勾春燕 錢 英 李晶瑩 靳 華 楊華升 李秀惠△

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院(北京，100069) 2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院

肝性脊髓病(HM)是由多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱性痙攣性癱瘓，常伴有肝性腦病(HE)的反復(fù)發(fā)作。HM 雖然在臨床上并不常見(jiàn)，但其損害往往是不可逆的，對(duì)患者造成的身體及心理影響較為嚴(yán)重。目前對(duì)HM 尚無(wú)特效的預(yù)防和治療方法，且預(yù)后不良［1］，因此尋求有效的療法就顯得尤為重要。近年來(lái)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)錢英教授采用地黃飲子化裁診治HM 取得較好療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 地黃飲子治療HM 的理論基礎(chǔ)

1.1 HM 中醫(yī)病名應(yīng)屬“風(fēng)痱”病范疇 HM 分為4 期①神經(jīng)癥狀前期:主要為肝病表現(xiàn)，如食欲不振，腹脹，乏力，肝脾腫大和腹水，轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等;②亞臨床期:主要有計(jì)算能力差等表現(xiàn)，生活尚能自理;③肝性腦病期:可反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性肝性腦病癥狀;④脊髓病期:緩慢出現(xiàn)進(jìn)行性加重的脊髓癥狀，以雙下肢行走困難開(kāi)始，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸發(fā)展成兩側(cè)對(duì)稱性痙攣性癱瘓［2］。中醫(yī)辨證分型中沒(méi)有“肝性脊髓病”的病名，錢老認(rèn)為根據(jù)其臨床特點(diǎn)應(yīng)屬“風(fēng)痱”病范疇?！鹅`樞·熱病》曰:“痱之為病也，身無(wú)病痛，四肢不收;智亂不甚，其言微知，可治?！薄端貑?wèn)·脈解》曰:“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！薄帮L(fēng)痱”屬中醫(yī)病名，首見(jiàn)于隋代巢元方《諸病源候論》，《諸病源候論·風(fēng)病諸候》曰:“風(fēng)痱之狀，身體無(wú)痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風(fēng)痱也。時(shí)能言者可治，不能言者不可治”。尤在涇的《金匱要略心典》釋曰:“痱者，廢也。精神不持，筋骨不用，非特邪氣之?dāng)_也，亦真氣之衰也”。指兩足廢不能用，屬腎氣內(nèi)奪。

2.2 HM 病因病機(jī) 長(zhǎng)期勞傷虛損，日久生“積”。勞傷指疫毒傷、情志傷、酒食傷、藥物傷等，“積”指肝脾腫大積痞塊。宗《內(nèi)經(jīng)》“肝藏血、主疏泄”、“腎藏精、主骨生髓、髓生肝”之論。肝腎同源，肝病日久及腎、久病多虛、久病多瘀、督脈失榮。

2.3 HM 四診特點(diǎn) 望診:面色蒼黃、腹筋起、單腹脹。此為本病之根。舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)延長(zhǎng)、分叉、增粗、紫暗或有結(jié)節(jié)，顯示瘀血阻絡(luò)。聞診:因濁毒上泛可有氨臭。問(wèn)診:①肝腎居下，腎虛極則表現(xiàn)下肢酸軟無(wú)力，甚至廢用、癱瘓;②肝主筋，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)故有下肢僵直、痙攣，走路不穩(wěn);③腦為髓海、督脈失榮故時(shí)有意識(shí)和精神障礙。切診:久病多虛，切脈多見(jiàn)沉取無(wú)力。

2.4 HM 中醫(yī)證型 以肝腎陰陽(yáng)兩虛多見(jiàn)。在此基礎(chǔ)上可兼有淤血阻絡(luò)。

2.5 治則治法與方藥 因肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)。治法當(dāng)“體用同調(diào)”，調(diào)補(bǔ)肝血，滋養(yǎng)腎陰，益肝之“體”，以期達(dá)到壯骨、生髓、榮筋、熄風(fēng)之目的;溫補(bǔ)命門、強(qiáng)督通陽(yáng)，以補(bǔ)肝之“用”以期達(dá)到明神智、助氣化、通利二便之目的，錢老認(rèn)為治療風(fēng)痱最著名的方子是地黃飲子。地黃飲子選自選金元四大家之一劉河間的《宣明論方·補(bǔ)養(yǎng)門》。據(jù)劉河間六書記載:地黃飲子用熟地、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天、附子、肉桂、五味子、茯苓、麥冬、石斛、石菖蒲、遠(yuǎn)志、生姜、大棗、薄荷等主治內(nèi)奪而厥，舌瘖不能言，兩足廢不為用，腎脈虛弱。近代名醫(yī)大家秦伯未老師于1959年-1960年在天津皮膚病研究所采用地黃飲子治療24 例梅毒性脊髓癆顯效;1961年又在北京協(xié)和醫(yī)院與西醫(yī)協(xié)作運(yùn)用地黃飲子治療不明原因的脊髓炎，也獲良效［3］。

2.6 基本方加減 體用同調(diào)擬地黃飲子化裁。錢老溫補(bǔ)命門喜用肉桂，黑附片、二仙(仙茅、仙靈脾);強(qiáng)督通陽(yáng)常用狗脊、鹿角(鎊);引藥下行常選川芎、牛膝;柔肝(以柔克剛)選白芍、木瓜;化瘀以和血選用歸尾、雞血藤;通絡(luò):潤(rùn)通用桃仁、水蛭，辛通選莪術(shù)、紅花;通腑瀉濁用川軍、元明粉。

3 驗(yàn)案舉隅

病例1、女性，55 歲，漢族，主因“肝病史6年，行走困難4 月”就診。6年前患者因“貧血”發(fā)現(xiàn)肝硬化，5年前確診自身免疫性肝炎、肝硬化，給予保肝治療。4 月前因“肝硬化、胸水、腹水腹腔感染，肝性腦病”住院治療好轉(zhuǎn)。當(dāng)時(shí)即有雙下肢無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難，此后堅(jiān)持限蛋白飲食，服用降血氨藥物至今無(wú)顯效。血氨波動(dòng)于41～207μg/L 之間，肝功能:ALT 23IU/L，AST 46 IU/L，TBil 37.6 μmol/L，Alb 33.9 g/L，Child B級(jí)。2013年6 月12 日初診:刻下癥①雙下肢無(wú)力，站立不穩(wěn);②小便急，大便多在夜間。面色黧黑，神志清楚，肝掌陽(yáng)性，雙下肢僵直，邁步困難，步態(tài)不穩(wěn)，撲擊征陰性，踝陣攣陽(yáng)性。肌力Ⅳ級(jí)，肌張力增強(qiáng)。舌質(zhì)紅，無(wú)苔，舌下靜脈增粗。脈沉細(xì)稍數(shù)，尺脈無(wú)力。

診斷:風(fēng)痱。辨證:肝腎陰陽(yáng)俱虛、督脈失榮。

病機(jī)分析:脈沉細(xì)無(wú)力為虛證;舌紅無(wú)苔、脈細(xì)稍數(shù)為陰虛;因腎司二便，陰損及陽(yáng)，腎陽(yáng)虛損，命門火衰，故而表現(xiàn)膀胱氣化不利，小便急;因督脈統(tǒng)督一身之陽(yáng)，督脈失榮則夜間大便或五更泄。

治法:益腎強(qiáng)督佐以通絡(luò)。擬地黃飲子化裁。方藥:熟地15g、山萸肉12g、肉蓯蓉9g、巴戟天9g、黑附片9g 先煎、肉桂4.5g、石菖蒲9g、茯苓15 g，遠(yuǎn)志9g、大棗15g、麥冬12g、元參10g、厚樸9g、桃仁6g、枳實(shí)8 g、元明粉10 g。二診:患者服前方加減1 個(gè)月，自覺(jué)全身體力明顯好轉(zhuǎn)。下肢肌力有好轉(zhuǎn)，但仍需家人攙扶。處方;前方加狗脊15g、鹿角鎊10g，繼服1 個(gè)月，患者能棄杖行走，不需家人扶持。

4 臨床資料總結(jié)

4.1 一般資料 HM 患者10 例，均來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院2012年6 月-2013年10 月由錢老診治病例，就診時(shí)患者意識(shí)清楚，能夠正確回答問(wèn)題，查體配合。其中男9 例，女1 例，年齡40～63 歲，平均50.6 歲，10 例患者均有肝硬化病史，病史中均有不同程度的肝性腦病。從發(fā)現(xiàn)肝性腦病發(fā)展到HIM 的時(shí)間為3～18 個(gè)月，平均9.1 個(gè)月。詳見(jiàn)表1。

表1 10 例HM 患者一般資料

4.2 臨床表現(xiàn) 就診時(shí)的臨床表現(xiàn)有頭暈(6 例)，雙上肢震顫(4 例)，下肢疼痛(2 例)，撲擊征陽(yáng)性(1 例)，踝陣攣陽(yáng)性(7 例)，肌力減退(10 例)，肌張力增強(qiáng)(10 例)，行走不利(10 例)包括扶杖行走或僅能站立，甚至癱瘓?jiān)诖?。詳?jiàn)表2。

4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 10 例患者Child B 級(jí)7 例，C 級(jí)3 例;有血氨水平長(zhǎng)期反復(fù)異常升高的病史，但是并不隨著HM 出現(xiàn)血氨更高，就診時(shí)相關(guān)化驗(yàn)詳見(jiàn)表3。

表2 10 例HM 患者臨床表現(xiàn)

表3 10 例HM 患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

4.4 治療方法 常規(guī)抗病毒、保肝、對(duì)癥、降血氨(門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、乳果糖)治療基礎(chǔ)上加用地黃飲子化裁，1 月后隨診。

4.5 療效評(píng)價(jià) 癥狀改善情況:6 例患者頭暈、4 例患者雙上肢顫抖，2 例患者下肢疼痛等不適消失;體征:撲擊征消失(1/1)，8 例患者肌力得到不同程度提高(8/10)，肌張力緩解2 例(2/10)，7 例患者行走狀態(tài)改善(7/10)。

上述資料顯示，運(yùn)用地黃飲子化裁治療HM 能夠改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，取得了一定的臨床療效。但是本組病例尚少，治療觀察時(shí)間短暫，有待更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

［1］Plessier A，Rautou PE.Valla DC.Management of hepaticvascular diseases ［J］.J Hepatol，2012，56 (Suppl):S25 -38.

［2］陳賢，王嬡嬡.肝性脊髓病診斷與治療研究進(jìn)展［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2012，15 (8):366 -367.

［3］秦伯未，印會(huì)河，趙紹琴，等.中西醫(yī)合作治療晚期神經(jīng)梅毒脊髓癆體會(huì)［J］.中醫(yī)雜志，1960，10 (5):6 -11.