魯寧，傅淑霞，譚會(huì)斌，張春霞，焦素敏

（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 石家莊 050000）

1 臨床資料

患者男性，48 歲，因尿毒癥腹膜透析3年，右側(cè) 腹壁水腫20 余天，加重1 d，于2018年10月16日住院。3年前因間斷惡心、嘔吐2 個(gè)月于2015年3月27日住院。Scr 1 033.1 μmol/L，CO2CP 19.2 mmol/L，P 2.31 mmol/L，Hb 88 g/L，iPTH 375 pg/ml，尿蛋白3.5 g/24 h，雙腎萎縮，行持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）治療。5 個(gè)月前因腹透液渾濁、腹痛1 d 入院，腹透液WBC 2 040×106/L，N 95%；腹透液培養(yǎng)：表皮葡萄球菌。給予萬古霉素抗感染治療，1 d 后腹透液常規(guī)正常，療程14 d。3 個(gè)月前（停用抗生素32 d 后）因腹透液再次渾濁、腹痛1 d 于2018年7月10日入院，腹透液WBC 3 694×106/L，N 85%；腹透液培養(yǎng)仍為表皮葡萄球菌；按重現(xiàn)性腹膜炎，腹腔內(nèi)應(yīng)用美羅培南聯(lián)合萬古霉素，經(jīng)治療2 d 后腹痛好轉(zhuǎn)，第8 天腹透液再度WBC 250×106/L，N 90%。考慮患者腹透相關(guān)腹膜炎重現(xiàn)且難治，不除外導(dǎo)管有生物膜形成[1]。經(jīng)患者知情同意于2018年7月24日行“薅”式拔管術(shù)（即徒手拔除腹膜透析管）：持續(xù)牽拉腹透管使外滌綸套脫出，而后反復(fù)牽拉腹透管繼而拔出整條腹透管。術(shù)后按壓創(chuàng)口（腹膜出口、內(nèi)CUFF 處、外CUFF 處、皮膚出口處），其中內(nèi)CUFF 處為主要按壓點(diǎn)。按壓30 min 后行左側(cè)腹透管置入術(shù)。半量腹透液間歇性腹膜透析，14 d 后CAPD。1 個(gè)月前患者多次上下樓梯后出現(xiàn)雙側(cè)陰囊腫大，腹透液負(fù)超300～400 ml/d。疑腹壁滲漏，但患者拒絕手術(shù)縫合。嚴(yán)格限制入液量，自動(dòng)化腹膜透析超濾440～600 ml/d?；颊吒贡谔弁?、水腫和陰囊水腫逐日減輕，6 d 后腹壁及陰囊水腫消失。后臥位CAPD，3/4 劑量。1 d 前患者站立位2 h 后右腹部疼痛，陰囊、陰莖水腫，立即取平臥位數(shù)小時(shí)后陰囊陰莖水腫好轉(zhuǎn)，但仍有右側(cè)腹壁水腫、疼痛入院。既往高血壓7年，最高血壓200/120 mmHg；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病），心肌梗死7年。診斷：①終末期腎病CAPD 遲發(fā)型腹壁滲漏腎性貧血；②高血壓3 級；③冠心病陳舊性心肌梗死。查體：腹膨隆，腹壁兩側(cè)不對稱，右側(cè)原內(nèi)CUFF 處可見局限性隆起，壓痛明顯，腹圍94 cm（經(jīng)內(nèi)滌綸套入口處），93 cm（經(jīng)臍），陰莖、陰囊無水腫。雙下肢輕度指凹性水腫。腹透液常規(guī)正常；考慮腹壁水腫仍為腹壁滲漏所致。2018年10月17日行腹壁修補(bǔ)術(shù)：切口選擇首次置管手術(shù)切口，術(shù)中見腹直肌前鞘有腹透液漏出，腹腔加壓后有腹透液成股涌出。鈍性分離腹直肌，分離并取出內(nèi)滌綸套后縫合腹直肌后鞘。再次腹腔加壓后未見腹透液流出或滲出。術(shù)后CAPD。術(shù)后1 個(gè)月隨訪，患者恢復(fù)日常生活和工作。

2 討論

本例患者終末期腎病CAPD，G+球菌所致腹透相關(guān)性腹膜炎，4周后腹膜炎重現(xiàn)，符合拔管重置的標(biāo)準(zhǔn)[2]?；颊咴诎纬雇腹芎?，對側(cè)重新置入腹透管CAPD，因腹腔壓力增高，腹壁組織愈合不良，術(shù)后2 個(gè)月后出現(xiàn)的腹壁滲漏。平臥位時(shí)腹腔內(nèi)每增加1 L 液體，腹內(nèi)壓增加2～2.8 cmH2O[3]。自動(dòng)化腹膜透析能夠滿足腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后過渡期及滲漏自愈期患者的容量控制及溶質(zhì)清除，且死亡風(fēng)險(xiǎn)更低[4]。

本中心自2018年3月16日開展第1 例“薅”式拔管術(shù)，半年來已拔除20 例腹膜透析管。拔管后對側(cè)重置共3 例，除此例出現(xiàn)原置管處腹壁滲漏外，其余均愈合良好，未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。“薅”式拔管術(shù)較傳統(tǒng)腹膜透析管拔除術(shù)有操作相對簡單省時(shí)、患者痛苦小、出血風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)；少數(shù)患者有術(shù)后并發(fā)癥，但均可治愈[5]。該手術(shù)需要嚴(yán)格注意術(shù)前評估和規(guī)范操作：如應(yīng)在腹膜炎控制后進(jìn)行手術(shù)以避免隧道炎；術(shù)后按壓內(nèi)滌綸套至少30 min 以促進(jìn)愈合；拔管后有繼續(xù)CAPD 計(jì)劃的患者不適合徒手拔除腹透管，以免腹透液致腹腔壓力升高引起腹壁滲漏等。