徐 寧 張 千 李先鋒

Moyamoya血管網(wǎng)為腦底出現(xiàn)異常毛細(xì)血管網(wǎng)及側(cè)支循環(huán)，是moyamoya病和moyamoya綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)。Moyamoya綜合征與moyamoya病不同，moyamoya綜合征的造影表現(xiàn)與moyamoya病相似，但前者有明確的病因，如繼發(fā)于某些系統(tǒng)疾病(如動(dòng)脈粥樣硬化或感染性疾病)［1］，而moyamoya病病因不明。目前認(rèn)為moyamoya病可能與血流動(dòng)力學(xué)損傷及異常血管網(wǎng)側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)。相比之下，moyamoya綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不夠明確［1］。本研究試圖通過(guò)觀察動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈狹窄后繼發(fā)建立的顱底異常血管網(wǎng)來(lái)探討moyamoya綜合征的可能發(fā)病機(jī)制及側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入本院2010年8月～2013年12月收治的31例一側(cè)MCA近端慢性狹窄且經(jīng)DSA證實(shí)的病例。排除原因不明(n=4)或血管炎性(n=1)的狹窄病例，剩下的26例患者均為動(dòng)脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征，其中男15例，女11例，年齡38～74歲。所有患者未行搭橋手術(shù)。患者頸內(nèi)動(dòng)脈末端均無(wú)狹窄。依據(jù)患者其余部位動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)及至少一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，可將26例均視為動(dòng)脈粥樣硬化所致的MCA，其中有癥狀者20例，無(wú)癥狀者6例。有癥狀患者中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作史9例，腔隙性腦梗死11例。26例MRI檢查均未提示有大范圍的梗死(直徑＞30mm)。慢性閉塞定義為無(wú)癥狀患者中檢查發(fā)現(xiàn)血管閉塞，或有癥狀患者出現(xiàn)癥狀1月后發(fā)現(xiàn)閉塞。

1.2 DSA評(píng)估

26例均行DSA檢查(SiemensAtirsZeero)。檢查結(jié)果由兩位神經(jīng)介入醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，探討后達(dá)成最后結(jié)果，且不告知其患者信息。對(duì)下列信息進(jìn)行評(píng)估:(1)MCA梗死側(cè)及部位;(2)在MCA梗死側(cè)是否出現(xiàn)moyamoya狀血管網(wǎng);(3)大腦前動(dòng)脈(ACA)或大腦后動(dòng)脈(PCA)是否狹窄或閉塞;(4)前交通動(dòng)脈是否開(kāi)放;(5)ACA與閉塞側(cè)MCA之間吻合處所在節(jié)段。充分代償?shù)拿}絡(luò)膜前動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)定義為連通至M1或M2段;代償不足定義為僅到達(dá)M3段或無(wú)側(cè)支循環(huán)。將Willis環(huán)狹窄或閉塞處視為動(dòng)脈粥樣硬化灶;將管徑統(tǒng)一的小血管(發(fā)育 不全)或近端ACA及后交通動(dòng)脈未顯影視為正常變量。將近端ACA分為正常、消失、變小。在動(dòng)脈粥樣硬化處狹窄程度百分比定義為最狹窄處腔徑與正常遠(yuǎn)端腔徑比值;狹窄＞50%視為顯著性。

1.3 動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

收集患者行DSA住院期間的臨床資料及危險(xiǎn)因素(表1)。高血壓病定義為≥140/90mmHg，或使用降壓藥。糖尿病定義為空腹血糖水平≥126 mg/dL，或使用胰島素，或使用降糖藥。血脂異常定義為低密度脂蛋白水平＞140mg/dL，高密度脂蛋白水平＜40mg/dL，或甘油三酯≥150mg/mL，或使用降脂藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。以有無(wú)moyamoya血管網(wǎng)將患者分為moyamoya綜合征組及非moyamoya綜合征組，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入病例的臨床資料(n=26)

2 結(jié)果

26例患者中moyamoya綜合征組17例，非moyamoya綜合征組9例。在20例出現(xiàn)癥狀的患者中2組間從癥狀出現(xiàn)至行DSA時(shí)間無(wú)顯著差異(moyamoya綜合征組5月，非moyamoya綜合征組4月;p=0.79)。moyamoya綜合征組較多見(jiàn)于女性(P=0.003)、高血壓病(P=0.03)者、不吸煙者(P=0.03)(表2)。

表2 moyamoya綜合征組與非moyamoya綜合征組動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素

由表3可見(jiàn)，moyamoya綜合征組4例患者在MCA閉塞側(cè)A1段表現(xiàn)為細(xì)小或缺如，而非moyamoya綜合征組9例A1段表現(xiàn)正常。moyamoya綜合征組11例在MCA一側(cè)或?qū)?cè)的ACA上發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞病變，而非moyamoya綜合征組未發(fā)現(xiàn)上述病變(P=0.004)。非moyamoya綜合征組所有患者均顯示自ACA到達(dá)M1或M2節(jié)段足夠的軟腦膜側(cè)支循環(huán)，而moyamoya綜合征組僅有8例(P=0.012，圖1)。moyamoya綜合征組11例中有7例側(cè)支循環(huán)僅到達(dá)M3段，4例無(wú)側(cè)支循環(huán)。2組間自PCA發(fā)出的軟腦膜側(cè)支循環(huán)無(wú)顯著差異。

表3 moyamoya組和非moyamoya組造影結(jié)果

圖1、2為病例14的頸動(dòng)脈造影前后位片 箭頭處提示左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段閉塞;左側(cè)MCA遠(yuǎn)端閉塞側(cè)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)重建 圖3、4為病例13的遠(yuǎn)端MCA通過(guò)moyamoya血管網(wǎng)增強(qiáng)顯影 圖3箭頭所示為右側(cè)A1、A2段狹窄;圖4箭頭處提示moyamoya血管網(wǎng)對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段狹窄

3 討論

本研究結(jié)果顯示，(1)moyamoya血管網(wǎng)與多種顱內(nèi)狹窄閉塞病灶表現(xiàn)有關(guān);(2)慢性MCA閉塞患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償欠佳。先前的PET研究顯示moyamoya綜合征和moyamoya病可能與嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)損傷有關(guān)［2］。該研究結(jié)果還顯示，moyamoya血管網(wǎng)與梗死側(cè)MCA皮層區(qū)氧攝取分?jǐn)?shù)升高有關(guān)［2］。moyamoya綜合征患者除了ACA近端發(fā)育不全外，還合并有ACA動(dòng)脈粥樣硬化性的病灶。此前的另一項(xiàng)PET研究顯示，慢性MCA閉塞及閉塞的MCA區(qū)域出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變后，更可能繼發(fā)其他部位顱內(nèi)血管病變，尤其是與側(cè)支循環(huán)相關(guān)的路徑［3］。在MCA閉塞的情況下如ACA逆行至軟腦膜動(dòng)脈的交通存在，軟腦膜血管吻合將發(fā)展為主要的側(cè)支循環(huán)。ACA狹窄或閉塞病灶進(jìn)而引起軟腦膜動(dòng)脈壓減少，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。此時(shí)，moyamoya血管網(wǎng)建立作為側(cè)支循環(huán)進(jìn)行代償。煙霧病患者在頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄進(jìn)展過(guò)程中形成煙霧血管，而繼發(fā)于動(dòng)脈硬化的煙霧綜合征患者則隨著狹窄進(jìn)展在顱內(nèi)多個(gè)分支血管形成煙霧血管。Moyamoya血管網(wǎng)是診斷moyamoya病和moyamoya綜合征的必要條件，但亦有說(shuō)法認(rèn)為僅僅是在前循環(huán)供血不足時(shí)出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)過(guò)度代償現(xiàn)象［4］。

值得注意的是，本研究部分病例ACA病灶不通過(guò)逆流的側(cè)支循環(huán)連通MCA病灶側(cè)區(qū)域。在前交通動(dòng)脈缺如的情況下病變ACA對(duì)側(cè)的血管不直接影響閉塞MCA區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)moyamoya綜合征組有6例患者ACA及PCA顯影正常。目前尚未清楚這部分患者moyamoya血管網(wǎng)形成的確切機(jī)制。一個(gè)可能的原因是本研究的moyamoya綜合征組合并高血壓病的病例較多。Ovbiagele等的研究顯示，高血壓病史及收縮壓升高是急性腦部大動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)成功建立的危險(xiǎn)因素［5］。因此，本研究中合并高血壓病的病例更有可能出現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立欠佳的情況，進(jìn)而引起moyamoya血管網(wǎng)的代償性生成。

本研究moyamoya綜合征組女性病例多于男性，且該組中不吸煙者亦為女性為主。目前已知moyamoya病女性多發(fā)，但國(guó)內(nèi)最近研究顯示男女間無(wú)明顯差異，moyamoya綜合征是否如此尚未清楚［6］。研究顯示，女性高發(fā)可能主要由于MCA閉塞后出現(xiàn)病變ACA在女性更常見(jiàn)有關(guān)。此外，moyamoya綜合征女性高發(fā)，可能還與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化在女性更常見(jiàn)有關(guān)。然而本研究受單中心研究的局限，尚有待多中心更大樣本的病例證實(shí)。

目前動(dòng)脈粥樣硬化所致moyamoya綜合征的治療尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。外科搭橋血管重建有可能改善顱內(nèi)腦血管血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而減少moyamoya發(fā)展為缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［7］。與moyamoya病相比，動(dòng)脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征年齡更大，且常合并全身器官損傷。是否行外科治療需在考慮個(gè)體危險(xiǎn)因素及血流動(dòng)力學(xué)損傷程度的基礎(chǔ)上綜合權(quán)衡。但本院尚未開(kāi)展外科血管搭橋術(shù)，所有的moyamoya綜合征目前主要進(jìn)行抗血小板聚集等治療。將來(lái)需前瞻性研究進(jìn)一步明確該綜合征的最優(yōu)化處理。

綜上所述，單側(cè)MCA閉塞的病例出現(xiàn)moyamoya血管網(wǎng)較少見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化所致的moyamoya綜合征與兩側(cè)ACA和MCA閉塞有關(guān)，且往往軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立不佳。動(dòng)脈粥樣硬化所致的moyamoya血管網(wǎng)重建可能與軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立不佳有關(guān)。部分臨床變量可能影響moyamoya血管網(wǎng)的建立。

本研究尚存部分缺陷:(1)因病例數(shù)有限，無(wú)法建立多因素分析模型;(2)本研究為橫斷面研究，因此從出現(xiàn)癥狀至行DSA的病程中可能出現(xiàn)的病情發(fā)展未能評(píng)估。但有研究顯示moyamoya血管網(wǎng)可能出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)月至數(shù)年。

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