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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003； 2 中國(guó)人民解放軍第401醫(yī)院神經(jīng)外科)

臨床上對(duì)于破裂出血性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人，血管內(nèi)治療作為首選方法已經(jīng)比較普遍地得到認(rèn)可[1]。應(yīng)用彈簧圈同時(shí)閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈以犧牲單側(cè)椎動(dòng)脈為代價(jià)，可能會(huì)出現(xiàn)腦干、延髓缺血梗死，遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)血流改變相關(guān)并發(fā)癥也是值得思考的問(wèn)題。2007年5月—2013年2月，我科收治破裂出血性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人13例，均采用閉塞法進(jìn)行治療?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人13例，男9例，女4例；年齡43～68歲，平均52.89歲。均為破裂出血的病人，均經(jīng)顱腦CT掃描及全腦血管造影(DSA)、三維

DSA(3D DSA)檢查明確診斷。術(shù)前Fisher分級(jí)：1級(jí)1例，2級(jí)9例，3級(jí)3例。病變部位與同側(cè)小腦后下動(dòng)脈(PICA)關(guān)系：左側(cè)PICA近端夾層動(dòng)脈瘤2例，遠(yuǎn)端3例；右側(cè)PICA近端夾層動(dòng)脈瘤3例，遠(yuǎn)端5例。雙側(cè)椎動(dòng)脈均勢(shì)11例，患側(cè)優(yōu)勢(shì)2例。5例病人既往有高血壓病史，1例多年前有頭部外傷史。13例破裂出血的椎動(dòng)脈夾層病人均在發(fā)病后48 h完成DSA檢查及血管內(nèi)治療。

1.2 治療方法

局麻行腦血管造影，股動(dòng)脈穿刺置6F鞘，行全腦血管多角度造影、旋轉(zhuǎn)三維血管重建，評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈供血和側(cè)支循環(huán)情況[2]，并分析PICA周?chē)?xì)小穿支動(dòng)脈。對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺置8F鞘，行椎動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)。9例病人采用裸圈結(jié)合膨脹圈栓塞系統(tǒng)HydroCoil(美國(guó)Microvention公司)對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，在動(dòng)脈瘤大部分栓塞后用直徑2或3 mm膨脹圈栓塞瘤體或動(dòng)脈瘤近端(圖1)；4例采用裸圈結(jié)合COOK公司栓塞彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤(圖2)。

1.3 術(shù)后治療及隨訪(fǎng)

術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血管痙攣及脫水等治療，1例慢性腦積水后期行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。病人采用常規(guī)及DSA隨訪(fǎng)。

2 結(jié) 果

本組13例完全閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，其中1例術(shù)后當(dāng)天發(fā)生WALLENBEEG綜合征，聲音嘶啞、飲水嗆咳，該病人PICA位于動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端，術(shù)后PICA通過(guò)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供血良好，近端閉塞后盲端較長(zhǎng)(圖3)，顱腦MRI提示延髓小片狀梗死(圖3)，給予抗血小板聚集藥物治療，術(shù)后3周上述癥狀基本恢復(fù)。1例病人因出血過(guò)多并發(fā)腦積水，行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，遺留輕度殘疾；其他病人恢復(fù)正常。病人隨訪(fǎng)最長(zhǎng)3年，均無(wú)再出血病人，其中4例病人接受單次DSA造影復(fù)查，未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，無(wú)椎動(dòng)脈閉塞后血流相關(guān)病變表現(xiàn)。

①雙側(cè)穿刺置管閉塞試驗(yàn)。②DSA顯示左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。③裸圈栓塞。④膨脹圈閉塞動(dòng)脈瘤及椎動(dòng)脈。⑤動(dòng)脈瘤及椎動(dòng)脈完全閉塞，近端PICA通暢。⑥術(shù)后對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈造影。

①DSA顯示右椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。②裸圈不能完全閉塞載瘤動(dòng)脈。③動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈完全閉塞。④術(shù)后對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈造影夾層動(dòng)脈瘤不顯影；⑤不減影透視下顯示纖毛圈位于動(dòng)脈瘤近端。

①顱腦CT顯示蛛網(wǎng)膜下隙出血。②DSA顯示右側(cè)PICA近端椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。③球囊閉塞試驗(yàn)阻斷右側(cè)椎動(dòng)脈，經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈造影顯示右側(cè)PICA顯影良好，夾層動(dòng)脈瘤顯影。④動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈彈簧圈致密栓塞，右側(cè)椎動(dòng)脈造影未見(jiàn)上升血流,閉塞近端的“死腔”較長(zhǎng)。⑤栓塞后健側(cè)椎動(dòng)脈造影反流右側(cè)PICA顯影良好，動(dòng)脈瘤不顯影。⑥顱腦MRI T1加權(quán)像顯示延髓小片狀高信號(hào)梗死灶。

3 討 論

破裂出血性椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的再出血率高于未出血的病人，也高于前循環(huán)破裂出血性動(dòng)脈瘤。MIZUTANI等[3]首先報(bào)道了22例急性期破裂出血的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，再出血率高達(dá)46.7%，明顯高于沒(méi)有出血的病人(8.3%)。因此，一旦確診夾層動(dòng)脈瘤出血，應(yīng)盡早治療，防止再出血。

血管內(nèi)治療椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤目前常用的方法有兩種。一是支架法，包括支架輔助彈簧圈、多支架、多支架輔助彈簧圈等，這種方法可以保持原有的正常血管結(jié)構(gòu)[4-5]，但操作復(fù)雜，需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板聚集藥物[6-7]。二是閉塞法，這種方法操作簡(jiǎn)單，但是以犧牲一條椎動(dòng)脈為代價(jià)，應(yīng)慎重選擇，術(shù)前在診斷明確的情況下應(yīng)雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺置鞘，行椎動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，判斷代償情況，其中動(dòng)脈瘤與PICA的位置關(guān)系尤為重要，動(dòng)脈瘤位于PICA遠(yuǎn)端的病人發(fā)生缺血的可能性較小，而動(dòng)脈瘤位于PICA近端的病人因近端往往有較長(zhǎng)的“盲端”，血流緩慢，閉塞后可能會(huì)累及細(xì)小的或潛在的穿支動(dòng)脈，發(fā)生缺血事件[8-9]。

我們認(rèn)為，對(duì)于破裂出血的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人，采用閉塞法治療，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，療效確實(shí)，但是有延髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該針對(duì)具體病例慎重評(píng)估。

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