胡玲美 張少鋒 關(guān)景霞 盧祖能

顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞可引起腦組織缺血壞死，從而導(dǎo)致人體各部位功能損害。除此之外，還可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害［1］。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成，包括定向力、注意、記憶、計(jì)算、分析、綜合、理解、判斷、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力等等，如果其中某一個(gè)認(rèn)知域發(fā)生障礙，就稱為該認(rèn)知域的障礙［2～4］。有關(guān)參與腦血管疾病的危險(xiǎn)因素的治療對于認(rèn)知功能障礙或癡呆的一級和二級預(yù)防具有至關(guān)重要的作用［5，6］。

本研究主要探討顱內(nèi)外血管狹窄與認(rèn)知功能損害之間的關(guān)系。顱內(nèi)外大血管的重度狹窄或閉塞所導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害可能與以下因素有關(guān):腦血流量降低導(dǎo)致大腦皮質(zhì)血流低灌注［7］、慢性腦組織缺血可導(dǎo)致白質(zhì)病變、腦白質(zhì)缺血破壞了認(rèn)知和記憶功能區(qū)［8，9］。動(dòng)物模型證實(shí)了慢性腦缺血可引起大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細(xì)胞增生等組織病理學(xué)改變［10，11］。有研究認(rèn)為，血管危險(xiǎn)因素可加重腦白質(zhì)損害，而腦白質(zhì)損害與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)［12，13］。

本研究通過對顱內(nèi)外大血管狹窄的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定，從而判斷其是否存在認(rèn)知功能損害，并且對不同狹窄程度的患者進(jìn)行對比，以探討在不同狹窄組中認(rèn)知功能損害是否有差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 血管狹窄組(病例組)84例 選擇2012年9月～2014年1月本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院治療患者，行TCD、頸部血管超聲、CTA或DSA檢查提示頭頸部血管有狹窄，有或無頭暈、頭痛、偏側(cè)肢體麻木、偏側(cè)肢體無力、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等癥狀，并且頭部MRI檢查排除顱內(nèi)梗死病灶。根據(jù)血管狹窄程度分為輕度狹窄組(＜50%)、中度狹窄組(50%～69%)、重度狹窄或閉塞組(70%～100%)

1.1.2 非狹窄組(對照組)93例 同期在本院體檢中心進(jìn)行體格檢查以及志愿者，無腦血管病相關(guān)主訴及臨床癥狀者，行TCD、頸部血管彩超檢查未見血管狹窄，且頭部MRI檢查未見顱內(nèi)梗死病灶。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除了頭頸部血管狹窄以外，具有其他影響認(rèn)知功能的疾病;不能配合MMSE及Mo-CA評分檢查者;合并其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的采集 性別、年齡、受教育時(shí)間、高血壓病、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒史等;生化指標(biāo):入組時(shí)的血壓、血脂、血糖、血HCY水平等。

1.2.2 病例組均進(jìn)行頭部MRI檢查，有顱內(nèi)出血、梗死、占位等病變者排除;MRI:采用美國GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(型號SignaHDXT3T)或GE1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(型號Signainfini)進(jìn)行常規(guī)掃描，獲取T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)及T2壓水序列(T2FLAIR)等影像學(xué)圖像。

1.2.3 采用漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表進(jìn)行評定，排除抑郁、焦慮患者。

1.2.4 病例組患者均進(jìn)行TCD、頸部血管彩超檢查，有頭頸部血管狹窄的患者進(jìn)一步行頭頸部CTA或DSA檢查;根據(jù)狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄或閉塞組;TCD:采用美國VIASYS公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(型號SONARA)檢測顱內(nèi)血管(雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段)、頸部血管(雙側(cè)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)等。頸部血管彩超檢查:采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(型號IE33)或美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(型號LOGIQ9)進(jìn)行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的探查。CTA:采用美國GE公司生產(chǎn)的CT機(jī)(型號LightspeedVCT)進(jìn)行頭部普通平掃，注射造影劑后進(jìn)行顱內(nèi)及頸部血管顯影。DSA:采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)(型號Digitaldiag)進(jìn)行腦血管造影，探測血管包括主動(dòng)脈弓及以上頸部和顱內(nèi)的血管。血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)分級標(biāo)準(zhǔn):輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)及閉塞(100%)。

1.2.5 采用MMSE及MoCA量表對2組患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢測。MMSE量表測定內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、記憶力、計(jì)算力、復(fù)述、聽理解、命名、臨摹內(nèi)容等共30項(xiàng)，一項(xiàng)1分，總評分為30分。MoCA量表測定內(nèi)容包括交替連線測驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、橘子復(fù)述詞語流暢性、抽象、延遲回憶和定向等，總分30分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類或計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。2組以上各組數(shù)據(jù)的比較用單因素方差分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料與病史比較

血管狹窄組與非狹窄組在年齡、性別、受教育程度等一般人口學(xué)特征以及既往與腦血管病相關(guān)的病史(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒史)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 2組受試者一般情況的比較

2.2 不同組認(rèn)知功能量表評分的比較

血管狹窄組與非狹窄組神經(jīng)心理學(xué)測試比較存在顯著差異，血管狹窄組在MMSE得分及MoCA得分上明顯低于對照組(P＜0.05)(表2)。

表2 血管狹窄組與非狹窄組神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

不同程度狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較，輕度狹窄組與中度狹窄組認(rèn)知功能損害較重度狹窄或閉塞組輕(P＜0.05);輕度狹窄組與中度狹窄組之間無明顯差異(P＞0.05)(表3及圖1、2)。

表3 不同程度狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

重度狹窄/閉塞組分為顱內(nèi)血管狹窄組與頸動(dòng)脈狹窄組，兩者之間比較，MMSE得分與MoCA得分有顯著差異，即頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者M(jìn)MSE與MoCA得分明顯低于顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞組(表4)。

圖1 三種不同程度狹窄組在MMSE得分上的差異

圖2 三種不同程度狹窄組在MoCA得分上的差異

表4 顱內(nèi)血管狹窄組與頸動(dòng)脈狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

3 討論

認(rèn)知功能損害是腦血管疾病所導(dǎo)致的非軀體功能損害之一，也是最為常見的。既往研究認(rèn)為認(rèn)知功能損害與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，其中血管病變是認(rèn)知功能降低的重要原因之一［14］。包括大小血管的狹窄或閉塞及低灌注等造成的皮質(zhì)梗死、腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)缺血性改變等［15］。MMSE(簡易智能精神狀態(tài)檢查量表)是認(rèn)知功能障礙篩查的首選量表;而MoCA(蒙特利爾認(rèn)知評估量表)是一種測評全面認(rèn)知功能的量表，對缺血性腦血管病引起的認(rèn)知功能降低更加敏感。故本研究選用這兩種量表來對入選患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。

有研究者認(rèn)為大腦中動(dòng)脈狹窄的患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷，這可能是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)下神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路受損，影響了與認(rèn)知相關(guān)的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)。顳葉與海馬、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞有著廣泛的聯(lián)絡(luò)，而記憶的形成需要多方面因素共同參與，單個(gè)因素受損即可出現(xiàn)記憶力受損［16，17］。我們在病例組與對照組之間進(jìn)行對比之后，結(jié)果顯示，腦血管狹窄的患者存在認(rèn)知功能損害，不僅僅限于大腦中動(dòng)脈，但大腦中動(dòng)脈狹窄的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的概率更高。既往有研究顯示，腦血管狹窄所導(dǎo)致的認(rèn)知功能缺損主要表現(xiàn)在記憶力(包括視覺記憶及聽覺記憶)、執(zhí)行功能(包括控制能力、思維靈活性、概念的形成和轉(zhuǎn)換能力及抽象推理能力)、信息處理速度、視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力等方面［18，19］。不同狹窄程度的患者認(rèn)知功能缺損是否存在差異，既往研究并無這方面的結(jié)論。本研究對不同狹窄程度的患者進(jìn)行了分組，在組間進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)重度狹窄或閉塞的患者，其認(rèn)知功能損害更為明顯。這一結(jié)果提示了腦血管狹窄或閉塞所導(dǎo)致的腦血流低灌注和認(rèn)知功能損害存在直接聯(lián)系。這與既往研究結(jié)果是一致的［18］。輕中度狹窄患者腦血流量基本不受影響，不存在腦組織低灌注的現(xiàn)象，故其認(rèn)知功能下降并不明顯。并且顱內(nèi)外可以有多種代償途徑，對狹窄的血管所供血區(qū)域進(jìn)行代償，因此認(rèn)知功能可沒有明顯改變。當(dāng)腦血管達(dá)到重度狹窄時(shí)，腦組織出現(xiàn)低灌注，腦組織因缺血發(fā)生損傷，一旦累及負(fù)責(zé)認(rèn)知功能的區(qū)域時(shí)即可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害［20，21］。

頸動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)血管狹窄對認(rèn)知功能的損害存在差異，頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞組較顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞組重。這可能與頸動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)血流面積較廣，一旦受累，大面積腦組織都將出現(xiàn)低灌注［22］。TCD(經(jīng)顱多普勒超聲)可以較為直觀的反映顱內(nèi)血流的情況，對于側(cè)枝循環(huán)的建立情況有一定的提示作用，在這方面是優(yōu)于CTA檢查的。

我們參考了相關(guān)的參考文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，將顱內(nèi)段及顱外段大血管狹窄后可能出現(xiàn)的代償途徑總結(jié)如下:(1)當(dāng)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，對側(cè)大腦中動(dòng)脈、同側(cè)大腦前動(dòng)脈、同側(cè)大腦后動(dòng)脈可通過軟腦膜動(dòng)脈進(jìn)行代償;(2)當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段重度狹窄或閉塞時(shí)，前交通動(dòng)脈開放，對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流可通過對側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段流經(jīng)前交通動(dòng)脈到達(dá)閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等，進(jìn)行代償供血;同時(shí)大腦后動(dòng)脈可通過后交通動(dòng)脈代償供血;對側(cè)大腦中動(dòng)脈可通過軟腦膜動(dòng)脈進(jìn)行代償供血;(3)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞時(shí)，前交通動(dòng)脈開放，對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流可通過對側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段流經(jīng)前交通動(dòng)脈到達(dá)閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等，進(jìn)行代償供血;同時(shí)后交通動(dòng)脈開放，大腦后動(dòng)脈可通過后交通動(dòng)脈到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行代償供血;而頸外動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈交通枝開放，頸外動(dòng)脈的血流可通過該交通枝到達(dá)滑車上動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段進(jìn)行代償供血;對側(cè)大腦中動(dòng)脈可通過軟腦膜枝進(jìn)行代償供血;(4)當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)中重度狹窄或閉塞時(shí)，椎動(dòng)脈可出現(xiàn)血流方向反向，此時(shí)對側(cè)椎動(dòng)脈可進(jìn)行代償，當(dāng)對側(cè)椎動(dòng)脈代償不夠時(shí)，基底動(dòng)脈或枕動(dòng)脈也可參與代償。由此可見，顱內(nèi)外血管之間的交通枝是極其豐富的［23，24］。

經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈彩超可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及頸部血管的狹窄，并初步判斷狹窄程度;同時(shí)多普勒超聲可判斷血管重度狹窄或閉塞后側(cè)枝開放的情況。進(jìn)一步結(jié)合頭部MRI灌注成像檢查即可明確腦組織是否存在低灌注。多支血管狹窄者認(rèn)知障礙比單支血管狹窄者更為嚴(yán)重。這與多支血管狹窄后累及認(rèn)知區(qū)域的可能性更大、范圍更廣有關(guān);同時(shí)多支血管狹窄時(shí)，其側(cè)枝代償也會(huì)更差，從而影響了腦血流灌注［25，26］。研究認(rèn)為對于大血管狹窄的患者，尤其是頸部血管狹窄，進(jìn)行支架植入術(shù)或者內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，改善了顱內(nèi)的供血，解除了低灌注，患者的認(rèn)知功能可出現(xiàn)一定的改善。這也進(jìn)一步說明了低灌注與認(rèn)知功能減退之間存在密切聯(lián)系［27，28］。

本研究的局限性:首先本研究樣本量較小，我們在未來將會(huì)繼續(xù)進(jìn)行該課題的研究，擴(kuò)大樣本量，從而得出更加科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)。另外，不同部位的血管狹窄后所累及的認(rèn)知域可不同，我們在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)之上，需要進(jìn)一步對各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行分組分析，進(jìn)行更細(xì)致更深入的研究。

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