高 飛 張 茹 張桂蓮 展淑琴 孫 宏 王虎清 吳海琴

急性腦栓塞患者常遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。及時開通閉塞血管是當(dāng)前治療急性腦栓塞最有效方法之一，但藥物溶栓治療腦栓塞，由于栓子成分復(fù)雜，血管再通率較低，且溶栓后容易引起出血等并發(fā)癥，臨床療效常不理想。尋找新的有效治療方法來改善急性腦栓塞患者的預(yù)后是當(dāng)前亟需解決的醫(yī)學(xué)難題之一。近來，本研究采用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療急性腦栓塞，取得良好療效，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年1月～2014年1月期間西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的應(yīng)用rt-PA動脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療的10例急性腦栓塞病例，其中男7例，女3例，年齡38～78歲，其中合并心房纖顫6例，合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎2例，不明原因2例。腦血管造影證實(shí)8例為大腦中動脈閉塞，2例為基底動脈閉塞。術(shù)后造影示閉塞段血管均無狹窄，排除動脈粥樣硬化所致的腦血栓形成。1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＜80歲;(2)DSA證實(shí)有與神經(jīng)功能障礙對應(yīng)的責(zé)任血管閉塞;(3)急診頭顱CT檢查無顱內(nèi)明顯責(zé)任梗死灶，排除腦出血或其他顱內(nèi)疾病;(4)發(fā)病在4.5h之內(nèi)，基底動脈閉塞發(fā)病在12h之內(nèi);(5)患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)NIHSS評分≥22分;(2)有出血傾向;(3)2個月內(nèi)有大手術(shù)或外傷史;(4)有重要臟器功能障礙或衰竭;(5)治療前收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110mmHg。

1.4 治療 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查判斷導(dǎo)致腦栓塞的責(zé)任血管，先行責(zé)任血管造影。右側(cè)腹股溝區(qū)局部浸潤麻醉，常規(guī)腦血管造影，發(fā)現(xiàn)閉塞責(zé)任血管后將微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管在導(dǎo)引導(dǎo)管輔助下置于閉塞血管近心端，經(jīng)微導(dǎo)管注射rt-PA10～30mg，10min后造影觀察血管再通情況，若無再通，則微導(dǎo)絲緩慢推進(jìn)通過閉塞血管，微導(dǎo)管跟進(jìn)，造影觀察閉塞血管遠(yuǎn)端血管情況，若遠(yuǎn)端血管通暢，選用支架(Solitaire-AB;ev3公司，美國)釋放于閉塞血管處，回撤支架于導(dǎo)引導(dǎo)管，同時負(fù)壓吸引導(dǎo)引導(dǎo)管，避免可能的血栓向血管遠(yuǎn)端移動。

1.5 術(shù)后管理 術(shù)后監(jiān)測生命體征，復(fù)查頭顱CT了解有無腦出血等并發(fā)癥。依據(jù)病情口服抗血小板聚集藥物(阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d，3個月后停用氯吡格雷，繼服阿司匹林100～300mg/d)或華法林抗凝治療以及降脂、腦保護(hù)及中藥活血化瘀等治療。

1.6 療效評估 采用NIHSS評分評估術(shù)前及術(shù)后24h神經(jīng)功能障礙恢復(fù)狀況，3月后采用改良Rankin量表門診或電話評估患者預(yù)后。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者中超選擇性rt-PA動脈溶栓完全再通2例，余8例經(jīng)Solitaire-AB支架取栓后閉塞血管均再通。術(shù)后合并無癥狀性腦出血2例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，無1例死亡。術(shù)后24hNIHSS評分顯著低于術(shù)前(術(shù)前16.5±3.9vs術(shù)后7.7±2.1，P＜0.01，表1)，其中1例術(shù)后24hNIHSS評分0分。3月后mRankin量表0～2分為9例

(90%)。

表1 治療前后NIHSS評分

3 討論

圖1 典型病例:亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，術(shù)前心臟彩超提示有主動脈瓣贅生物形成 A為術(shù)前腦血管造影，箭頭指示血管閉塞處;B為術(shù)后腦血管造影，箭頭指示血管再通處;C為取出的栓子

急性缺血性腦卒中具有較高發(fā)病率、致殘率及病死率的流行病學(xué)特征，是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)亟需有效治療的重要疾患之一。在有效時間窗內(nèi)及時進(jìn)行溶栓治療、再通閉塞血管、挽救腦梗死壞死區(qū)周邊缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞是急性期治療的最有效辦法。目前公認(rèn)的方法是在發(fā)病3h內(nèi)通過靜脈途徑注入重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。然而，急性腦栓塞由于堵塞血管的栓子有可能是動脈壁脫落的粥樣硬化斑塊或心臟附壁血栓及瓣膜贅生物，其成分復(fù)雜，不為單一的急性血栓，因此靜脈溶栓再通率低［1］。采用超選擇性動脈溶栓，將rt-PA直接注入閉塞動脈處可以提高再通率［2］。國外一項Mata分析顯示靜脈聯(lián)合動脈溶栓再通率為67.5%［3］。石明超等人采用尿激酶或rt-PA動脈溶栓治療腦栓塞21例，血管再通率為61.9%，未再通病例的原因可能為栓子成分是動脈粥樣硬化斑塊或心房粘液瘤［4］。本組資料中10例患者中僅2例采用動脈溶栓后血管再通，動脈溶栓再通率僅20%，考慮與樣本量少以及栓子成分復(fù)雜有關(guān)。另外，急性動脈閉塞在超早期側(cè)支循環(huán)的代償往往較差，溶栓后出血發(fā)生率較高，國內(nèi)報道達(dá)20%～30%［4，5］。

由于動脈和靜脈溶栓有著嚴(yán)格的時間窗限制，近年來采用血管內(nèi)機(jī)械取栓成為開通閉塞血管的一種可以選擇的方法。目前被FDA批準(zhǔn)使用的血管再通裝置有Merci與Penumbra，采用上述機(jī)械取栓裝置結(jié)合rt-PA靜脈溶栓再通率可達(dá)67%［6］。SolitaireAB血管重建裝置是一種自膨式、可完全回收的閉環(huán)支架系統(tǒng)，近年來用于急性腦梗死機(jī)械取栓的裝置。有研究表明采用SolitaireAB支架取栓治療急性腦梗死總的再通率達(dá)90.4%，癥狀性腦出血為14.2%［7］。SolitaireAB支架取栓聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓血管再通率為94%，癥狀性腦出血為6%［8］，似乎聯(lián)合治療能降低癥狀性腦出血發(fā)生率，提高血管再通率。國內(nèi)鄒文衛(wèi)等應(yīng)用尿激酶動脈溶栓聯(lián)合SolitaireAB型支架取栓治療急性缺血性腦卒中8例，其中成功再通閉塞血管6例［9］。本研究觀察了10例急性腦栓塞病例均獲血管再通，無1例出現(xiàn)癥狀性腦出血，考慮與嚴(yán)格把握時間窗有關(guān)，本研究中有8例大腦中動脈閉塞均于發(fā)病4.5h內(nèi)開通血管，2例基底動脈閉塞開通血管也未超過12h。有研究表明基底動脈閉塞溶栓時間可適當(dāng)放寬至24h，甚至更長［10］，但隨著血管閉塞時間的延長，缺血區(qū)半暗帶面積減小甚至消失，開通閉塞血管會帶來再灌注損傷，并增加腦出血的風(fēng)險，因此盡量縮短開通閉塞血管的時間是治療急性腦栓塞的關(guān)鍵。

理論上分析閉塞血管再通后缺血腦組織血供恢復(fù)，神經(jīng)功能障礙會明顯改善。然而，臨床觀察患者預(yù)后并不理想。這與患者最初的NIHSS評分、發(fā)病到血管再通的時間、側(cè)支循環(huán)代償情況、術(shù)后有無顱內(nèi)出血、患者有無其他合并癥等多種因素有關(guān)。

盡管rt-PA動脈溶栓聯(lián)合SolitaireAB支架機(jī)械取栓治療此項技術(shù)價格昂貴，在實(shí)踐中對術(shù)者操作技術(shù)要求高，需在有熟練開展腦血管介入手術(shù)的機(jī)構(gòu)開展等因素限制了其廣泛應(yīng)用。但在相對有效的時間窗內(nèi)治療對于栓子成分復(fù)雜的急性腦栓塞，血管再通率高、安全性好，是一種有效改善急性腦栓塞患者預(yù)后的治療方法。但本組資料樣本量小，有待大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步證實(shí)。

1 BHATIA R，HILL MD，SHOBHA N，et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke，2010，41(10):2254-2258.

2 ARNOLD M，SCHROTH G，NEDELTCHEV K，et al. Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion. Stroke，2002，33(7):1828-1833.

3 RHA JH，SAVER JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome:a meta-analysis. Stroke，2007，38(3):967-973.

4 石明超，房紹寬，李 東，等.急性腦栓塞的選擇性動脈溶栓治療.介入放射學(xué)雜志，2008，17(12):874-876.

5 王 瑤，鐘建國，肖佩榮，等.超早期尿激酶靜脈溶栓治療急性腦栓塞的療效觀察.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23(3):230-231.

6 KIDWELL CS，JAHAN R，GORNBEIN J，et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med，2013，368(10):914-923.

7 CASTRO-AFONSO LH，ABUD TG，PONTES-NETO OM，et al. Mechanical thrombectomy with solitaire stent retrieval for acute ischemic stroke in a Brazilian population. Clinics (Sao Paulo)，2012，67(12):1379-1386.

8 SANAK D，KOCHER M，VEVERKA T，et al. Acute combined revascularization in acute ischemic stroke with intracranial arterial occlusion: self-expanding solitaire stent during intravenous thrombolysis. J Vasc Interv Radiol，2013，24(9):1273-1279.

9 鄒文衛(wèi)，趙連東，楊 光，等.動脈溶栓聯(lián)合Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的臨床療效觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(10):1703-1704.

10 OSTREM JL，SAVER JL，ALGER JR，et al. Acute basilar artery occlusion: diffusion-perfusion MRI characterization of tissue salvage in patients receiving intra-arterial stroke therapies. Stroke，2004，35(2): e30-e34.