復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病的Meta分析

許麗 程培華 蒙堅

復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病的Meta分析

許麗 程培華 蒙堅

目的探討復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病的效果。方法按照Cochrane系統(tǒng)評價的方法，檢索下列數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、美國全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Medline）、萬方數(shù)據(jù)庫，維普數(shù)據(jù)庫、PubMed和Springer Link全文數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為1996年1月至2012年12月，收集所有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件Revman 4.2進(jìn)行Meta分析。結(jié)果經(jīng)過篩選，共納入8個臨床對照試驗(yàn)805例患者。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A較單純阿維A治療尋常型銀屑病效果更為明顯（OR＝2.45，95%CI為1.80～3.33，P＜0.01）。2組治療后PASI評分較治療前都降低，但是復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A組較阿維A組降低更為明顯（RR＝－2.12，95%CI為－2.60～－1.64，P＜0.01）。阿維A組引起皮膚瘙癢的并發(fā)癥較復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A組發(fā)生率更高（OR＝0.51，95%CI為0.30～0.88，P＜0.05）。結(jié)論復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病較單純應(yīng)用阿維A有更好的療效，且不良反應(yīng)更輕。

尋常型銀屑??；復(fù)方甘草酸苷；阿維A；Meta分析

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，臨床表現(xiàn)為精神負(fù)擔(dān)重，典型皮損為境界清楚的鱗屑性紅斑、丘疹、斑塊，皮損可擴(kuò)大、融合累及全身，并可累及多個器官。目前臨床上使用阿維A治療銀屑病較為常見，阿維A聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療銀屑病也較為常見，但是兩者效果有爭議，本文利用Meta分析對國內(nèi)2種治療方式進(jìn)行薈萃分析，從而評價該種聯(lián)合方法的有效性以及可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不是復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病的對照試驗(yàn)；（2）報道國外治療情況的文獻(xiàn)；（3）重復(fù)發(fā)表。

1.1.3 研究對象：尋常型銀屑病患者。

1.1.4 干預(yù)措施：治療組使用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療尋常型銀屑病，對照組使用單一的阿維A治療尋常型銀屑病。

1.1.5 測量的指標(biāo)：（1）治愈例數(shù)；（2）治療前以及治療后銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分；（3）治療后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括血脂升高、皮膚瘙癢。

1.2 檢索策略 以“銀屑病、阿維A、復(fù)方甘草酸苷”為檢索詞，計算機(jī)檢索下列數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（1996／2012?12）、美國全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Medline）（1996／2012?12）、萬方數(shù)數(shù)據(jù)庫（1996／2012?12），維普數(shù)據(jù)庫（1996／2012?12）、Pub Med（1996／2012?12）和Springer Link全文數(shù)據(jù)庫（1996／2012?12）并追查納入文章的全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 由2名研究員獨(dú)立地研究評價質(zhì)量，當(dāng)存在異議時，可以討論或者請第三名研究員評議。

1.4 資料分析 采用Review Manager 4.2軟件進(jìn)行Meta分析。當(dāng)分析資料為離散型二分類變量資料，則以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)行Meta分析。當(dāng)資料為連續(xù)型變量，則以加權(quán)均數(shù)差（WMD）為效應(yīng)指標(biāo)，對其行異質(zhì)性分析，P＞0.05時，采用固定效應(yīng)模式，P＜0.05時，采用隨機(jī)效應(yīng)模式。以森林圖來展示Meta分析的結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 該試驗(yàn)共納入8篇文獻(xiàn)［1?8］，其中2篇提到隨機(jī)分組同時描述了隨機(jī)分組的方法［3，7］，8篇都未描述失訪人數(shù)及理由。

2.2 原始資料的數(shù)量與質(zhì)量 初檢文獻(xiàn)256篇，初篩后82篇，經(jīng)過閱讀摘要以后剩下22篇，通過閱讀全文結(jié)合入選標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，最后剩余8篇納入Meta分析中，其中復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A組共444例，阿維A組361例，共計805例。

2.3 Meta分析的結(jié)果

2.3.1 治愈情況的比較：共8篇文獻(xiàn)報道2種方法治療后治愈情況的比較，異質(zhì)性結(jié)果P＝0.97，不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病治愈率顯著高于單用阿維A（Z＝5.71，P＜0.01），見圖1。

圖1 復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病治愈情況比較

2.3.2 PASI評分的比較：共4篇文獻(xiàn)進(jìn)行了2種方法治療后PASI的比較，異質(zhì)性結(jié)果P＝0.14，不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療后PASI評分與單用阿維A組比較有顯著性差異，見圖2。

2.3.3 不良反應(yīng)的比較：共6篇文獻(xiàn)報道2種方法治療后血脂升高發(fā)生的情況，異質(zhì)性結(jié)果P＝0.22，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病與單用阿維A治療后血脂升高情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝1.95，P＝0.05），見圖3。共4篇文獻(xiàn)報道了2種方法治療后皮膚瘙癢的發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.22，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病與單用阿維A治療后皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝2.42，P＝0.02），見圖4。

圖2 復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病后的PASI評分的比較

圖3 復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病后的血脂升高情況比較

圖4 復(fù)甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病后的皮膚瘙癢并發(fā)癥的比較

3 討論

銀屑病是一種主要累及皮膚的慢性炎癥性疾病，由環(huán)境以及遺傳等多因素參與，免疫系統(tǒng)在銀屑病發(fā)生中占有重要位置［9］。其發(fā)生率在世界各地有所差異［10］。尋常型銀屑病是銀屑病最常見的類型，典型皮損為鱗屑性紅斑，顯微鏡下特點(diǎn)為角化過度伴角化不全。目前臨床尚無一種方法能夠根治本病或者達(dá)到長期穩(wěn)定本病的效果，而且，隨著患者自我意識的逐漸加深，各種藥物的近、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)也越來越受到重視。阿維A是一種治療銀屑病常用的口服藥物，不同于甲氨蝶呤和環(huán)孢霉素等藥物，阿維A不直接作用于免疫系統(tǒng)，因而沒有免疫抑制作用。阿維A還可以用于合并有人類免疫缺陷病毒或者乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染以及惡性腫瘤等免疫抑制劑禁忌證的銀屑病患者［11］。阿維A結(jié)合核類維生素a受體以調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化。同時它還能減輕炎癥，調(diào)節(jié)皮損處表皮細(xì)胞增生和分化，使之恢復(fù)正常［12?13］。

復(fù)方甘草酸苷含有甘草酸、甘氨酸，具有抗炎、抗過敏以及免疫調(diào)節(jié)的作用，它既有類似糖皮質(zhì)激素的作用，又無糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可替代糖皮質(zhì)激素治療銀屑?。?4］。復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A應(yīng)用于銀屑病其療效在臨床上尚不完全肯定，因此我們對復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病皮損治愈率較單用阿維A明顯增高，PASI評分也明顯減低，其原因可能是阿維A減輕炎癥，調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞增生和分化，復(fù)方甘草酸苷也具有抗炎、抗過敏以及免疫調(diào)節(jié)的作用，兩者相互協(xié)同，增強(qiáng)了治療的效果。復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A治療銀屑病時皮膚瘙癢發(fā)生率明顯降低，可能因復(fù)方甘草酸苷具有糖皮質(zhì)激素的抗炎、抗過敏的作用，因此可以減少甚至預(yù)防皮膚瘙癢的發(fā)生。但是分析結(jié)果顯示復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合阿維A與單用阿維A治療銀屑病后血脂升高發(fā)生情況并無明顯差異。

本試驗(yàn)制定入選標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)以減少偏移，但是仍有不足之處：（1）入選8篇文獻(xiàn)共805例患者行系統(tǒng)評價，統(tǒng)計效能可能不足；（2）臨床異質(zhì)性可能存在，因不同患者采用不同廠家以及不同批號的藥物，可能會導(dǎo)致偏移；（3）本試驗(yàn)只對其治愈率、治療后PASI評分、治療后皮膚瘙癢并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行評價，還有其他并發(fā)癥未進(jìn)行評價；（4）可能存在發(fā)表偏倚，該系統(tǒng)評價多采用的是已發(fā)表的文獻(xiàn)，一些陰性結(jié)果未能統(tǒng)計，因此可能影響研究結(jié)論的真實(shí)性以及客觀性。

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M eta analysis of the efficacy of com pound glycyrrhizin combined w ith acitretin in the treatment for psoriasis vul?garis

XU Li．Guilin Medical University，Guilin 541000，China；CHENGPei?hua，MENG Jian．Department ofDermotology，the Affiliated Hospital ofGuilin Medical University，Guilin 541000，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of compound glycyrrhizin with acitretin in the treatment for psoriasis vulgaris.M ethodsIn accordance with themethod of Cochrane systematic review，The randomized controlled trials on compound glycyrrhizin with acitretin used in the treatment for psoriasis vulgaris were searched from the databases including CNKI（Jan 1996 to Dec 2012），MEDLINE（Jan 1996 to Dec 2012），WANFANG database（Jan 1996 to Dec 2012），VIP（Jan 1996 to Dec 2012），PubMed（Jan 1996 to Dec 2012）and Springer Link（Jan 1996 to Dec 2012）.Man?ual search of conference articleswas also used.The quality of the included studieswas critically assessed and Meta analysis was performed with the Cochrane Collaboration's Revman 4.2 software.ResultsA total of eight randomized controlled clinical trialswith 805 patients were incorporated in Meta analysis.The cure rate in compound glycyrrhizin with acitretin group was higher than that in the acitretin group（P＜0.01）.PASIscorewas significantly reduced in both groups after treat?ment，and more significantly in the compound glycyrrhizin with acitretin group（RR＝－2.12，95%CI：－2.60～－1.64，P＜0.01）.Compared with the compound glycyrrhizin with acitretin group，the acitretin group had a higher incidence in the itching of skin（OR＝0.51，95%CI：0.30～0.88，P＜0.05）.ConclusionsCompound glycyrrhizin with acitretin shows better effects in the treatment for psoriasis vulgaris than acitretin with less side effects.

psoriasis vulgaris；compound glycyrrhizin；acitretin；Meta?analysis

R 758.63

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2014.03.008

2013?08?28）

541004廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院（許麗）；541004廣西壯族自治區(qū)桂林市，桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚性病科（程培華，蒙堅）

程培華，Email：phchengg＠163.com