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(1 青島市市立醫(yī)院腎內科，山東 青島 266011； 2 青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經外科)

近年來，腹膜透析(PD)作為慢性腎衰竭有效的替代治療手段已經被越來越多的病人所接受，但是已有研究結果顯示，PD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達30%～60%[1-2]，營養(yǎng)不良已成為影響PD病人長期預后的一個重要因素[3]。血清清蛋白被認為是評價營養(yǎng)不良的一個重要指標，低蛋白血癥者不僅易并發(fā)感染，而且也容易因容量負荷過重而導致心力衰竭(心衰)等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，其預后往往較差。已有研究顯示，不同的腹膜通透性，以及是否并發(fā)糖尿病，對PD病人營養(yǎng)狀態(tài)產生一定的影響[4-5]。本研究旨在探討糖尿病和腹膜通透性對腹透液清蛋白丟失量的影響，從而為PD病人營養(yǎng)支持提供依據(jù)?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月—2012年12月，我院行持續(xù)性不臥床PD(CAPD)達6個月的病情穩(wěn)定的病人68例，男35例，女33例；年齡32～78歲，平均(58±11)歲。糖尿病腎臟疾病病人38例，非糖尿病腎臟疾病病人30例。所有病人均使用美國Baxter公司15或25 g/L的葡萄糖乳酸透析液,采用雙聯(lián)系統(tǒng)行CAPD治療。排除入選前及觀察期間出現(xiàn)感染、水腫、腫瘤、急性冠狀動脈綜合征者。根據(jù)腹膜平衡實驗(PET)結果將病人分為兩組，高轉運與高平均轉運的病人36例為高通透性組，低轉運與低平均轉運病人32例為低通透性組。

1.2 研究方法

1.2.1血漿清蛋白、血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮的檢測 CAPD治療至6個月時采集病人當天清晨空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀進行檢測。

1.2.2腹透液清蛋白丟失量的檢測 收集病人24 h腹透液，混勻后測定腹透液清蛋白水平，計算24 h腹透液清蛋白丟失量，采用焦酚紅鉬酸物染色法進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 高、低通透性組各指標比較

高通透性組病人血肌酐、尿素氮及血紅蛋白水平與低通透性組病人相比較，差異無顯著意義(P>0.05)。高通透性組病人腹透液清蛋白丟失量及血漿清蛋白水平與低通透性組病人相比，差異有顯著性(t=2.118、2.374,P<0.05)。見表1。

2.2 糖尿病與非糖尿病組病人各指標比較

糖尿病組病人血肌酐、血尿素氮及血紅蛋白水平與非糖尿病組病人相比較，差異無顯著意義(P>0.05)。糖尿病組病人腹透液清蛋白丟失量及血漿清蛋白水平與非糖尿病組病人比較，差異有顯著意義(t=2.887、2.278,P<0.05)。見表2。

2.3 糖尿病與不同腹膜轉運特性的構成

高通透性組病人中，糖尿病27例，非糖尿病9例；低通透性組病人中，糖尿病11例，非糖尿病21例。糖尿病組病人中，高通透性者32例，低通透性者14例；非糖尿病病人中，高通透性者9例，低通透性者21例。

表1 高、低通透性組病人各指標比較

表2 糖尿病與非糖尿病組病人各指標比較

3 討 論

正常腹膜類似于腎小球濾過膜，也具有分子屏障和電荷屏障作用，其毛細血管內皮細胞表面覆蓋細胞外被，其糖鏈富含唾液酸，帶負電荷，形成彌散屏障，防止帶負電荷的蛋白質丟失[6]。已有研究結果顯示，在伴有糖尿病的PD病人中，長期高糖血癥可造成病人腹膜微血管發(fā)生病變，導致電荷屏障受損，經腹透液丟失的蛋白量較非糖尿病PD病人明顯增多[6]。近年來國內研究也證實，糖尿病PD病人的腹膜毛細血管病變明顯，電荷屏障損害嚴重，腹透液蛋白的丟失量增多[7-8]。國內外的研究也表明，糖尿病PD病人的腹透液蛋白丟失量較非糖尿病病人多，血清清蛋白水平更低[9-10]。本研究結果顯示，糖尿病組與非糖尿病組相比，腹透液清蛋白丟失量明顯增多，血漿清蛋白水平也明顯降低，兩者存在一定的相關性，與上述研究的結論基本一致。本研究的結果提示，糖尿病PD病人更易通過腹膜丟失清蛋白，從而增加低清蛋白血癥的發(fā)生率。

研究顯示，糖尿病腎病PD病人腎素-血管緊張素系統(tǒng)活化，促發(fā)氧化應激反應，形成微炎性反應狀態(tài)，可引起全身及腹膜的內皮細胞功能受損，導致腹膜通透性增加，這可能是糖尿病病人高轉運類型相對較多，腹透液蛋白丟失較多的原因之一[10-11]。本研究結果顯示，糖尿病組高轉運及高平均轉運病人占75%，而低轉運和低平均轉運者僅占25%，非糖尿病組的情況則剛好相反，低轉運和低平均轉運者占70%，高轉運及高平均轉運病人占30%，這說明長期的糖尿病確實對PD病人的腹膜轉運特性產生一定的影響，糖尿病PD病人的腹膜類型多為高轉運或高平均轉運，與相關研究結果一致[11]。

有研究認為，腹膜的高通透性是導致PD病人腹透液蛋白丟失量高的主要原因[12]。既往研究已證實，尿微量清蛋白是反映全身內皮系統(tǒng)功能障礙的標志，可作為預測心血管病變的指標，而對于PD病人，腹透液蛋白丟失量的增加，也顯示與心血管疾病的高發(fā)生率密切相關[13-14]。國內鄭智華等[15]的研究結果表明，腹膜轉運功能與病人的生存質量及生存率的確存在一定的相關性。本研究結果顯示，與低通透性PD病人相比，腹膜高通透性PD病人的腹透液清蛋白丟失量增多，血清清蛋白水平更低，且差異具有顯著性，這與上述研究的結果相一致，至于其與生存率的相關性，需作進一步觀察。

本研究證實了糖尿病與腹膜高通透性均能造成腹透液清蛋白丟失量的增加，造成PD病人的低清蛋白血癥，提示是否并發(fā)糖尿病和不同腹膜通透性對PD病人營養(yǎng)狀態(tài)具有一定的影響。本研究結果提示，對于糖尿病與腹膜高通透性的PD病人，要高度關注其營養(yǎng)狀態(tài)，積極采取相關措施，減少或避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究對PD病人的研究時間相對較短，入組病人例數(shù)較少，將來需要更大樣本的多中心臨床研究來進一步證實。

[參考文獻]

[1] 史均寶,孫玲華,張曉宇,等. 老年透析病人飲食蛋白攝入和營養(yǎng)狀態(tài)的研究[J]. 中國血液凈化, 2011,10(7):353-356.

[2] 陳勝芳,崔春黎. 持續(xù)非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)狀況評價[J]. 同濟大學學報:醫(yī)學版, 2010,31(1):49-52.

[3] TAE I C, EA W K, YONG KL, et al. Higher peritoneal protein clearance as a risk factor for cardiovascular disease in peritoneal dialysis patient[J]. PLoS One, 2013,8(2):e56223.

[4] O′TOOLE S M, FAN S L, YAQOOB M M, et al. Managing diabetes in dialysis patients[J]. Postgrad Med J, 2012,88(1037):160-166.

[5] NAKAMOTO H, IMAI H, KAWANISHI H, et al. Effect of diabetes on peritoneal function assessed by peritoneal dialysis capacity test in patients undergoing CAPD[J]. Am J Kidney Dis, 2002,40(5):1045-1054.

[6] KREDIET R T, ZUYDERFIOUDT F M, BOESCHOTEN E W, et al. Peritoneal permeability to proteins in diabetic and nondiabetic continuous ambulatory peritoneal dialysis patients[J]. Nephron, 1986,42(2):133-140.

[7] 俞國慶,文文,莊永澤,等. CAPD病人腹膜電荷屏障與腹膜透析液蛋白丟失的關系[J]. 中國血液凈化, 2008,7(11):585-587.

[8] 蔣曉立. 糖尿病與非糖尿病CAPD病人腹透液蛋白丟失及營養(yǎng)狀況比較[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2011,23(4):391-392.

[9] 申偉,毛海萍,余學清,等. 透出液蛋白丟失與連續(xù)性非臥床腹膜透析病人營養(yǎng)不良-炎性反應-動脈硬化綜合征的相關性[J]. 中國腎臟病雜志, 2009,25(6):411-414.

[10] CORONEL F, CIGARRN S, HERRERO J A. Peritoneal protein losses in diabetic patients starting peritoneal dialysis: is there a relationship with diabetic vascular lesions[J]? Adv Perit Dial, 2009,25:115-118.

[11] AMANN K, WANNER C, RITZ E. Cross-talk between the kidney and the cardiovascular system[J]. J Am Soc Nephrol, 2006,17(8):2112-2119.

[12] YEUN J K, KAYSEN G A. Factors influencing serum albumin in dialysis patients[J]. Am J Kidney Dis, 1998,32(6 Suppl 4):S118-125.

[13] BOHM M, TTIOENES M, DANCHIN N, et al. Association of cardiovascular risk factors with microalbuminuria in hypertensive individuals: the i-SEARCH global study[J]. J Hypertens, 2007,25(11):2317-2324.

[14] SZETO C C, CHOW K M, CHUNG K Y, et al. Peritoneal protein and albumin excretion as markers of cardiovascular risk factor and systemic endothelial dysfunction[J]. Hong Kong Nephrol, 2004,6:31-37.

[15] 鄭智化,馬祖,余學清,等. 持續(xù)性非臥床腹膜透析病人生存質量影響因素的研究[J]. 中華腎臟病雜志, 2005,21(5):290-294.