郭明星 李曉東 盛國光 于慧杰

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院(湖北 武漢，430061) 2.湖北省中醫(yī)院肝病科

慢性乙型肝炎(CHB)在我國發(fā)病率高，流行面廣，根據(jù)其癥狀、體征及實(shí)驗室檢查結(jié)果可分為輕度、中度和重度。中醫(yī)藥在辨證治療CHB 中起著不可忽視的作用，但因輕度CHB 臨床癥狀輕微，給中醫(yī)藥的辨證施治帶來一定的困難。將CHB 現(xiàn)代實(shí)驗室檢查指標(biāo)引入微觀辨證，辨病與辨證相結(jié)合，有利于指導(dǎo)輕度CHB 的治療。

我們通過分析82 例輕度CHB 患者中醫(yī)證候的分布特點(diǎn)，結(jié)合肝組織病理學(xué)的改變，從微觀角度出發(fā)，探討了中醫(yī)證候與肝組織病理之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 82 例患者均為我院2009年8 月至2013年8 月確診的輕度CHB 患者，其中男61 例，女21 例，年齡均在18～65 歲范圍內(nèi)，平均(34.52 ±7.86)歲;病程5～27年，平均(9.66 ±4.20)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2010年12 月中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》［1］。

病理診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2000年9 月中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》［2］對肝組織炎癥及纖維化程度進(jìn)行分級分期。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1992年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會制定的《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn);②1×ULN≤ALT≤2 ×ULN;③年齡在18～65 周歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嗜肝病毒感染的肝炎;②慢性重型肝炎和肝硬化;③妊娠或哺乳期婦女;④不能正確表達(dá)自我感受者。

1.5 研究方法 臨床調(diào)查內(nèi)容包括病史、癥狀、體征、舌象、脈象。所有患者均填寫中醫(yī)癥候積分量表，由兩名具有副高以上職稱中醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行辨證分型。

1.6 肝組織病理學(xué)檢查 所有患者全程B 超定位，局麻下采用一次性肝組織活檢針進(jìn)行穿刺，通過經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)獲取肝組織，組織長度1.5～2cm，10%甲醛固定，石蠟包埋，4μm 厚連續(xù)切片，常規(guī)HE、網(wǎng)狀纖維染色，由本院病理科固定醫(yī)師閱片。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。運(yùn)用頻數(shù)分布法進(jìn)行中醫(yī)癥狀、體征的分布研究;運(yùn)用聚類分析法，探討輕度CHB 的證候分布規(guī)律，構(gòu)成比。組間比較用χ2檢驗，P ＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度CHB 患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn) 對82 例輕度CHB 患者采用中心聚類法進(jìn)行樣本聚類分析，并參考中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)以及專家協(xié)同辨證，輕度CHB 患者中醫(yī)證型主要分為以下4 類:①肝氣郁結(jié)證;②肝郁脾虛證;③肝腎陰虛證;④肝膽濕熱證。以肝氣郁結(jié)證和肝郁脾虛證為主，占74.39%，見表1。

2.2 輕度CHB 患者臨床癥狀、體征統(tǒng)計分析 對輕度CHB 患者主要癥狀及體征出現(xiàn)的頻數(shù)與頻率進(jìn)行統(tǒng)計分析，可以看出脅肋隱痛、脅肋脹痛、倦怠乏力、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐、口干、口苦、太息、煩躁易怒出現(xiàn)的頻率較大，舌質(zhì)以淡紅舌或紅舌多見，舌苔以薄黃或薄白多見，脈象以弦脈為主，見表2。

表1 輕度CHB 患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

表2 輕度CHB 患者主要癥狀和體征頻數(shù)及其出現(xiàn)的頻率

2.3 輕度CHB 患者中醫(yī)證型與肝組織病理的相關(guān)性 見表3、表4。

表3 輕度CHB 患者中醫(yī)證型與肝組織炎癥活動度(G)的關(guān)系(n)

表4 輕度CHB 患者中醫(yī)證型與肝組織纖維化程度(S)的關(guān)系

82 例輕度CHB 患者各證型中，肝組織炎癥活動度均以G2 為主，占86.58% (71/82 例)，經(jīng)χ2檢驗，P ＜0.05;纖維化程度以S1 和S2 為主，占90.23 % (74/82 例)，經(jīng)χ2檢驗，P ＜0.05。各證型之間比較差異無顯著性意義(P ＞0.05)，但肝組織病理損傷較重的G3、S3 多出現(xiàn)在肝腎陰虛證。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)辨證主要靠宏觀的望、聞、問、切四診來獲得臨床資料，而對于機(jī)體內(nèi)部細(xì)微的病變往往難于覺察，運(yùn)用現(xiàn)代檢測手段觀察“證”在微觀上的變化，尋求中西醫(yī)的交融之處，一直是中醫(yī)科研的熱門課題。對輕度CHB 而言，因其病情輕，多屬于疾病的早期，中醫(yī)辨證較為困難。其中醫(yī)證型雖有全國標(biāo)準(zhǔn)，但因辨證過程中易有分歧，各證型又常相互兼夾，難于操作。因此，高月求等［4］認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)CHB中醫(yī)證型的規(guī)范化，首先應(yīng)對中醫(yī)證型的約定性進(jìn)行研究，其次是對中醫(yī)證型的真理性進(jìn)行研究。由于CHB 證候的復(fù)雜性，其中醫(yī)辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)化研究任重而道遠(yuǎn)，還有待在實(shí)踐中不斷完善。實(shí)驗室檢查及影像學(xué)、病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)了大量僅僅依靠中醫(yī)傳統(tǒng)四診無法發(fā)現(xiàn)的疾病，如部分CHB 患者臨床無明顯癥狀，生化檢驗卻見肝功能反復(fù)波動，病毒學(xué)檢查示HBV DNA 高度復(fù)制，肝活檢提示慢性肝炎甚至早期肝硬化。有關(guān)CHB 的免疫學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)、生化及影像學(xué)檢查結(jié)果均可能作為中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)。

肝活檢作為目前肝臟疾病診斷和療效評估的金標(biāo)準(zhǔn)，越來越受到重視。肝穿刺病理診斷及分級分期等診斷方法的改進(jìn)，為慢性肝炎的中醫(yī)辨證分型提供了更可靠的依據(jù)，能更直觀地反映出肝臟的病理變化、肝臟炎癥及纖維化程度、病毒復(fù)制狀態(tài)。據(jù)報道，臨床診斷的無癥狀乙肝病毒感染者只有一少部分(約1/10)肝穿病理沒有改變，而80%～90%有不同程度的病理改變［5］。對于輕度CHB 患者，進(jìn)行肝活檢不僅可以了解其病情進(jìn)展，而且有助于判斷是否需要抗病毒治療。通過肝穿刺病理分級分期診斷，可更準(zhǔn)確地反映出各型肝炎在不同時期的病損程度，使辨證分型趨于合理化，對部分早期肝纖維化、肝硬化的診斷與鑒別診斷更加敏感，避免盲目治療。

探討CHB 肝組織病理與中醫(yī)證型的關(guān)系，可為中醫(yī)辨證分型及治療提供客觀依據(jù)，具有十分重要的意義。尤其對于臨床無條件做肝組織病理檢查的患者，可通過中醫(yī)辨證分型推測肝實(shí)質(zhì)病變，以便更好地指導(dǎo)CHB 的臨床治療和判斷預(yù)后。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3 (1):69.

［2］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒型肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19 (1):58.

［3］中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］.中醫(yī)雜志，1992，5:95 -96.

［4］高月求，王靈臺.慢性乙型肝炎中醫(yī)證型研究探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2003，9 (8):40 -41.

［5］徐道振.病毒性肝炎臨床實(shí)踐［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:157.