陰道分娩中雙人臍帶血采集方法的應(yīng)用效果

何小華，黃雪霞，林澤香

（佛山市第二人民醫(yī)院，廣東 佛山528000）

臍血已作為造血干細(xì)胞的一個(gè)重要來源應(yīng)用于非血緣異基因移植，目前，臍血移植（umbilical cordblood transplantation,UCBT）是治療白血病等惡性腫瘤和非惡性難治性疾病最為有效的方法之一[1]。隨著干細(xì)胞醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,臍帶血越來越引起人們的高度關(guān)注，使得要求自存或捐獻(xiàn)臍帶血的產(chǎn)婦越來越多。陰道分娩臍帶血采集主要由助產(chǎn)士承擔(dān)，由于陰道分娩受其生理因素影響，臍帶易被產(chǎn)婦糞便、胎糞污染，假如采集人力不足，消毒不到位，臍帶血合格率常常欠佳，造成部分臍帶血采集失敗，引發(fā)某些產(chǎn)婦家屬的遺憾甚至抱怨。雖然胎盤的大小以及臍帶的粗細(xì)可影響臍帶血的采集量。但是，如果采集不迅速，一旦胎盤剝離采集到的量也難以滿意。為了探討一種既提高陰道分娩臍帶血合格率又較節(jié)省人力資源的采集方法，我科對120例產(chǎn)婦采用雙人配合腳控抗凝方法采集臍帶血，效果較滿意，充分調(diào)動(dòng)了助產(chǎn)人員的主觀能動(dòng)作用，減少或避免了產(chǎn)婦家屬的遺憾、抱怨甚至是糾紛的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年6月產(chǎn)前已簽訂自存或捐獻(xiàn)臍帶血同意書的陰道分娩產(chǎn)婦作為入選對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕婦年齡20～35歲，孕周38～41周，胎兒體質(zhì)量2 500～3 500 g，頭位單胎，無臍帶繞頸及無妊娠合并癥的初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦，無傳染病遺傳病史，產(chǎn)婦體格檢查正常，5項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常：HIV陰性、HCV陰性、HBsAg陰性、血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶≤25 U/L、梅毒陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前已簽訂自我留存或捐獻(xiàn)臍帶血同意書的剖宮產(chǎn)者，包括：擇期剖宮產(chǎn)及試產(chǎn)未成功剖宮產(chǎn)者。將產(chǎn)前簽訂臍帶血自我留存同意書的240例陰道分娩產(chǎn)婦，按進(jìn)入產(chǎn)房分娩時(shí)間先后順序分組，奇數(shù)者為觀察組，偶數(shù)者為對照1組，各120例；并將產(chǎn)前簽訂臍帶血自愿捐獻(xiàn)同意書符合納入標(biāo)準(zhǔn)1-120順序號120例陰道分娩產(chǎn)婦為對照2組。觀察組產(chǎn)婦年齡（27.3±2.5）歲，孕周（39.1±1.8）周，胎盤體質(zhì)量（528.7±90.5）g，臍帶長度（56.2±19.1）cm，臍帶直徑（1.4±0.6）cm，新生兒體質(zhì)量（3 200.0±30.0）g;對照 1 組產(chǎn)婦年齡（28.2±3.0）歲,孕周（39.0±2.1）周，胎盤體質(zhì)量（535.1±78.0）g，臍帶長度（55.6±20.3）cm，臍帶直徑（1.5±0.5）cm，新生兒體質(zhì)量 （3 220.3±31.3）g；對照2組產(chǎn)婦年齡（26.8±2.7）歲，孕周（38.5±1.9）周，胎盤體質(zhì)量（530.2±82.1）g，臍帶長度（56.0±18.8）cm，臍帶直徑（1.5±0.6）cm，新生兒體質(zhì)量（3 190.5±28.8）g。3 組產(chǎn)婦年齡、孕周、胎盤體質(zhì)量、臍帶長度、臍帶直徑、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 （1）采血無菌盤的準(zhǔn)備。產(chǎn)包內(nèi)加設(shè)采血無菌盤，內(nèi)置：無菌采血袋1個(gè)、手術(shù)剪1把、止血鉗2把、0.3%復(fù)合碘紗塊3塊、干紗塊2塊；（2）治療車準(zhǔn)備。在產(chǎn)床旁備1輛3層小治療車，其中層鋪1塊無菌盤巾，接生者腳控治療車輪子使治療車前后或左右移動(dòng)，協(xié)助車內(nèi)血袋臍帶血與保養(yǎng)液均勻混合抗凝。

1.2.2 采集方法 3組均采用封閉式臍帶血采集法[2]，使用一次性塑料血袋。（1）觀察組實(shí)施雙人采血法。即由A和B助產(chǎn)士同上接生臺，A負(fù)責(zé)接生，B負(fù)責(zé)臍帶消毒、斷臍、采血，A完成新生兒初步處理后配合臍血抗凝。具體操作：接生前，打開接生手術(shù)包，檢查采血袋質(zhì)量，雙人核對產(chǎn)婦采血相關(guān)信息。助產(chǎn)士A、B按外科洗手法洗手，穿戴無菌手術(shù)衣手套上接生臺。當(dāng)助產(chǎn)士A協(xié)助胎兒娩出后，助產(chǎn)士B在10 s內(nèi)評估嬰兒及產(chǎn)婦情況無異常，立即取無菌巾重鋪接生臺，將采血無菌盤置其上，迅速取盤內(nèi)2把止血鉗距嬰兒臍輪5～10 cm即刻用止血鉗鉗夾臍帶兩端[3],剪斷分離嬰兒。接著用其中1塊復(fù)合碘紗塊包裹胎盤斷端臍帶的穿刺點(diǎn)，消毒3次，每次消毒需用新的復(fù)合碘紗塊且不能來回擦拭，每次只能向胎盤方向擦拭一下,范圍4～5 cm，再取無菌紗布擦干臍帶穿刺點(diǎn)復(fù)合碘，最后穿刺臍靜脈采血，穿刺成功后左手固定臍帶和采血針頭，右手迅速將血袋放入備在產(chǎn)床旁治療車中層，使其形成低位引流，利于臍帶血迅速流入血袋；助產(chǎn)士A初步清理新生兒呼吸道后將其置紅外線保暖臺保暖，迅速返回產(chǎn)床旁，接生者腳控治療車輪子前后左右移動(dòng)治療車，協(xié)助車內(nèi)血袋臍帶血與保養(yǎng)液均勻混合抗凝。采集過程避免按壓子宮，以免造成母血的混入而影響臍帶血的質(zhì)量[4]。臍帶血采集完畢及時(shí)封閉采血管，血袋寫上產(chǎn)婦名字，準(zhǔn)確、完整填寫臍帶血采集知情同意書相關(guān)分娩信息，臍帶血暫存于4℃冰箱內(nèi)，及時(shí)通知臍帶血庫取血、分離、凍存臍帶血造血干細(xì)胞。（2）對照1組實(shí)施單人采血法：具體操作方法與觀察組相同，只是接生、臍帶分離、消毒、臍血采集、抗凝工作全由1名助產(chǎn)士循序進(jìn)行。即新生兒娩出后先完成新生兒呼吸道初步清理，斷臍分離新生兒置于紅外線保暖臺上保暖，然后進(jìn)行臍帶消毒穿刺采血，接生者腳控治療車輪子前后左右移動(dòng)治療車，協(xié)助車內(nèi)血袋臍帶血與保養(yǎng)液均勻混合抗凝，（3）對照2組實(shí)施3人采血法：接生嬰兒處理、臍帶血采集、抗凝工作各由1名助產(chǎn)士專職進(jìn)行。嬰兒處理、臍帶消毒、采血等具體操作與觀察組相同，不備治療車，采用臺下專人搖動(dòng)血袋方法使臍帶血與保養(yǎng)液均勻混合抗凝。

1.2.3 評價(jià)方法與臍帶血合格標(biāo)準(zhǔn) 評價(jià)3組臍帶血采集起始時(shí)間、采集血量、細(xì)菌污染及臍帶血合格情況。采集起始時(shí)間計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：第二產(chǎn)程結(jié)束開始到剪臍、分離嬰兒、消毒臍帶，最后臍靜脈穿刺成功所需時(shí)間（數(shù)碼電子掛鐘時(shí)間顯示到秒）為臍帶血采集起始時(shí)間。臍帶血合格標(biāo)準(zhǔn)[5]：采集量＞65 mL、臍帶血無污染（包括母血污染和細(xì)菌污染）、有核細(xì)胞總數(shù)＞1×108。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組間均數(shù)比較采用One-way ANOVA，方差齊用LSD法，方差不齊用Dunnett T3，計(jì)數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組臍帶血采集相關(guān)情況比較：采集起始時(shí)間，觀察組約1 min,對照1組約3 min,對照2組約1 min;采集到臍帶血量，觀察組多，＞65 mL臍帶血量高達(dá)114例，對照1組有72例，對照2組有115例；臍帶血污染率，觀察組低，僅1例臍帶血細(xì)菌污染，而對照1組有29例，對照2組無細(xì)菌污染；臍帶血合格率，觀察組高達(dá)95.1%，對照1組達(dá)55.8%，對照2組高達(dá)95.8%。3組臍帶血采集起始時(shí)間、臍帶血量、細(xì)菌污染率、＞65 mL臍帶血例數(shù)及臍帶血合格率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對照1組、對照1組與對照2組其臍帶血采集起始時(shí)間、采集血量、細(xì)菌污染率、臍血合格率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組與對照2組兩組的臍帶血采集起始時(shí)間、采集血量、細(xì)菌污染率、臍血合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 3組臍帶血采集相關(guān)情況比較

3 討論

3.1 單人采集臍帶血法臍帶血合格率低且存在護(hù)理安全隱患,不宜推廣 表1結(jié)果顯示采用單人采集法的對照1組臍帶血合格率僅有55.8%,是3組中最低的一組,同時(shí)也是開采時(shí)間最長的一組,嬰兒出生3 min多才開始采血，這可能是造成臍帶血量低的主要原因。雖然臍帶血量的多少與胎盤大小以及臍帶的粗細(xì)長短有一定的關(guān)系，但是，足量的臍帶血采集必須在嬰兒出生斷臍至胎盤剝離前的短短幾分鐘內(nèi)完成，才能借助腹壓作用采集到理想的血量[5]。如果采集不及時(shí),未能在胎盤剝離前完成采血，一旦胎盤剝離，胎盤失去腹壓作用采集到的臍帶血量就少[5],胎盤臍帶條件再好也難以達(dá)標(biāo)。由于單人采集法受其人力不足的制約，采集者需完成嬰兒初步處理后才開始采血，開采時(shí)間較晚難以保證均在胎盤剝離前完成，易造成采集血量的不足。通常＜65 mL臍帶血量其有核細(xì)胞總數(shù)往往不足1×108[5]，臍帶血便失去儲存價(jià)值。隨著臍帶血在新生兒學(xué)科[6]、顱腦損傷、腦癱、1型糖尿病、糖尿病足[7]等多種疾病有了很好的治療前景，使部分渴望留存臍帶血又未成功的部分產(chǎn)婦家長常常感到惋惜，甚至不滿給護(hù)理工作留下隱患。同時(shí)單人采集法，采血者完成嬰兒初步處理后剩下的有效采血時(shí)間明顯減少，為了盡早開采，采血者往往手忙腳亂，無菌操作常常不規(guī)范不到位，這是造成該組臍帶血污染率極高的主要原因。臍帶血一旦被污染再足量也視為不合格[5]失去了儲存的價(jià)值，其長期損失是不可估量的。另外，接生者急于完成采血任務(wù)，易至嬰兒護(hù)理不到位引發(fā)母嬰安全隱患。綜上所述，單人采集臍帶血法缺點(diǎn)多不宜推廣。

3.2 3人臍帶血采集法臍帶血合格率高人力需求大，難以普遍推廣 對照2組采用3人臍帶血采集法，由于其人力充足，接生嬰兒處理、臍帶血采集、抗凝工作均有1名助產(chǎn)士專職負(fù)責(zé)，使嬰兒接生護(hù)理、臍帶消毒采血、臍帶血抗凝各項(xiàng)操作均有足夠的時(shí)間嚴(yán)格執(zhí)行各自的操作常規(guī)及流程。為臍帶血的盡早無污染足量采集提供了時(shí)間人力保障，同時(shí)也為母嬰安全提供了保障，避免安全隱患發(fā)生。結(jié)果顯示對照2組采用3人臍帶血采集法臍帶血合格率高。但是，該采集法人力投入偏多，在同時(shí)有2個(gè)或以上的產(chǎn)婦需要采集臍帶血時(shí)或是中午、夜間巡回助產(chǎn)士相對較少時(shí)，該方法便難以實(shí)施；此外臍帶血采集人力的過多投入，必將影響到其他工作的進(jìn)行。因此，3人臍帶血采集3人難以在任何時(shí)段常規(guī)化實(shí)施，不利于普遍推廣。

3.3 雙人臍帶血采集法臍帶血合格率高人力需求合理，可普遍推廣 臍帶血雙人采集法同樣采用2人接生臺上操作流程，接生、嬰兒處理，臍帶消毒、采血同由1名專職助產(chǎn)士負(fù)責(zé)，臍帶血的采集有了足夠的時(shí)間執(zhí)行規(guī)范的無菌操作，細(xì)菌污染率也就很低；同時(shí)專職的采血人員為臍帶血采集爭取開采時(shí)間，為臍帶血均能在胎盤剝離前完成采集提供了保障，同樣收到了較滿意的采血效果；同時(shí)雙人采集法利用接生者腳控治療車輪子前后左右移動(dòng)治療車，協(xié)助車內(nèi)血袋臍帶血與保養(yǎng)液均勻混合抗凝，克服了3人耗費(fèi)人力偏多的缺點(diǎn)。雙人采集法與3人采集法兩組采集起始時(shí)間、臍帶血量、臍帶血合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。臍帶血雙人采集法，有效提高臍帶血合格率，是一種既能保證臍帶血采集質(zhì)量，又能節(jié)省人力、保證母嬰安全、防范醫(yī)療護(hù)理糾紛差錯(cuò)的采集方法，尤其保證了中午、夜間，巡回助產(chǎn)士相對較少臍帶血采集質(zhì)量，易于實(shí)施，是陰道分娩臍帶血采集的較佳方法，值得臨床推廣。

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