陳芙蓉，王彥紅，付常見(jiàn)

(西山煤電公司古交礦區(qū)總醫(yī)院骨科，山西 古交 030200)

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，位于股四頭肌內(nèi)。它的功能是增加了股四頭肌腱的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，有助于股骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面的營(yíng)養(yǎng)供給，保護(hù)股骨髁免受外傷，并將股四頭肌腱的拉伸應(yīng)力傳導(dǎo)至髕腱。還通過(guò)增加伸膝裝置至膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸線的距離，改善了股四頭肌效能，增加了股四頭肌的力臂[1]。所以說(shuō)髕骨對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能很重要。髕骨骨折約占全身骨折的1.65%[2]，是由于受到直接暴力或者間接暴力而形成。目前認(rèn)為精確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定及正確的早期康復(fù)鍛煉，是骨折良好預(yù)后的前提條件。自AO學(xué)派創(chuàng)建以來(lái)，采用克氏針及鋼絲張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，療效顯著。筆者自2011年1月至2013年9月采用由新型的別針及鋼絲組成的張力帶治療32 例髕骨骨折，療效好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年1月至2013年9月，治療髕骨骨折32 例，均為新鮮骨折。受傷原因：摔傷14 例，車禍傷8 例，重物砸壓傷10 例。右側(cè)18 例，左側(cè)14。其中，伴韌帶損傷3 例，復(fù)合其他部位骨折傷6 例，Ⅰ度開(kāi)放性骨折2 例，骨折時(shí)間2 h～2 d不等。手術(shù)時(shí)間為傷后1.5 h～8 d，平均6 d。本組病例來(lái)院后，常規(guī)行X線片檢查及三維CT重建，以方便了解骨折形態(tài)及移位情況，為下步手術(shù)治療做好準(zhǔn)備。筆者采用張力帶別針系統(tǒng)，它由金屬骨針及鋼絲組成，別針呈直型，由針尖、針體及針頭組成，針頭帶有孔，供鋼絲穿過(guò)，針頭與針尾處有一易斷點(diǎn)，在此處術(shù)中易于折斷。

1.2 治療方法 麻醉成功后，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血后使用止血帶止血，術(shù)區(qū)常規(guī)使用手術(shù)貼膜，術(shù)中使用長(zhǎng)方體的木墊，放于患肢小腿下方，適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，取膝前正中直切口，逐層切開(kāi)皮下、淺筋膜，適當(dāng)用銳刀向兩側(cè)分離淺筋膜，之后用縫線縫合切口皮緣和兩側(cè)皮膚，方便術(shù)中顯露骨折端，去除肉芽組織以利于骨折解剖復(fù)位，去除細(xì)小的骨折碎屑，以防術(shù)后形成游離體。術(shù)中先了解骨折類型及各骨折塊之間的關(guān)系，將較大的骨折塊先用復(fù)位鉗復(fù)位，較小的骨折塊復(fù)位后，用絲線縫合或者臨時(shí)復(fù)位鉗固定。復(fù)位滿意后將膝關(guān)節(jié)屈曲45°，于髕骨上緣進(jìn)針點(diǎn)小切口切開(kāi)股四頭肌腱，在切開(kāi)處順行由骨折近端向遠(yuǎn)端，先縱形平行穿入2根直徑1.5 mm的克氏針，之后拔出，再換用金屬骨針，進(jìn)的深度以針孔距離骨面5 mm為佳。隨后在針頭的孔中先穿入直徑1.0 mm的鋼絲，術(shù)中先借助腰麻穿刺針引導(dǎo)鋼絲緊貼髕骨骨質(zhì)，于金屬骨針的下方通過(guò)，先進(jìn)行環(huán)形內(nèi)固定；之后再選同樣的鋼絲，穿過(guò)針頭的孔緊貼髕骨骨質(zhì)，進(jìn)行“8”字形內(nèi)固定。之后用打孔器將張力帶別針的頭部推向骨質(zhì)，之后折斷針尾。最后在膝的外上象限處收緊鋼絲，剪短后折彎，埋于髕腱內(nèi)。對(duì)于術(shù)中較小的骨折塊，可用直徑1.5 mm的克氏針內(nèi)固定，并保留。固定成功后，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定是否牢靠及骨折有無(wú)微動(dòng)。術(shù)中透視見(jiàn)側(cè)位關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定滿意。最后剪短針尖，保留約5 mm的長(zhǎng)度。沖洗后，縫合髕骨骨膜及髕韌帶的擴(kuò)張部。縫合淺筋膜與皮膚，術(shù)中放置一橡皮條引流，無(wú)菌棉墊加壓包扎止血，停用止血帶，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處置 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后24 h內(nèi)切口換藥，同時(shí)拔出引流條。術(shù)后切口常規(guī)紅外線烤燈，預(yù)防切口脂肪液化及消腫治療，術(shù)后5 d內(nèi)，被動(dòng)墊膝，做股四頭肌腱等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后5 d，主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)鍛煉，也可應(yīng)用CPM機(jī)輔助鍛煉。

2 結(jié) 果

本組32 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為10～12個(gè)月。所有患者術(shù)后切口無(wú)感染，一期愈合。術(shù)后骨折達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，骨折均順利愈合，愈合時(shí)間為2～4個(gè)月，平均3個(gè)月，未出現(xiàn)鋼絲滑脫和退針現(xiàn)象。采用陸裕樸等[3]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)疼痛，無(wú)肌肉萎縮，行動(dòng)自如，屈伸及下蹲無(wú)困難；良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無(wú)疼痛，輕度肌肉萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時(shí)疼痛，有肌肉萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無(wú)跛行，上下樓梯均不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，上下樓和下蹲困難。本組優(yōu)25 例，良4 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率90.6%。筆者體會(huì)張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折有鋼絲不會(huì)滑脫、不會(huì)退針的特點(diǎn)，能早期功能鍛煉，后期骨折愈合好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 別針系統(tǒng)各組成部分

圖2 打孔器

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路的正確選擇，是獲得良好復(fù)位的關(guān)鍵。手術(shù)入路有兩種，即“魚(yú)嘴樣”弧形切口和膝前正中直形切口。前者在以前常用，后因?yàn)榇饲锌诔？梢鹦g(shù)后組織黏連，不利于膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，目前很少采用；考慮到患者以后可能做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，目前常采用縱形切口。

3.2 內(nèi)固定的選擇 傳統(tǒng)的克氏針及鋼絲張力帶固定后的缺點(diǎn)：a)肌腱及周圍的軟組織往往受到克氏針兩頭尖端的刺激形成假性滑囊炎，產(chǎn)生疼痛。b)術(shù)后膝關(guān)節(jié)鍛煉，克氏針容易松動(dòng)，鋼絲容易滑脫，致內(nèi)固定松動(dòng)，出現(xiàn)頂皮，致患者在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛，甚者出現(xiàn)骨折移位，手術(shù)失敗。以上這兩因素均影響患者的膝關(guān)節(jié)康復(fù)和功能，需要二次手術(shù)來(lái)解決，給患者帶來(lái)痛苦和不便。金屬骨針較傳統(tǒng)的克氏針，多了個(gè)圓形的頭，頭部有一個(gè)孔。這個(gè)孔很重要，它可通過(guò)雙道鋼絲，這樣金屬骨針和鋼絲可結(jié)合在一起，成為一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)有效的骨折復(fù)位，固定可靠，避免發(fā)生骨折移位，可明顯減少克氏針的松動(dòng)和退針情況的發(fā)生。隱蔽的圓形頭部設(shè)計(jì)將組織刺激減少到最低限度。

圖3 髕骨骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖4 張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)后正側(cè)位X線片

3.3 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng) a)術(shù)中顯露骨折時(shí)，可以適當(dāng)切除部分骨膜。b)術(shù)中進(jìn)針的時(shí)候，進(jìn)的太深，針尾的孔未顯露充分，不方便鋼絲穿過(guò)；進(jìn)的太淺，穿過(guò)鋼絲之后，針尾露的太長(zhǎng)，再向下打壓金屬骨針，這樣鋼絲會(huì)卡壓股四頭肌腱，引起伸膝裝置損傷。c)術(shù)中穿入金屬骨針時(shí)，在冠狀面上盡量讓其在接近關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)處通過(guò)，這樣張力帶效果會(huì)更好。另外金屬骨針要平行關(guān)節(jié)面穿過(guò)，2根金屬骨針與髕骨中心距離盡量相等，這樣可以增強(qiáng)內(nèi)固定的穩(wěn)定性。d)穿入金屬骨針時(shí)，手指應(yīng)通過(guò)擴(kuò)張部間隙深入關(guān)節(jié)腔，觸摸并檢查髕骨后側(cè)關(guān)節(jié)面平整后再開(kāi)始穿針，僅僅依靠髕骨前面對(duì)位來(lái)判斷關(guān)節(jié)面平整是不可靠的[4]。e)術(shù)中一定要使鋼絲在針尖的下方通過(guò)，這樣內(nèi)固定才能起到真正的作用。f)術(shù)中借助腰麻穿刺針，可引導(dǎo)鋼絲并讓其緊貼髕骨骨質(zhì)通過(guò)。g)術(shù)中若骨折橫斷可單用鋼絲“8”字型內(nèi)固定，若骨折粉碎嚴(yán)重，可以多針內(nèi)固定或者絲線縫合骨折碎塊，也可先加用鋼絲環(huán)形內(nèi)固定，之后再“8”字型鋼絲內(nèi)固定。h)術(shù)中一定要加強(qiáng)對(duì)髕骨前方骨膜及兩側(cè)髕韌帶的的縫合修補(bǔ)，這樣有助于骨折的愈合及骨折的穩(wěn)定。

3.4 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后越早鍛煉，發(fā)生黏連的可能性就越小。但早期功能鍛煉必須在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的條件下進(jìn)行。我組病例在術(shù)后第2天即開(kāi)始被動(dòng)墊起屈曲膝關(guān)節(jié)，逐日墊高，同時(shí)做股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，若復(fù)位固定滿意，內(nèi)固定牢靠時(shí)，于術(shù)后5 d開(kāi)始主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)鍛煉，然后逐漸部分負(fù)重，這一期間也可使用CPM機(jī)輔助鍛煉；若骨折粉碎，術(shù)后制動(dòng)3～4周，待初步有骨痂連接時(shí)，再膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉。按陸裕樸評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，效果滿意。綜上所述，髕骨骨折的治療比較困難，使用張力帶別針系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有鋼絲不會(huì)滑脫、不會(huì)退針的特點(diǎn)，后期骨折愈合好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是值得推廣的一種手術(shù)方法。

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