Analg, 2005,101(6):1713-1718.

[3]Fechner J, Hering W, Ihmsen H, et al. Modelling the pharmacodynamic interaction between remifentanil and propofol by EEG controlled dosing. Eur J Anaesthesiol, 2003,20 (5): 373-379.

Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for chyluria

LiYun1LiYuan1LiuYun1ZhangZhonghua1

(1Department of Urology, the People's Hospital of XinYu, XinYu 338000, China)

Corresponding author: Li Yuan, liyuandoctor@126.com

Objective:To explore the clinical effectinvess of retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in the management of chyluria. Methods:A total of 15 patients with chyluria treated with retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection in our department from September 2007 to April 2008 were retrospectively analyzed. Of the 15 patients, 7 were male and 8 were female with an average age of 38 years and case history from l to 10 years. Chyluria was found on the left in 8 cases, and on the right side in 7 cases. . Results:Fifteen cases were all successfully treated with laparoscopic management, and none was transferred to open suigery. The mean operating time was 90 min (60-125 min). The mean introperative bleeding was 70 mL (20-140 mL) with no blood transfusion. Chyluria of all patients disappeared on the operation day postperatively. No patients had complication after operation. The mean postoperative hospital stay was 7 days: During the follow-up period of 0.5 to 3 years, only one case recurred on the opposite side and was treated with laparoscopic management again. No recurrence of chyluria was found in other patients. Conclusions:Retroperitoneoscopic renal pedicje lymphatic disconnection for chyluria is a safe and efficient mehtod with advantages of mini-invasion, fewer complications, rapid recovery and low recurrence rate, and worth to be extended.Key words chyluria; retroperitoneoscopy; renal pedicle lymphatic disconnection

黎源，liyuandoctor@126.com

2014-10-03

R696

A

2095-5146(2014)06-329-02