曹晶，任品一

（1.中共上海市黃浦區(qū)委黨校，上海200023；2.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)，上海200433）

一、引 言

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。近日國(guó)務(wù)院下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)解決公立醫(yī)院公益性不強(qiáng)、管理制度不健全問(wèn)題?；仡欋t(yī)院體制經(jīng)歷的數(shù)次改革，改革雖在某些方面取得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題依然比較嚴(yán)重。究其原因，一種觀點(diǎn)認(rèn)為，只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局不合理及服務(wù)目標(biāo)偏離等問(wèn)題就不可避免。在競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低的前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買服務(wù)不僅無(wú)法保障醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)改失敗的根本原因不在于醫(yī)療服務(wù)過(guò)度市場(chǎng)化，而是在于行政壟斷扭曲了市場(chǎng)機(jī)制，是政府責(zé)任缺失的結(jié)果。對(duì)應(yīng)的改革建議有以下三種方案：一是主張采用英國(guó)模式，實(shí)行完全免費(fèi)，強(qiáng)化政府責(zé)任，堅(jiān)持醫(yī)院的公共屬性。二是主張采用德國(guó)模式，將醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益性目標(biāo)，政府繼續(xù)給予財(cái)政上的支持，其政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。三是主張采用美國(guó)模式，認(rèn)為中國(guó)醫(yī)院體制進(jìn)一步改革的方向，不是徹底逆轉(zhuǎn)現(xiàn)有的改革軌道，走向公費(fèi)醫(yī)療、公立醫(yī)院、計(jì)劃管理和命令控制為主導(dǎo)的老路，而是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院改革的商業(yè)化、市場(chǎng)化，走向有管理的市場(chǎng)化，通過(guò)引入更多的市場(chǎng)機(jī)制推動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)，甚至認(rèn)為應(yīng)該將公立醫(yī)院實(shí)施法人化和民營(yíng)化來(lái)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系走向市場(chǎng)化。無(wú)論那種模式，都有自己的優(yōu)點(diǎn)，也存在一定的不足。簡(jiǎn)單地講，醫(yī)患之間本身就存在著較大的信息不對(duì)稱，醫(yī)療市場(chǎng)存在市場(chǎng)失靈，完全依靠市場(chǎng)化調(diào)節(jié)醫(yī)患之間的問(wèn)題行不通。

醫(yī)院體制改革是一個(gè)影響面廣且復(fù)雜的工程。醫(yī)院體制改革必須依據(jù)相應(yīng)的理論支撐，進(jìn)行充分的科學(xué)論證，以求不斷取得成功。本文以經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)分為三個(gè)構(gòu)成要素：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)；通過(guò)對(duì)這三個(gè)構(gòu)成要素的物品屬性進(jìn)行理論分析，解釋公立醫(yī)院服務(wù)體制中存在的一系列現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，最后給出相應(yīng)的改革措施。

二、醫(yī)院服務(wù)體系的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析

醫(yī)院服務(wù)體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠三部分：醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上來(lái)看，醫(yī)院使用的大型醫(yī)療設(shè)備（以下文中所指醫(yī)療設(shè)備為政府出資購(gòu)買的大型醫(yī)療設(shè)備）由政府財(cái)政撥款購(gòu)買，因此屬于公共物品性質(zhì)；醫(yī)院所售藥品一方面由于醫(yī)院在銷售環(huán)節(jié)處于壟斷地位而具有壟斷性質(zhì)，另一方面由于對(duì)患者用藥關(guān)系到每個(gè)病人的安全和健康而又具有公共性質(zhì)；醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)本身既具有相似性又彼此存在差異，屬于壟斷競(jìng)爭(zhēng)性質(zhì)。

（一）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的公共物品性質(zhì)分析

公共物品意指社會(huì)每一成員對(duì)這一產(chǎn)品的使用不會(huì)導(dǎo)致其他個(gè)人對(duì)該產(chǎn)品消費(fèi)的減少，這一產(chǎn)品在產(chǎn)權(quán)上具有不可分割性。公共物品具有非排它性和非競(jìng)爭(zhēng)性，這兩個(gè)特點(diǎn)是導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的原因。非排他性意味著市場(chǎng)失靈，是因?yàn)槎▋r(jià)機(jī)制不能用來(lái)調(diào)整全部的社會(huì)收益或索取全部的社會(huì)成本；消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性意味著市場(chǎng)失靈，是因?yàn)榧热幻總€(gè)人都可以消費(fèi)某種產(chǎn)品和服務(wù)，那么他的邊際成本為零?；谑袌?chǎng)失靈的存在，公共物品需要通過(guò)行政權(quán)力的手段來(lái)提供。

公共物品依據(jù)其特點(diǎn)可以具體分為純公共物品和混合公共物品等。醫(yī)院中的大型醫(yī)療設(shè)備具有混合公共物品的性質(zhì)，主要是由以下幾個(gè)方面決定的：一是從產(chǎn)權(quán)上看，我國(guó)醫(yī)院中的大型醫(yī)療設(shè)備基本上都是由政府通過(guò)財(cái)政撥款購(gòu)買，因此具有公共產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，從這一點(diǎn)看具有非排他性。二是從消費(fèi)方式上看，大型醫(yī)療設(shè)備在使用過(guò)程中又具有一定排他性，當(dāng)使用者超過(guò)某一限度后，就會(huì)產(chǎn)生擁擠和排隊(duì)現(xiàn)象。三是具有一定非競(jìng)爭(zhēng)性，醫(yī)療設(shè)備每個(gè)人每次都會(huì)使用同樣的數(shù)量，且不會(huì)減少醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量，即在某種產(chǎn)品的數(shù)量給定的條件下，增加消費(fèi)者數(shù)量時(shí)設(shè)備使用的邊際成本為零。因此在醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品的供給方式上，應(yīng)該由政府出資購(gòu)買設(shè)備，患者購(gòu)買相應(yīng)的服務(wù)。而在現(xiàn)實(shí)中，目前我國(guó)醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)主要是政府出資，但采購(gòu)的數(shù)量由醫(yī)院提出。在醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的供給上，醫(yī)院通過(guò)其對(duì)病人客戶的自然壟斷地位，最終確定的服務(wù)數(shù)量和價(jià)格會(huì)高于完全競(jìng)爭(zhēng)情況下的均衡數(shù)量和價(jià)格，造成醫(yī)療設(shè)備服務(wù)價(jià)格過(guò)高和社會(huì)福利的損失。具體理論分析參見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院壟斷下的醫(yī)療設(shè)備供給

圖1中，橫軸表示整個(gè)社會(huì)所需醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)數(shù)量，縱軸表示醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)價(jià)格P。DmDm為醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的市場(chǎng)需求曲線，DmB段為醫(yī)院壟斷情況下的市場(chǎng)需求曲線，BDm段為滿足所有病人需要的市場(chǎng)需求曲線，此時(shí)的需求量為Q＊。MC為醫(yī)院設(shè)備服務(wù)的邊際成本曲線，滿足Q＊需求量的市場(chǎng)均衡價(jià)格為PB。Dm需求曲線在B點(diǎn)出現(xiàn)彎折，并垂直于橫軸，主要是由于醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)不同于其他一般服務(wù)，作為治療的一個(gè)重要組成部分，在一定的價(jià)格范圍內(nèi)，其需求存在著剛性，不會(huì)隨著價(jià)格變動(dòng)而變動(dòng)；但當(dāng)價(jià)格超出這個(gè)范圍后，就會(huì)使一部分病人由于無(wú)力支付服務(wù)價(jià)格而減少醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)需求，甚至放棄醫(yī)院治療，此時(shí)醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的需求量會(huì)隨價(jià)格的變動(dòng)而變動(dòng)。圖中，B點(diǎn)為市場(chǎng)供求平衡狀態(tài)下能夠滿足所有病人需求時(shí)的均衡點(diǎn)，但此時(shí)由于醫(yī)院壟斷，醫(yī)院按照MR＝MC的原則確定醫(yī)療設(shè)備的實(shí)際供給量為Qm，相應(yīng)的市場(chǎng)價(jià)格為PA，壟斷造成Q＊—Qm數(shù)量的醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)需求無(wú)法滿足。從圖中可以看出，政府若保障所有病人的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)需求，就必須破除醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備的壟斷供給，將醫(yī)療設(shè)備的供給量增加至Q＊。由于此時(shí)的需求曲線是垂直的，因此，在政府管制或者直接經(jīng)營(yíng)的情況下，醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)價(jià)格范圍為［0，PB］，具體的價(jià)格由政府提供的社會(huì)福利水平確定。

（二）醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥的壟斷性質(zhì)分析

按照市場(chǎng)類型，壟斷可以分為三種：作為產(chǎn)品市場(chǎng)上的壟斷賣方，作為要素市場(chǎng)的壟斷買方以及作為產(chǎn)品市場(chǎng)的壟斷賣方和作為要素市場(chǎng)的壟斷買方，即所謂的賣方壟斷、買方壟斷和完全壟斷（這里將買方壟斷和賣方壟斷的綜合定義為完全壟斷）。醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品的控制具有完全壟斷的性質(zhì)。一方面，醫(yī)院通過(guò)對(duì)上游醫(yī)藥行業(yè)的壟斷勢(shì)力，在采購(gòu)中通過(guò)各種方式向醫(yī)藥企業(yè)收取費(fèi)用。同時(shí)由于醫(yī)院的藥品又是由醫(yī)生開(kāi)出，醫(yī)生成為醫(yī)院藥品銷量的最終決定者，在同種藥品差異很小的情況下，醫(yī)藥企業(yè)必然會(huì)通過(guò)一些非價(jià)格方式如向醫(yī)生進(jìn)行商業(yè)賄賂來(lái)增加藥品銷售。這些大大增加了醫(yī)藥企業(yè)的交易成本（具體理論分析參見(jiàn)圖2）。另一方面，由于藥品生產(chǎn)廠商眾多，行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，在研發(fā)能力較弱的情況下，產(chǎn)品差異較小，彼此之間主要采用價(jià)格方式競(jìng)爭(zhēng)，使得銷往醫(yī)院的藥品價(jià)格相對(duì)較低。為了降低成本，醫(yī)藥生產(chǎn)廠商所采取的最直接的辦法是降低藥品的產(chǎn)品質(zhì)量，這樣產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。大量劣藥、假藥充斥著醫(yī)藥市場(chǎng)，而良藥逐漸被淘汰。

圖2 醫(yī)院壟斷下的藥品采購(gòu)

假定醫(yī)院是完全買方壟斷者，買方壟斷者的平均成本曲線就是市場(chǎng)供給曲線，由于市場(chǎng)供給曲線向上傾斜，所以，邊際成本曲線在平均成本曲線的上方。買方壟斷者的邊際收益是向下傾斜，根據(jù)利潤(rùn)最大化原則，壟斷者在邊際收益MR和邊際成本MC相交的E點(diǎn)處確定購(gòu)買量為Q0，此時(shí)價(jià)格為P0。如果藥品價(jià)格低于P0，醫(yī)院無(wú)法采購(gòu)到足夠所需的藥品；另一方面，藥品的價(jià)格也不會(huì)高于P0，因?yàn)樵诩榷ǖ膬r(jià)格P0上醫(yī)院可以獲得足夠的所需藥品，自然不會(huì)為此支付更高的價(jià)格。從圖2中可以看出，醫(yī)院的買方壟斷性質(zhì)決定了醫(yī)院采購(gòu)的藥品價(jià)格相對(duì)較低，且造成效率損失。

醫(yī)院在壟斷上游醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品供給的同時(shí)，利用政府授予的醫(yī)療保障公共權(quán)力和對(duì)病人的信息不對(duì)稱，在藥品的銷售方面，對(duì)下游的客戶病人也具有壟斷性質(zhì)。這種情況下的理論分析同上面的醫(yī)院提供的醫(yī)療設(shè)備的分析相似。醫(yī)院通過(guò)這種壟斷勢(shì)力，向病人收取較高的藥品價(jià)格。

醫(yī)藥在采購(gòu)和銷售方面受到醫(yī)院的壟斷經(jīng)營(yíng)，同時(shí)，醫(yī)院藥品由于關(guān)系到公共衛(wèi)生安全問(wèn)題在一定程度上也具有公共物品的性質(zhì)。在這種情況下，政府需要對(duì)這種醫(yī)院藥品的經(jīng)營(yíng)進(jìn)行管制或者直接對(duì)藥品進(jìn)行政府采購(gòu)，以此來(lái)破除壟斷并保障公共健康。

（三）醫(yī)院中醫(yī)療服務(wù)的壟斷競(jìng)爭(zhēng)性質(zhì)分析

壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)中，有許多廠商提供差異化的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品非常接近，彼此之間存在著較大的替代性。醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)就具有壟斷競(jìng)爭(zhēng)的性質(zhì)，每家醫(yī)院在治療疾病方面都有自己的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，且醫(yī)院中的醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平和素質(zhì)等都存在著較大的差異。這種差異的存在使得醫(yī)院在一定程度上可以控制自身醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，即通過(guò)改變醫(yī)院治療服務(wù)的水平來(lái)影響服務(wù)價(jià)格。因此，醫(yī)院所面臨的需求曲線也是向右下方傾斜的。但另一方面，各個(gè)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)又是很接近的替代品，市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)因素使得各個(gè)醫(yī)院的需求曲線具有較大的彈性。因此，在完全市場(chǎng)條件下，醫(yī)院可以調(diào)整自己提供服務(wù)的規(guī)模，也可以選擇進(jìn)入或退出醫(yī)院服務(wù)行業(yè)。這意味著醫(yī)院在長(zhǎng)期均衡時(shí)的利潤(rùn)必定為零，即在醫(yī)院長(zhǎng)期均衡點(diǎn)上，其需求曲線必定與長(zhǎng)期平均成本LAC曲線相切，此時(shí)的價(jià)格等于長(zhǎng)期平均成本，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為市場(chǎng)供求平衡的服務(wù)量，但此時(shí)的服務(wù)量小于完全競(jìng)爭(zhēng)下所提供的服務(wù)量。具體理論分析參加圖3。

圖3 壟斷競(jìng)爭(zhēng)下的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給

圖3中Dm曲線代表壟斷競(jìng)爭(zhēng)情況下醫(yī)院所面臨的需求曲線，Dp代表完全競(jìng)爭(zhēng)情況下醫(yī)院所面臨的需求曲線。由于壟斷競(jìng)爭(zhēng)情況下醫(yī)院面臨的需求曲線向右下方傾斜，因此，長(zhǎng)期均衡時(shí)Dm曲線相切于長(zhǎng)期成本曲線最低點(diǎn)左邊的A點(diǎn)。假定醫(yī)院是一個(gè)完全競(jìng)爭(zhēng)行業(yè)，那么在長(zhǎng)期均衡下，醫(yī)院所面臨的水平需求曲線Dp必相切于長(zhǎng)期平均成本曲線的最低點(diǎn)B。比較這兩種市場(chǎng)類型，壟斷競(jìng)爭(zhēng)情況下，醫(yī)院少提供的服務(wù)量為QB—QA。根據(jù)壟斷競(jìng)爭(zhēng)理論創(chuàng)始人之一張伯倫的解釋，由于醫(yī)院存在著以服務(wù)差別為基礎(chǔ)的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院可以在一定程度上改變自己提供的醫(yī)療服務(wù)量來(lái)影響服務(wù)價(jià)格，即醫(yī)院在長(zhǎng)期均衡點(diǎn)上存在著多余的服務(wù)能力，這種多余的服務(wù)能力可以解釋為醫(yī)院為得到服務(wù)多樣化而付出的代價(jià)。由于病人的偏好具有多樣性的特點(diǎn)，缺乏服務(wù)的多樣化會(huì)降低病人的社會(huì)福利，因此政府應(yīng)放棄對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管制，由價(jià)格機(jī)制確定醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的均衡價(jià)格，并鼓勵(lì)醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平等非價(jià)格方式來(lái)擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)的差異化，從而更好地滿足病人的需求，增進(jìn)病人的福利。

三、目前醫(yī)院服務(wù)體系問(wèn)題的癥結(jié)分析

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中處于自然壟斷地位，通過(guò)這種壟斷地位控制著上游醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的供給。同時(shí)，醫(yī)院又利用對(duì)病人的信息不對(duì)稱及對(duì)病人的壟斷地位可以收取較高的壟斷價(jià)格。醫(yī)院對(duì)上下游產(chǎn)業(yè)的壟斷地位，造成了醫(yī)院服務(wù)體系中的商業(yè)賄賂、可及性低、病人看病難、設(shè)備診斷費(fèi)高、醫(yī)藥費(fèi)貴、大診斷、大處方等一系列問(wèn)題（見(jiàn)圖4）。

首先是醫(yī)院對(duì)上游醫(yī)藥行業(yè)的買方壟斷。從醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域看，我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低。在2013年我國(guó)醫(yī)藥企業(yè)接近6000家，大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、研發(fā)能力弱、產(chǎn)品科技含量低、藥品質(zhì)量不高，且經(jīng)營(yíng)效益較差，導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)對(duì)醫(yī)院行業(yè)的議價(jià)能力較弱。在這種情況下，醫(yī)藥企業(yè)為了直銷到醫(yī)院終端市場(chǎng)，大量投入人力、財(cái)力開(kāi)拓醫(yī)院市場(chǎng)。在藥品價(jià)格缺乏有效監(jiān)管的情況下，醫(yī)藥廠商又將一系列的交易成本通過(guò)提高藥品價(jià)格轉(zhuǎn)嫁給病人。從銷售領(lǐng)域看，2013年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入2.17萬(wàn)億元，其中醫(yī)院終端銷售占總銷售額的72.1%。因此醫(yī)院通過(guò)控制上游醫(yī)藥行業(yè)的主要銷售渠道而取得了對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)的壟斷地位，并憑借這種市場(chǎng)勢(shì)力“以藥養(yǎng)醫(yī)”，增加自身收入。目前醫(yī)院的藥品收入一般都占到總收入的50%以上。

其次是醫(yī)院壟斷醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的供給，并造成醫(yī)療設(shè)備的不合理配置。大型醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)都是由市級(jí)以上醫(yī)院提出申請(qǐng)并由政府財(cái)政撥款采購(gòu)，采購(gòu)的設(shè)備按成本回收之后由于不用上交財(cái)政而成為企業(yè)的變向補(bǔ)貼收入。這本應(yīng)該降低醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)價(jià)格，但醫(yī)院卻利用政府撥款采購(gòu)的這些醫(yī)療設(shè)備向病人收取高額的醫(yī)療設(shè)備診斷費(fèi)用，結(jié)果是由納稅人出錢買的醫(yī)療設(shè)備卻成為醫(yī)院從病人獲利的另一個(gè)重要工具。

最后是醫(yī)院對(duì)下游客戶病人的賣方壟斷。醫(yī)院進(jìn)行市場(chǎng)化、商業(yè)化改革后，確立了盈利的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，同時(shí)醫(yī)院對(duì)病人具有一定的自然壟斷性。這種壟斷性來(lái)源于兩方面：一是由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱，在治療上病人只能采納醫(yī)生的治療建議；二是醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)而自然獲得大量醫(yī)保體系內(nèi)的患者，使得醫(yī)院無(wú)需去開(kāi)發(fā)病人客戶，也不存在較大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。醫(yī)院利用對(duì)病人的信息不對(duì)稱，通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段擴(kuò)大差異化治療，進(jìn)而保持這種壟斷地位。在服務(wù)價(jià)格上，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療設(shè)備和藥品向患者收取較高醫(yī)療設(shè)備診斷費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)，這成為病人看不起病的一個(gè)重要原因。因此，壟斷的存在使得服務(wù)效率并沒(méi)有因?yàn)槭袌?chǎng)化改革、引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制而得到根本提高①，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也沒(méi)能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)形成市場(chǎng)均衡價(jià)格。

圖4 醫(yī)院服務(wù)體系問(wèn)題的同心圓圖

四、公立醫(yī)院管理體制改革的政策措施

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，公立醫(yī)院中的各個(gè)構(gòu)成要素性質(zhì)各不相同。醫(yī)院管理體制改革應(yīng)該從醫(yī)院服務(wù)體系入手，即在改革的過(guò)程中既不能實(shí)施完全的市場(chǎng)化，由市場(chǎng)機(jī)制去調(diào)節(jié)，也不能完全由政府管理，而應(yīng)該分清政府和市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)體系中的界限。在市場(chǎng)失靈領(lǐng)域由政府介入，以減少或避免由于市場(chǎng)失靈造成的社會(huì)福利損失；在充分競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域中則由市場(chǎng)來(lái)調(diào)節(jié)，以提高醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率（具體參見(jiàn)圖5）?；诖?，本文對(duì)醫(yī)院各構(gòu)成要素分別提出相應(yīng)的改革措施。經(jīng)過(guò)這一系列改革后的公立醫(yī)院，形式上和傳統(tǒng)醫(yī)院沒(méi)有什么區(qū)別，但實(shí)質(zhì)上已變成由醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心、醫(yī)藥配售中心、醫(yī)院和醫(yī)保中心在一起聯(lián)合辦公的醫(yī)院超市。

圖5 政府和市場(chǎng)在醫(yī)療服務(wù)體系中的界限

（一）改革以醫(yī)療費(fèi)結(jié)算為核心內(nèi)容的管理體制

要分開(kāi)公立醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容的公共性和競(jìng)爭(zhēng)性，需要切斷醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員與患者之間直接的商業(yè)利益關(guān)系。對(duì)此，首先要改組醫(yī)保中心，由該中心負(fù)責(zé)與患者結(jié)算所有醫(yī)療費(fèi)用，包括社保診斷費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。具體操作上，醫(yī)療設(shè)備診斷費(fèi)用由設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心定期與醫(yī)保中心對(duì)賬，核賬無(wú)誤后全部上繳至財(cái)政局設(shè)立的財(cái)政醫(yī)療專戶 （用于歸集所有與醫(yī)療相關(guān)的收支資金）。將醫(yī)院藥房剝離出來(lái)，組建統(tǒng)一的藥品配售中心。醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保中心與提供藥品的醫(yī)藥公司定期統(tǒng)一結(jié)算，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不再與具體某一家公立醫(yī)院存在直接的商業(yè)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用先由醫(yī)保中心代收，再由醫(yī)保中心定期與醫(yī)院對(duì)賬核算。

（二）改革醫(yī)院中醫(yī)療設(shè)備診斷服務(wù)

1.組建大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心，將醫(yī)院中由政府財(cái)政撥款購(gòu)買的大型醫(yī)療設(shè)備全部劃撥醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)公司管理。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)公司主要負(fù)責(zé)大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)、管理和運(yùn)營(yíng)。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心按照病人所持的醫(yī)生診斷建議進(jìn)行相關(guān)的設(shè)備診斷，同時(shí)向教學(xué)和科研等領(lǐng)域開(kāi)放。而日常常規(guī)醫(yī)療設(shè)備和一些輔助設(shè)備則由醫(yī)院根據(jù)需要自主采購(gòu)和運(yùn)營(yíng)，不在設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心管理和運(yùn)營(yíng)范圍之內(nèi)。

2.確定合理的醫(yī)療設(shè)備使用價(jià)格。在醫(yī)療設(shè)備的定價(jià)上可以有兩種選擇：一種按照平均成本定價(jià)法，讓大型醫(yī)療設(shè)備的使用價(jià)格等于平均成本，這種成本包括固定成本和可變成本。另一種是設(shè)備折舊法，即按照設(shè)備每年的折舊費(fèi)確定醫(yī)療設(shè)備的使用價(jià)格。采用這種方法，病人獲得的社會(huì)福利較多，看病負(fù)擔(dān)較輕。

3.制定員工人事管理制度。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營(yíng)中心的員工可以按照事業(yè)單位編制管理，員工待遇參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，并由財(cái)政支付。在員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)方面，制定相關(guān)的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，以及診斷人員的技術(shù)資質(zhì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施專業(yè)化管理。

4.保證醫(yī)療設(shè)備更新和新設(shè)備的采購(gòu)資金供給。設(shè)備更新所需資金主要來(lái)自于折舊基金，購(gòu)置新設(shè)備每年納入財(cái)政預(yù)算管理，所需資金主要來(lái)自財(cái)政醫(yī)療專戶資金，不足部分由政府財(cái)政撥款。

（三）改革公立醫(yī)院的醫(yī)藥供給機(jī)制

需要從生產(chǎn)和流通領(lǐng)域分別進(jìn)行改革，即采取市場(chǎng)生產(chǎn)、政府提供的方式，具體改革的措施如下：

一是在醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域繼續(xù)強(qiáng)化和完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。通過(guò)不斷完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)的充分競(jìng)爭(zhēng)，并通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制推進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)不斷創(chuàng)新。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)力度，維護(hù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)秩序。

二是實(shí)施醫(yī)藥分離。將醫(yī)院中的藥房剝離出來(lái)統(tǒng)一組建藥品配售中心，作為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的藥品管理中心由國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)，不以盈利為目的，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院治療所需的處方藥的采購(gòu)和調(diào)劑，非處方藥則實(shí)施市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院和藥店均可以銷售。藥品配售中心根據(jù)醫(yī)生所開(kāi)處方將藥品提供給醫(yī)院用于治療，藥品的價(jià)格可以采用成本加成法確定。

三是加強(qiáng)對(duì)藥品中標(biāo)醫(yī)藥公司的供應(yīng)管理。對(duì)采用不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、實(shí)行商業(yè)賄賂的醫(yī)藥公司，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，終身禁入醫(yī)保系統(tǒng)。

（四）改革醫(yī)院中醫(yī)護(hù)服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推向市場(chǎng)，充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在相關(guān)監(jiān)管部門指導(dǎo)下自主定價(jià)。為了充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，還需要政府從以下幾個(gè)方面進(jìn)行規(guī)制：一是完善市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的信息化建設(shè)，政府通過(guò)信息調(diào)控讓病人能夠直接了解各醫(yī)院的服務(wù)差異和服務(wù)價(jià)格，減少或避免由于信息不對(duì)稱給病人造成的福利損失。二是實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入制度，對(duì)醫(yī)院的投資規(guī)模、醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格等進(jìn)行相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。三是制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)院提供的服務(wù)范圍、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格及服務(wù)責(zé)任進(jìn)行相關(guān)的規(guī)范和監(jiān)管。四是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德規(guī)范和約束，對(duì)違背職業(yè)道德、收受商業(yè)賄賂的人員實(shí)行終身禁入制度。

對(duì)于醫(yī)院傳統(tǒng)上所承擔(dān)的諸如計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等具有正外部性的衛(wèi)生服務(wù)，政府可以以采購(gòu)服務(wù)的方式委托醫(yī)院來(lái)完成。將每年各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)和工作進(jìn)行具體化，每年通過(guò)招標(biāo)的方式確定代理醫(yī)院，依據(jù)代理醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生服務(wù)工作的完成情況提供補(bǔ)貼或者提供一些稅收優(yōu)惠政策。

注釋：

① 醫(yī)療服務(wù)效率是否得到根本提高，不能僅根據(jù)改革前后的服務(wù)質(zhì)量等比較進(jìn)行簡(jiǎn)單判斷，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)效率會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有個(gè)自然提高的過(guò)程，因此應(yīng)該從治療資金投入和效率方面進(jìn)行綜合考察。

［1］簡(jiǎn)·埃里克·萊恩，譚功榮譯.公共部門：概念、模型與途徑［M］.北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2004.

［2］高鴻業(yè).西方經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2001.

［3］戴維·羅默.高級(jí)宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：商務(wù)印書館，2003.

［4］李玲，江宇.關(guān)于公立醫(yī)院改革的幾個(gè)問(wèn)題［J］.國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，（4）.

［5］費(fèi)太安.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供中政府與市場(chǎng)關(guān)系：理論與實(shí)踐走向［J］.財(cái)政研究，2013，（7）.

［6］李玉榮.改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的回顧與反思［J］.中國(guó)行政管理，2010，（12）.