張慶喜，郭棟，王福川

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，邢臺(tái)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 邢臺(tái) 054031)

隨著高能量損傷患者的增多，骨不愈合率逐年增加，自體骨移植廣泛應(yīng)用治療骨延遲愈合、骨不愈合及假關(guān)節(jié)形成和骨缺損。髂骨是自體骨移植的最好來(lái)源。傳統(tǒng)大量取髂骨的出血量較多，約120～200 mL，平均155 mL；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)約30～50 min，平均39.4 min。傳統(tǒng)方法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來(lái)應(yīng)用一種改進(jìn)的取髂骨方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007—2012年作者采用髂嵴取骨術(shù)，行四肢陳舊骨折植骨107 例，其中髂嵴人字式取骨術(shù)61 例，男性41 例，女性20 例；年齡18～65 歲，平均32 歲。術(shù)中出血統(tǒng)計(jì)20～40 mL，平均32 mL；手術(shù)時(shí)間23～35 min，平均27.4 min。傳統(tǒng)髂嵴前部取骨組(即骨膜下電刀剝離后鑿取骨板，術(shù)畢分層關(guān)閉傷口)共46 例，男性30 例，女性16 例，年齡17～59 歲，平均31 歲。術(shù)中出血統(tǒng)計(jì)約120～200 mL，平均155 mL；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)30～50 min，平均39.4 min。

1.2 手術(shù)方法 沿髂前上棘后方髂嵴2.0 cm作一切口，此切口恰位于軀干肌肉與臀中肌闊筋膜張肌在髂骨嵴上的附驪點(diǎn)之間，切開(kāi)皮膚、皮下組織后，沿髂嵴骨板正中電刀切開(kāi)，骨鑿沿髂嵴呈“人”字形帶骨膜鑿下，沿內(nèi)板或外板的骨皮質(zhì)推開(kāi)骨膜暴露髂骨，可在其下的髂骨上取骨塊，根據(jù)植骨需要取完后，用峨眉鑿子將內(nèi)外板中的松質(zhì)骨刮下，將連接骨膜的內(nèi)外側(cè)骨片直接縫合，恢復(fù)原位，依次縫合切開(kāi)的皮下組織及皮膚，術(shù)后不放引流。

1.3 取骨示意

先按照AB線截骨，再沿CD線截骨，呈人字型，沿BCD線下取骨后，將BA及AD完整縫合(見(jiàn)圖1)。

圖1 人字式取骨示意圖

2 結(jié) 果

所有患者均獲12～36個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。人字式取骨組術(shù)后1 例供骨區(qū)血腫形成，需作抽吸，2 例供骨區(qū)疼痛，不影響功能，未行進(jìn)一步處理，并發(fā)癥發(fā)生率為4.91%。傳統(tǒng)方法組4 例血腫形成，需作抽吸，2 例腹內(nèi)容物疝出，需再次手術(shù)處理，1 例表淺感染，經(jīng)換藥傷口愈合，3 例髂骨供骨區(qū)慢性疼痛，總的并發(fā)癥發(fā)生率為21.74%。統(tǒng)計(jì)學(xué)(χ2檢驗(yàn))分析結(jié)果表明：髂嵴人字式取骨術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(α=5.115，P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)在有多種骨移植替代物可供選擇，但大量植骨的金標(biāo)準(zhǔn)仍是自體骨移植，髂骨提供了大量的松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的自體植骨源。

解剖學(xué)上，髂骨的內(nèi)側(cè)骨板較平滑，骨膜容易剝離，外側(cè)骨板較銳利，骨膜剝離器到銳角處無(wú)法向下進(jìn)行，容易直接向下滑，損傷臀中肌的營(yíng)養(yǎng)血管臀上動(dòng)脈深支及其伴隨的神經(jīng)，血管回縮難于電凝止血，紗布填塞能短期止血，同時(shí)損傷其他的臀上動(dòng)脈深支，造成術(shù)后血腫。神經(jīng)損傷會(huì)造成取骨區(qū)的疼痛。大量髂骨取骨術(shù)并發(fā)癥有術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成，供骨區(qū)疼痛[1，2]、腹疝、神經(jīng)血管損傷[3]、異位骨化、外觀畸形以及感染等。Younger等[4]報(bào)告了239 例髂骨取骨病例，供骨區(qū)嚴(yán)重并發(fā)癥為8.6%，其中主要有術(shù)中出血、術(shù)后血腫形成及造成的感染等。我們應(yīng)用解剖及手術(shù)技巧，采用髂嵴人字取骨方法可明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。

采用髂嵴人字式取骨方法，保留髂嵴表面的骨皮質(zhì)，形成帶骨膜的條狀骨，剝離時(shí)用骨膜剝離器的凹面順著骨與骨膜結(jié)合部推骨膜左右旋轉(zhuǎn)骨膜剝離器，使骨膜呈統(tǒng)一平面向下剝離，取骨后條狀植骨，將帶著完整骨膜的髂嵴皮質(zhì)縫合，減少因縫合層次不清造成縫合腹膜及骨膜破壞，局部張力減低形成的腹內(nèi)容物疝出。無(wú)供區(qū)嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.91%，而傳統(tǒng)的髂骨取骨術(shù)組并發(fā)癥達(dá)到21.74%；出血量平均32 mL，手術(shù)時(shí)間27.4 min，明顯少于傳統(tǒng)組，表明這一改進(jìn)術(shù)式的優(yōu)越性。其優(yōu)點(diǎn)主要有：取骨后帶骨膜蒂薄骨片復(fù)位，保留骨膜的完整性，保護(hù)骨盆解剖的完整性，避免了死腔形成，減少術(shù)后血腫發(fā)生，有利于供骨區(qū)骨再生長(zhǎng)；該手術(shù)侵入性剝離范圍少，損傷小，出血少，明顯減少了術(shù)后感染的危險(xiǎn)及供骨區(qū)疼痛的發(fā)生。

術(shù)后有部分病例下腹部短期疼痛腹脹(術(shù)中剝離內(nèi)板骨膜時(shí)對(duì)腹內(nèi)容物刺激)，但相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，該術(shù)式仍不失為一種較好的取髂骨方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Robertson PA，Wray AC.polylactic acid mesh reconstruction of the anterrior iliac crest after bone harvesting reduces early postoperative pain after anterior cerrical fusion surgery[J].Spine，2001，26(13)：1473-1476.

[2]Skaggs DL，Samuelson MA，Hale JM，etal.Complications of posterior iliac crest bone grafting in children[J].Spine，2000，25(18)：2400-2402.

[3]Sawin PD，Tragnelis VC，Menezes AH.A comparative analysis of fusion rates and donor-site morbidity for autogeneic rib and iliac crest bone grafts in posterior cervical firions[J].J Neurosurg，1998，88(2)：255-265.

[4]Younger EM，Chapman MW.Morbidity at bone graft donor sites[J].J Orthop Trauma，1989，3(3)：192-195.