李野平 熊 倩 張均倡△ 王新華 王 嶺 譚志健 何軍明 凌云彪 李國(guó)煥 李金菊胡 萌 俞家福 張志魁 付新錄

1.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肝病科(廣東 珠海，519015) 2.廣州醫(yī)學(xué)院 3.廣東省中醫(yī)院肝膽外科4.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院肝膽外科 5.廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心

在我國(guó)HBV 感染后慢性化率較高，未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)肝硬化的發(fā)生率將保持較高水平，從而成為嚴(yán)重危害國(guó)人生命健康的疾病之一。早期肝硬化階段與慢性肝炎在臨床上較難區(qū)分，因此不易作出準(zhǔn)確的判斷。本研究對(duì)23 例臨床前代償期肝硬化患者的肝臟的Ishak 組織學(xué)評(píng)分及與其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的相關(guān)性進(jìn)行探討，以便提高肝硬化的診斷水平，為治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例23 例為2004年至2011年廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院肝病科、外科、廣東省中醫(yī)院肝膽外科病房住院的肝病患者，經(jīng)目前臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為肝硬化，但通過(guò)腹腔鏡下或開(kāi)腹手術(shù)行肝臟大體形態(tài)學(xué)檢查確診為肝硬化的慢性肝病患者。23 例患者中，男21 例，女2 例;年齡 (50.87 ±10.05)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》［1］，其主要中醫(yī)證候包括肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、瘀血阻絡(luò)，另外，我們將臨床癥狀少、不能按現(xiàn)有的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)確定證候者稱為標(biāo)準(zhǔn)外證候，無(wú)臨床癥狀、體征可辨者，我們稱為無(wú)證可辨。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年改良HAI 的Ishak 系統(tǒng)病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。肝硬化大體形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際肝病學(xué)界通常采用的1978年世界衛(wèi)生組織專家小組Anthony［3］等推薦的病理形態(tài)學(xué)分類診斷。

1.3 研究方法 采用病例觀察表的形式收集患者中醫(yī)診斷資料，腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)直視下觀察肝臟大體形態(tài)學(xué)改變，并取肝組織，用體積分?jǐn)?shù)為10%甲醛液固定肝組織，由金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心(經(jīng)美國(guó)病理學(xué)會(huì)CAP 認(rèn)證)進(jìn)行石蠟包埋，連續(xù)切片，由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的病理診斷醫(yī)師一起閱片并進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析使用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布特點(diǎn) 中醫(yī)證候分布為:肝氣郁結(jié)(60.87%)，濕熱蘊(yùn)結(jié) (21.74%)，水濕內(nèi)阻(13.04%)，瘀血阻絡(luò)(4.35%)，無(wú)肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛及無(wú)證可辨。

2.2 23 例臨床前代償期肝硬化患者中醫(yī)證候與其肝臟Ishak 組織學(xué)評(píng)分的關(guān)系 見(jiàn)表1。

表1 23 例臨床前代償期肝硬化患者中醫(yī)證候與其肝臟Ishak 組織學(xué)評(píng)分的關(guān)系

3 討論

慢性肝炎和肝硬化在治療決策及患者管理上都有很大的不同，在我國(guó)絕大多數(shù)肝硬化由慢性乙型肝炎(CHB)發(fā)展而來(lái)，且大多數(shù)呈慢性隱匿進(jìn)展過(guò)程。國(guó)內(nèi)外大量臨床和病理研究證實(shí)，慢性肝炎患者的臨床表現(xiàn)及生化學(xué)、病毒學(xué)指標(biāo)不能完全反映肝臟病變的真實(shí)面貌，臨床上診斷CHB 或HBV 攜帶者的患者，在行肝穿刺活檢或肝臟大體形態(tài)學(xué)病理診斷時(shí)，有一部分患者肝臟已經(jīng)存在肝硬化的病理改變，因此，肝硬化的早期診斷及治療成為臨床關(guān)注和研究的重點(diǎn)。在臨床上，我們通常按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(癥狀+體征+影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查)診斷肝硬化并將其分為代償期、失代償期［1］，部分患者雖然經(jīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不能診斷、但根據(jù)肝臟大體形態(tài)改變可以確診，這部分患者常常容易被錯(cuò)誤地歸到慢性肝炎里，然而這部分患者對(duì)于肝硬化的臨床和科研都是十分重要的，探討這部分患者的臨床及中醫(yī)、西醫(yī)病理的特征，具有十分重要的意義，部分學(xué)者指出，為了有別于臨床診斷的代償期肝硬化患者，將其稱為“臨床前代償期”［4］，以便正確地評(píng)估病情及分析預(yù)后。本研究通過(guò)對(duì)23 例臨床前代償期肝硬化患者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及其與Ishak 組織學(xué)評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行初步研究，以便在臨床中更好地評(píng)估病情，指導(dǎo)治療。

根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)和病變特點(diǎn)，臨床前代償期肝硬化多屬于中醫(yī)癥積的范圍［1］，病機(jī)為氣血郁滯，瘀凝脈絡(luò)，瘀結(jié)日久，肝脾損傷［5］。一般來(lái)說(shuō)，肝硬化之證虛實(shí)夾雜，病程遷延，早期以實(shí)為主，日久血瘀及虛象逐漸明顯。從本研究的23 例早期肝硬化患者的中醫(yī)證候來(lái)看，證候分布多為肝氣郁結(jié)(60.87%)，濕熱蘊(yùn)結(jié) (21.74%)，水濕內(nèi)阻(13.04%)，瘀血阻絡(luò)(4.35%)，無(wú)肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛，此期患者處于肝硬化的初級(jí)階段，正氣受損及血瘀較輕，證候分布多以實(shí)證為主，虛證情況不突出，故證候多以肝氣郁結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)為主。該結(jié)果也與石懷芝［6］研究結(jié)果相似。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，改良HAI 的Ishak 系統(tǒng)［2］是在Knodell 系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行修改而成的肝臟組織學(xué)半定量評(píng)估的積分系統(tǒng)，該系統(tǒng)的最有意義的一點(diǎn)是將纖維化分開(kāi)(作為期)，對(duì)纖維化程度進(jìn)行了7 個(gè)分期，因而和HAI 相比，Ishak 系統(tǒng)能對(duì)纖維化改變作出更為細(xì)致和準(zhǔn)確的評(píng)估。此外描述詳細(xì)也是其優(yōu)點(diǎn)之一，對(duì)進(jìn)行臨床病理研究和提醒病理醫(yī)師注意病毒損傷的各個(gè)方面非常有用，且重復(fù)性較好。另外，在該系統(tǒng)的分期中有“進(jìn)行性硬化”的分期，這在其他系統(tǒng)中卻沒(méi)有。Ishak 評(píng)分的分級(jí)A 及分級(jí)D 評(píng)分值為匯管區(qū)周圍或間隔周圍界板性肝炎(碎片狀壞死)及匯管區(qū)炎性改變程度評(píng)分，偏重于反映肝臟受損的炎癥程度及范圍;分級(jí)B 評(píng)分值及分級(jí)C 評(píng)分值為融合性壞死及灶性(點(diǎn)狀)溶解性壞死、凋亡和灶性炎性改變的程度評(píng)分，主要偏重于反映肝臟受損的壞死的程度;分級(jí)總分為分級(jí)A、B、C、D評(píng)分值總和，反映肝臟的總體炎癥壞死情況。從本研究的23 例早期肝硬化患者的中醫(yī)證候與各型患者的肝臟組織形態(tài)學(xué)炎癥活動(dòng)度(G)來(lái)看，從Ishak 炎癥壞死的評(píng)分值(反映炎癥壞死的情況)看，分級(jí)A、分級(jí)B 評(píng)分值在濕熱蘊(yùn)結(jié)證候中最高，在瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證候逐漸略微減低，無(wú)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛;分級(jí)C 評(píng)分值在濕熱蘊(yùn)結(jié)證候中最高，在水濕內(nèi)阻、肝氣郁結(jié)、瘀血阻絡(luò)證候中逐漸略微減低，無(wú)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛;分級(jí)D 評(píng)分值在濕熱蘊(yùn)結(jié)證候中最高，在瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻證候逐漸略微減低，無(wú)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛;分級(jí)總評(píng)分值在濕熱蘊(yùn)結(jié)證候中最高，在瘀血阻絡(luò)、肝氣郁結(jié)證候、水濕內(nèi)阻證候中逐漸略微減低，無(wú)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛;各組證候的各分級(jí)評(píng)分總體偏低，提示此期患者炎癥壞死程度總體不高，考慮為患者屬于肝硬化的初級(jí)階段，肝臟的病理炎癥較輕所致。分期總分為肝臟的纖維化程度及范圍的評(píng)分，主要反映肝臟的纖維化程度;分期總評(píng)分值在瘀血阻絡(luò)證候中最高，根據(jù)組織學(xué)評(píng)分可以明確診斷為肝硬化，在水濕內(nèi)阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝氣郁結(jié)證候中逐漸略微減低，無(wú)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛，不能完全確診肝硬化，提示僅憑肝組織活檢診斷肝硬化存在一定的漏診情況，此結(jié)論與國(guó)外多項(xiàng)研究大致相符［1，7～9］。

在本次研究中，得出了一些有益的規(guī)律，但受樣本含量有限及各組中醫(yī)證型分布不均的影響，今后應(yīng)采取多中心，加大樣本量來(lái)進(jìn)一步豐富數(shù)據(jù)。

［1］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2011，19 (4):277 -279.

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