重癥多發(fā)性肌炎1例的診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

·病例報告·

重癥多發(fā)性肌炎1例的診治及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曲晨 何慧薇 馮美江 魯翔

特發(fā)性炎癥性肌?。╥diopathic in?flammatorymyopathies，IIM）是一組以慢性肌肉炎癥反應(yīng)導(dǎo)致進行性肌萎縮為特點的系統(tǒng)性自身免疫病，包括多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）、皮肌炎（dermatomyo?sitis，DM）和包涵體肌炎（inclusior body myositis，IBM）等。其中PM是一組病因不清的彌漫性肌肉炎癥性疾病，主要臨床癥狀為對稱性四肢近端、頸肌、咽部肌肉無力，肌肉壓痛，血清酶增高及肌電圖的異常，常見骨骼肌無力、肌痛，繼之產(chǎn)生肌肉萎縮。而本例患者出現(xiàn)除骨骼肌外，心、肺、消化道等肌群均有受累的表現(xiàn)，病情兇險，發(fā)展迅速，危及生命，同時也給診斷帶來困難。目前重癥PM的病例國內(nèi)外鮮有報道，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般情況 患者女性，79歲，因“四肢酸痛1年，腰背部疼痛伴下肢水腫1周”入院，既往有腦梗死史，高血壓病史，否認(rèn)有他汀類藥物使用史，否認(rèn)有小龍蝦食用史，家族中有PM病史?；颊?年前出現(xiàn)四肢酸痛，未引起重視，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛，后進行性加重，伴有四肢無力，疼痛，水腫。病程中患者顏面及四肢浮腫，感頸部無力，吞咽困難，偶有嗆咳，飲食差，二便正常，入院查體血壓110／60 mmHg，消瘦，端坐呼吸，未及明顯皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音粗，兩下肺布滿濕啰音，心率100次／min，律齊，可及舒張期奔馬律。腹平軟，Murphy征可疑陽性，右腎區(qū)叩擊痛，左上肢及雙下肢Ⅲ°可凹性水腫。四肢肌力1級，病理反射未引出。

1.2 實驗室檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶88 IU／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶153 IU／L，磷酸肌酸激酶2308 IU／L，乳酸脫氫酶1040 IU／L，血沉24mm／h，血清肌紅蛋白2113.00 ng／ml，血清肌酸激酶同工酶（CK?MB）58.28 ng／ml，血清肌鈣蛋白T 0.389 mg／m l。腦鈉鈦＞10 000，乙肝兩對半均為陰性，免疫球蛋白IgA 3.96 g／L，IgG 17.30 g／L，IgM 2.57 g／L，SSA抗體陽性，抗核抗體陽性，Jo?1抗體陽性。CT（圖1）示兩下肺炎，左下肺肺不張，兩肺胸腔積液，兩肺多發(fā)肺大皰。肌電圖示肌源性損害。

圖1 CT表現(xiàn)

1.3 治療 患者入院后予以激素沖擊治療，心肌酶譜進行性升高，心電圖為下壁缺血性改變，伴有室性早搏。急診冠脈CT未見明顯異常?？紤]PM伴有心肌損害，患者心衰癥狀明顯，予以利尿擴冠。后患者出現(xiàn)肌力減退，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，意識不清，不能自主進食，予以無創(chuàng)通氣，抗感染，鼻飼飲食。并加用丙種球蛋白支持治療。2周后患者呼吸功能改善，去除呼吸機，四肢肌力2級。4周后患者肌力5級，可自行進食，加用環(huán)磷酰胺。3月后患者生活基本可以自理，復(fù)查酶譜正常。隨訪至今。

2 討論

2.1 病因及流行病學(xué) 目前認(rèn)為PM與自身免疫紊亂有關(guān)。也有部分學(xué)者認(rèn)為與病毒感染（特別是副黏液病毒，如柯薩奇A9病毒）或遺傳因素有關(guān)［1］。多為亞急性起病，任何年齡均可發(fā)病，在兒童5～14歲和成人45～60歲各出現(xiàn)一個高峰，文獻(xiàn)報道PM的男女比例分別為1∶5，發(fā)病率約每年（2～5）／10萬，部分患者存在惡性腫瘤，約20%患者合并紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他自免疫性疾?。?］。當(dāng)累及心肌細(xì)胞時，致心內(nèi)膜增生、中膜壞死、侵及傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞時引起不同種類的心律失常［3］。而本例患者無明顯的誘因及家族遺傳史。

2.2 臨床癥狀 PM特征性表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性近端肌無力，肩胛帶及骨盆帶肌常受累，進行性對稱性紅斑角皮癥和眶周及內(nèi)眥處紫紅色皮疹，常伴眶周水腫及上瞼毛細(xì)血管擴張。紫紅色皮疹還可出現(xiàn)于頸前上胸部（V區(qū)）及頸后上肩背部（披肩征）。常見并發(fā)癥為間質(zhì)性肺炎。本例患者多個肌群均受累［4］，其頸肌受累表現(xiàn)為臥位時抬頭困難，坐位時無力仰頭。咽喉肌受累表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳等。呼吸肌受累表現(xiàn)為呼吸困難，使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。心肌受累表現(xiàn)為胸悶，急性心力衰竭。消化道肌群受累表現(xiàn)為反酸、腹脹等癥狀。

2.3 實驗室檢查 PM中炎細(xì)胞主要為CD8＋T細(xì)胞。血清肌酶譜檢查有較高的敏感性，血清肌酶譜檢查不僅具有診斷價值，而且能反映病情輕重和治療情況（其反映肌纖維壞死程度）。本例患者肌酸激酶（CK）和乳酸脫氫酶明顯升高，激素治療數(shù)周后CK水平明顯下降，且出現(xiàn)在肌力改善之前，然后吞咽困難有改善?？笿o?1抗體是診斷本病的標(biāo)志性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽性率可達(dá)60%。ANA陽性率為20%～30%［5］，對肌炎診斷不具有特異性。ANA滴度的高低與疾病的活動性相關(guān)，可以作為治療中監(jiān)測效果的指標(biāo)之一。肌電圖檢查顯示為肌源性損害。肌肉活檢可見肌細(xì)胞受損壞死、炎細(xì)胞浸潤。本例患者還存在CK?MB，TNI升高，提示患者并發(fā)了心肌損害。應(yīng)及時與急性心肌梗死相鑒別，結(jié)合患者ECG改變和冠脈CT結(jié)果容易判斷是否為急性心肌梗死。急性心肌梗死時，心肌標(biāo)志物升高存在動態(tài)演變的規(guī)律，該患者心肌標(biāo)志物無動態(tài)演變，ECG亦無動態(tài)變化，超聲心動圖未見明確室壁節(jié)段運動異常，均不支持急性心肌梗死。

2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1975年Bohan等［6］提出PM診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肢帶肌、頸前肌對稱無力，病程持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，有／無吞咽困難、呼吸肌受累。（2）肌肉活檢：肌纖維壞死，炎細(xì)胞浸潤，束周肌萎縮。（3）血清CK升高。（4）肌電圖：肌源性損害，皮膚改變。具備4項者可確診為，具備3項者可能為PM，只具備2項者為疑診PM。1991年Dalakas等［7］提出以肌肉活檢結(jié)果為主的新標(biāo)準(zhǔn)。2003年Dalakas提出CD8／MHC??復(fù)合物是PM和IBM特異性標(biāo)志，建議將其引入PM診斷標(biāo)準(zhǔn)中。但至今仍沿用1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 治療 PM的治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白及血漿置換。而特異性的免疫靶向治療尚在研究中。糖皮質(zhì)激素是治療的首選藥?；颊呷朐汉笄?日使用激素沖擊治療，然后強的松60 mg／d。維持4周后減量。維持用藥2年左右。類固醇藥物引起肌無力可能加重心衰及呼衰，應(yīng)積極對癥治療。出現(xiàn)呼衰且合并肺部感染的患者，應(yīng)盡早使用胃管，避免因誤吸致吸入性肺炎。由于患者咽反射減退，呼吸肌麻痹者應(yīng)早行無創(chuàng)通氣或氣管切開，必要時采用機械通氣，并給予腸外營養(yǎng)支持?；颊吆喜⒂行募p害時，應(yīng)動態(tài)觀察心肌酶譜及心電圖的變化，可鑒別是否合并急性心肌梗死，急診冠脈CT或PCI也可鑒別。對于重癥PM或者激素治療效果差時可使用丙種球蛋白，改善肌無力癥狀，且其耐受性良好。免疫抑制劑常加用甲氨蝶呤以減少激素用量，也可加用硫唑嘌呤［8］，但本例患者考慮合并有肺部感染，呼吸衰竭，所以在感染控制后加用環(huán)磷酰胺。根據(jù)美國呼吸學(xué)會推薦合并有間質(zhì)性肺炎的患者使用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療［9?10］。

總之對于重癥PM，除了及早足量使用激素外，應(yīng)重視心肺功能的支持與恢復(fù)，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，必要時加用免疫抑制劑及免疫球蛋白，從而降低死亡率。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2014.02.027

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