損傷控制技術(shù)在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的應(yīng)用

張宏兵，蘇寶艷，王曉峰，李加龍，張坤虎，袁衛(wèi)英

（解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，陜西 寶雞 721004）

損傷控制技術(shù)在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的應(yīng)用

張宏兵，蘇寶艷，王曉峰，李加龍，張坤虎，袁衛(wèi)英

（解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所，陜西 寶雞 721004）

目的 總結(jié)損傷控制技術(shù)在急性硬膜下血腫伴腦疝患者中的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析2010年2月—2012年12月該科所有急性硬膜下血腫伴腦疝患者采取損傷控制技術(shù)36例，盡早給予局麻下顱骨錐孔放出硬膜下血性液體，再急診給予開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)治療。結(jié)果 36例手術(shù)病人中，術(shù)后 3月按 GOS預(yù)后評(píng)分，預(yù)后良好 18例，中、重殘各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率22.22%。與該科2007年1月—2010年1月急性硬膜下血腫伴腦疝手術(shù)治療相比較，其中手術(shù)39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較 P＜0.05，有明顯差異。結(jié)論 采用損傷控制技術(shù)，在急性硬膜下血腫伴腦疝患者治療中，可早期解除腦疝，可明顯改善患者的救治率。

損傷控制技術(shù)；急性硬膜下血腫；腦疝

損傷控制學(xué)（damage control）是控制損傷發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行的急救措施研究的一門學(xué)科，損傷控制性手術(shù)（damage control surgery，DCS）是1983年由Stone等提出［1］，主要在普外科開展，即采用簡(jiǎn)便、有效且損傷較小的應(yīng)急手術(shù)來處理一些致命性的創(chuàng)傷。在神經(jīng)外科，急性硬膜下血腫病情演變較快，危及患者生命主要屬于繼發(fā)損傷引起，加之急性硬膜下血腫多伴有血性液體的占位特點(diǎn)，盡早給予控制性錐孔手術(shù)，貫徹DCS理念，對(duì)于時(shí)效救治具有重要意義。本組收集 2010年2月—2012年 12月急性硬膜下血腫伴腦疝患者 36例，實(shí)施DCS，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集 2010年 2月—2012年12月我科所有急性硬膜下血腫手術(shù)患者 36例，其中男21例，女15例；年齡16～65歲，平均41.5歲。CT掃描示均為急性硬膜下血腫，血腫量 50～130 mL，平均75 mL，血腫均伴有部分血性液體，合并腦內(nèi)出血4例，合并彌漫性軸索損傷5例，均有明確的手術(shù)指針。采取損傷控制錐孔手術(shù)前均有腦疝表現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔散大8例，一側(cè)瞳孔散大22例，有明顯呼吸等生命體征改變而瞳孔無散大的腦疝患者6例。損傷控制術(shù)前GCS評(píng)分3～5分11例，6～7分25例。高處墜落傷9例，交通事故10例，意外摔傷或砸傷16例，打傷1例。

1.2 損傷控制技術(shù)的具體實(shí)施 所有行損傷控制手術(shù)患者距離受傷的時(shí)間要求在 2 h左右，在院患者行損傷控制手術(shù)后要求 10 min內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行快速開顱減壓術(shù)，急救車上損傷控制手術(shù)患者應(yīng)入院后10min內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室行快速開顱減壓術(shù)。急救車接診和直接入院患者的接診均由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科?？漆t(yī)護(hù)人員接診，隨時(shí)做好損傷控制手術(shù)的準(zhǔn)備。在診斷明確，家屬積極配合的前提下，在第一時(shí)間實(shí)施損傷控制錐孔手術(shù)。對(duì)在基層醫(yī)院已行CT檢查明確診斷的，在急救車上實(shí)施損傷控制錐孔手術(shù)8例，我院CT明確診斷后，在急診搶救室給予錐孔手術(shù)的28例。具體步驟：向家屬講明病情及取得患者家屬理解并簽字，在 15 min內(nèi)給予備皮消毒錐孔手術(shù)，錐孔位置選擇在液態(tài)血腫較厚、CT值較低的部位，一般錐孔后血性液體會(huì)從錐孔處噴出，錐孔后給予開放性外引流，不必縫合，給予敷料繃帶簡(jiǎn)單包扎，繼續(xù)使血性液體流出。急救物品：除一般急救物品外，需準(zhǔn)備損傷控制急救包（主要包括：電動(dòng)備皮刀，簡(jiǎn)單消毒及無菌單，0.5 cm直徑顱錐，無菌紗布及繃帶，制式損傷術(shù)前談話單）。損傷控制實(shí)施同時(shí)，通知相關(guān)科室準(zhǔn)備常規(guī)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)。36例患者中一側(cè)去骨板減壓24例，行雙側(cè)去骨瓣減壓12例。3例患者因顱內(nèi)壓高行二次開顱對(duì)側(cè)去骨瓣減壓，2例患者因顱內(nèi)出血，再次行血腫清除術(shù)。

2 結(jié)果

36例手術(shù)病人中，術(shù)后 3月按 GOS預(yù)后評(píng)分，預(yù)后良好18例，中、重殘各4例，植物生存2例，死亡8例，死亡率 22.22%。與我科 2007年 1月—2010年1月急性硬膜下血腫伴腦疝手術(shù)治療相比較，其中手術(shù)39例，死亡24例，死亡率61.54%。死亡率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較P＜0.05，有明顯差異。

3 討論

損傷控制技術(shù)的關(guān)鍵在于及時(shí)緩解腦疝［2］。損傷控制神經(jīng)外科（damage control neurosurgery，DCNS）理念的核心內(nèi)容是迅速有效控制顱內(nèi)壓，贏得良好的生理病理?xiàng)l件及充足時(shí)間進(jìn)一步行確定性手術(shù)。硬膜下血腫伴腦疝患者最主要的致死原因是持續(xù)的難以控制的顱高壓導(dǎo)致的腦疝形成［3］，因此患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后關(guān)系密切，早期手術(shù)能有效避免腦干進(jìn)一步的繼發(fā)性損傷，預(yù)后較好。重型顱腦外傷有較高的病死率和致殘率，手術(shù)應(yīng)力求早期、迅速［4］?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)對(duì)于發(fā)生腦疝的患者，其急救恢復(fù)的時(shí)間極限是90 min，而傷后 1 h在臨床上稱為“黃金1 h”，這個(gè)階段的救治直接關(guān)系到患者的救治效果［5-6］。探討時(shí)間對(duì)治療效果的影響以及如何縮短受傷到治療的時(shí)間是一個(gè)重要的課題，汪錫華等［7］將重型顱腦損傷患者，以受傷到手術(shù)時(shí)間的不同進(jìn)行分組，結(jié)果患者術(shù)前時(shí)間與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，術(shù)前時(shí)間越短，預(yù)后越好，縮短術(shù)前時(shí)間可以有效地改善預(yù)后。在一些成熟的創(chuàng)傷中心，從受傷到得到確切救治之間的時(shí)間一般是患者到達(dá)后 30～60 min進(jìn)行開顱手術(shù)。本研究中我們認(rèn)為雖然開顱術(shù)前的準(zhǔn)備需要一定時(shí)間，但我們可以把患者顱內(nèi)高壓的時(shí)間更加縮短，本組36例患者，在對(duì)底層醫(yī)院已行 CT檢查明確診斷的，在急救車上行損傷控制錐孔手術(shù)8例，其余 28例患者我院CT明確診斷后，在急診搶救室給予錐孔手術(shù)，放出部分液態(tài)硬膜下血腫，即使部分血腫呈固態(tài)，用20 mL空針回抽亦能抽出部分血腫，及時(shí)緩解顱內(nèi)高壓。然后及時(shí)行開顱探查、清除顱內(nèi)血腫，術(shù)中做到充分減壓。平均縮短顱內(nèi)高壓的時(shí)間30～50 min，這樣能延緩患者腦疝后對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷。通過以上研究證實(shí)療效確切，患者的存活得到了明顯提高。損傷控制時(shí)間越早越好，只要家屬同意，一般都立即施行，即使雙側(cè)瞳孔散大，行損傷控制后部分患者一側(cè)瞳孔可縮小，為進(jìn)一步手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。

急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損傷，是腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈出血或橋靜脈撕裂所致［8］，顱內(nèi)壓常急速升高，造成急性小腦幕切跡疝以及顱高壓所致的彌漫性腦缺血性損傷，病情變化快，病死率與致殘率高，是神經(jīng)外科常見的急診［9］。而大多急性硬膜下血腫患者合并蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜破口進(jìn)入硬膜下腔，使硬膜下血腫與顱骨內(nèi)板之間大多存在低密度或稍高密度占位，CT值為 8～25 Hu，為血性液體［10］。正是因?yàn)橐陨喜±硖攸c(diǎn)，急性硬膜下血腫伴腦疝患者實(shí)施錐孔的損傷控制技術(shù)才能及時(shí)有效，充分發(fā)揮損傷控制的救治意義。

總之，損傷控制理念與技術(shù)在急性硬膜下血腫中的應(yīng)用是以提高搶救成功率為目的，搶救成功的關(guān)鍵就在于盡可能早的緩解顱內(nèi)高壓，減輕腦干的繼發(fā)性損傷。但損傷控制理念的應(yīng)用，需制定相應(yīng)的診療規(guī)范，選擇適合的病例，加強(qiáng)救護(hù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)和整體觀念，進(jìn)一步促進(jìn)損傷控制在神經(jīng)外科的發(fā)展。

［1］ Stone HH，Strom PR，Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］.Ann Surg，1983，197 （5）：532-535.

［2］ 朱 勇，張國(guó)河，朱義兵.對(duì)沖性腦損傷的治療及預(yù)后相關(guān)因素研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：270-272.

［3］ 白海昕，翟秀偉，邢立舉，等.損傷控制理論治療急性硬膜下血腫伴腦疝的臨床研究［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（2）：39-40.

［4］ 蔣昌政，許令明.早期手術(shù)干預(yù)雙側(cè)額葉腦挫裂傷致中央型腦疝診治體會(huì)［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1644-1645.

［5］ 胡 晞，劉 科，許 毅，等.重型及特重型顱腦損傷手術(shù)治療的若干問題［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（2）：107-110.

［6］ 劉紅衛(wèi)，賀世明.急性重型硬膜下血腫快速救治新方法［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16（7）：829-830.

［7］ 汪錫華，肖偉忠，王之涵，等.顱腦損傷和出現(xiàn)手術(shù)指征到手術(shù)時(shí)間對(duì)預(yù)后影響的比較［J］.臨床急診雜志，2011，2（5）：334-335.

［8］ 李肖亮，單愛軍，杜 波，等.急危重癥患者繼發(fā)性腦損傷救治中腦保護(hù)的研究進(jìn)展［J／CD］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2011，4（1）：38-42.

［9］ 操 廉，王林風(fēng)，李慶陽(yáng)，等.急性硬膜下血腫伴腦疝患者的救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（2）：113-114.

［10］裘申忠，呂慶平，陳 彬，等.急性硬膜下血腫快速消散15例［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（2）：174-175.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.015

2013-08-29，

2013-11-30）

2012年蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題（No CLZ12JA19）

王曉峰，男，主任醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷的戰(zhàn)傷急救，E-mail：WXF.123＠163.com