王冬梅 張立杰 李濤 姜世聞 劉小秋 李峻 王嘉 王黎霞 張慧

我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，占全球總負(fù)擔(dān)的15%[1]。2002年，在聯(lián)合國的倡導(dǎo)下，全球抗獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核病和瘧疾基金(簡稱“全球基金”)組建成立，旨在為抗擊世界上最具災(zāi)難性的三大疾病籌集資金[2]。全球基金的建立，為中國在內(nèi)的50多個國家開辟了新的融資渠道。自2003年開始至今，在前衛(wèi)生部的組織下，以中國CDC為中央級項目執(zhí)行單位(principal recipient，PR)，先后成功申請和實施了第一、四、五、七、八等多輪和整合全球基金結(jié)核病項目。很大程度上彌補(bǔ)了我國結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)經(jīng)費(fèi)的不足，大大促進(jìn)了我國結(jié)防規(guī)劃目標(biāo)的如期實現(xiàn)[3]。

除全球基金外，我國還相繼成功申請實施了世界銀行貸款-英國贈款、日本援助項目、比利時達(dá)米恩基金、蓋茨基金等國際結(jié)核病控制項目。2001—2010年全國各類項目總投入24.0億元，而2003—2010年間已經(jīng)按計劃到位的全球基金經(jīng)費(fèi)14.1億元人民幣，占所有國際合作項目總投入的58.8%，占全國結(jié)防經(jīng)費(fèi)總投入的16.9%。全球基金是迄今為止中國結(jié)防領(lǐng)域引入資金最多、實施時間最長和規(guī)模最大的國際合作項目，是國家結(jié)防規(guī)劃的有力補(bǔ)充。盡管中央和地方政府、國際合作項目等用于結(jié)防投入的經(jīng)費(fèi)從2001年的1.3億元，增加到2010年13.4億元[4]，但中國作為全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，資源配置仍至關(guān)重要。本研究通過對中國結(jié)防領(lǐng)域全球基金項目資金投入狀況進(jìn)行分析，了解其分配原則、重點支持領(lǐng)域、有關(guān)影響因素，為未來全球基金項目撤出中國后以國家防治經(jīng)費(fèi)支持為主的資源分配決策提供依據(jù)。同時采用Z評分的多因素相關(guān)性分析方法來綜合評價全球基金項目中結(jié)防資源在獲得數(shù)量上的公平性，為未來國際合作項目的預(yù)算制定、中央轉(zhuǎn)移地方支付資金的預(yù)算制定，乃至局部地區(qū)的經(jīng)費(fèi)投入、資源配置進(jìn)行公平性檢驗摸索新方法，提供新思路。

資料和方法

1.數(shù)據(jù)來源：通過文獻(xiàn)查閱[以結(jié)核病、全球基金、資源配置為關(guān)鍵詞，檢索中國醫(yī)院知識總庫(CHKD)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)]、全球基金網(wǎng)站、中國全球基金結(jié)核病項目季度報表和中國CDC項目財務(wù)管理系統(tǒng)、資料查詢[對項目辦留存的、既往上報給全球基金總部、中國全球基金國家協(xié)調(diào)委員會(CCM)的半年報告和年度報告相關(guān)信息進(jìn)行查詢和確認(rèn))等方式收集了2003—2013年中國全球基金結(jié)核病項目資源與分配的相關(guān)數(shù)據(jù)，以及2012年和2013年中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)的投入類別，進(jìn)行定量分析。疫情數(shù)據(jù)包括2012年全國結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的結(jié)核病患者情況，來自于中國CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心中國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)(簡稱“專報系統(tǒng)”)中2012年年報信息，以及2012年中國結(jié)核病監(jiān)測報告[5]；國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)和人口信息等數(shù)據(jù)來自于2012年統(tǒng)計年鑒[6]。

2003年4月中國全球基金項目開始實施，到2012年，中國全球基金結(jié)核病項目覆蓋了除我國香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的337個地(市)(含次級項目執(zhí)行機(jī)構(gòu))的2894個縣(區(qū))。

2.分析方法：根據(jù)各省(自治區(qū)、直轄市)人均GDP、2012年各省(自治區(qū)、直轄市)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及登記數(shù)、登記率作為影響全球基金項目投入的因素，對它們與全球基金項目的相關(guān)性進(jìn)行分析。同時，將2012和2013年度中央轉(zhuǎn)移支付項目資金和全球基金項目的投入領(lǐng)域進(jìn)行一致性比較。此外，對2010—2013年間中國全球基金結(jié)核病項目對國家總體結(jié)核病防治資源需求的實際經(jīng)費(fèi)投入所占比例進(jìn)行分析。

結(jié)核病疫情較為嚴(yán)重、人均GDP低的省(自治區(qū)、直轄市)應(yīng)該獲得更多的結(jié)防資源，因此用需求指數(shù)來表示結(jié)防的需求，采用GDP和結(jié)核病患者登記數(shù)、登記率(本研究使用的是相對數(shù)，即每10萬人中的結(jié)核病患者登記數(shù))來衡量，與各省(自治區(qū)、直轄市)歷年來全球基金項目投入的人均經(jīng)費(fèi)進(jìn)行比較分析，來估算全球基金項目資源分配的公平性。

公平性定義即指結(jié)防需求較高的省(自治區(qū)、直轄市)應(yīng)該獲得更多的資源投入，結(jié)防需求由需求指數(shù)表示。本研究所述及的“需求指數(shù)”包括人均GDP、2012年各省(自治區(qū)、直轄市)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及登記數(shù)和登記率。針對各省(自治區(qū)、直轄市)的這3項指標(biāo)[人均GDP、2012年各省(自治區(qū)、直轄市)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及登記數(shù)和登記率]計算其Z評分[7-8]：Z=(Xi-∑X/n)/s，Xi代表i即31個項目省的這3項指標(biāo)參數(shù)，∑X/n代表各指標(biāo)參數(shù)的平均值，s代表各指標(biāo)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差。Z評分表示31個項目省(自治區(qū)、直轄市)的指標(biāo)參數(shù)值偏離指標(biāo)參數(shù)均值有多大。若Z評分為正數(shù)，且數(shù)值越大表示某個省(自治區(qū)、直轄市)結(jié)防資源需求越大。若Z評分為負(fù)數(shù)，且數(shù)值越小表示需求越小。3項指標(biāo)的Z評分總值代表某個省(自治區(qū)、直轄市)結(jié)防資源需求的大小。

3.統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，用Pearson 相關(guān)分析對中國全球基金結(jié)核病項目投入與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、中國全球基金結(jié)核病項目資源投入現(xiàn)狀

2003—2013年中國全球基金結(jié)核病項目總計支出經(jīng)費(fèi)2.38億美元，其中67%以上由地方結(jié)防機(jī)構(gòu)支出(表1)。歷年項目均包括項目管理、健康教育、感染控制、民間組織(non-governmental organization，NGOs)、應(yīng)用性研究等之外，主要支持現(xiàn)代結(jié)防策略(DOTS)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合作(簡稱“醫(yī)防合作”)、定點醫(yī)院、流動人口、Mtb與HIV雙重感染、耐多藥肺結(jié)核防治領(lǐng)域等。

2003—2013年中央、地方政府及各種世界銀行貸款項目、日本援助(JICA項目)及其他基金，如比利時達(dá)米恩基金、世界衛(wèi)生組織-加拿大國際發(fā)展署項目等項目對結(jié)防投入116億元，其中同期全球基金投入經(jīng)費(fèi)超過20億元，累計所占比率為17.27%(表2)。

二、中國全球基金項目結(jié)防資金投入與相關(guān)指標(biāo)

1. 各省(自治區(qū))結(jié)防需求指數(shù)與全球基金經(jīng)費(fèi)排序：根據(jù)2012年GDP、結(jié)核病患者登記數(shù)計算所有省(自治區(qū))的資源需求Z值，并按照Z值大小進(jìn)行排序，并與2012年人均全球基金項目中結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)分配排序進(jìn)行了比較，Z值前10位中、西部省(自治區(qū))4個(廣東、新疆、河南、湖南)、中部省份2個(貴州、浙江)、東部省(自治區(qū))4個(湖北、四川、江蘇、內(nèi)蒙古)(表3)。其中新疆的實際需求位于第2位，全球基金投入經(jīng)費(fèi)處于第16位，實際需求位于第5位的貴州，全球基金投入經(jīng)費(fèi)處于第20位。

表1 2003—2013年中國全球基金項目結(jié)防資金主要投入分布及涉及領(lǐng)域

表2 2003—2013年全國結(jié)核病防治的實際經(jīng)費(fèi)投入情況

Pearson 相關(guān)分析表明，全球基金項目中結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)與各省(自治區(qū))結(jié)核病防治需求指數(shù)Z總值(r=0.626，P=0.000)、各省(自治區(qū))結(jié)核病患者登記數(shù)(r=0.765，P=0.000)呈正相關(guān)；與各省(自治區(qū))的人均GDP情況沒有相關(guān)性(r=0.039，P=0.833)；與結(jié)核病患者登記率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.18，P=0.924)(表3)。

2.2003—2013年中央轉(zhuǎn)移地方經(jīng)費(fèi)投入與中國全球基金結(jié)核病項目活動領(lǐng)域的比較：2003—2013年中央轉(zhuǎn)移地方結(jié)防經(jīng)費(fèi)和中國全球基金結(jié)核病項目在不同的活動領(lǐng)域的分配情況具體見表4。2003—2013年間中央轉(zhuǎn)移地方防治經(jīng)費(fèi)投入占二者(中央轉(zhuǎn)移地方結(jié)防經(jīng)費(fèi)和中國全球基金結(jié)核病項目)總投入經(jīng)費(fèi)的69.61%，全球基金項目投入占30.39%。DOTS、醫(yī)防合作中央轉(zhuǎn)移地方經(jīng)費(fèi)所占比率超過87.40%；流動人口、Mtb與HIV雙重感染、耐多藥肺結(jié)核防治領(lǐng)域，全球基金投入占95.00%以上。

表3 Z值排序前10名的省(自治區(qū))經(jīng)費(fèi)排序情況

表4 2003—2013年中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)和全球基金實際投入各領(lǐng)域情況

表5 2010—2012年中國政府對結(jié)防的實際經(jīng)費(fèi)投入變化情況

3.2010—2012年中國全球基金結(jié)核病項目對國家結(jié)防規(guī)劃的實際經(jīng)費(fèi)投入情況：2010—2012年中國政府對結(jié)防的實際經(jīng)費(fèi)投入的變化情況見表5。2010—2012年中國政府對結(jié)防投入占到實際需求總額的75.46%～84.15%，3年間，全球基金捐助資金占實際需求總額從18.54%(21 622/116 604)下降到16.01%(18 645/116 440)。

討 論

一、基金分配公平性的評價方法的選擇

對于公平性的測量，主要通過比較需要與利用的關(guān)系來反映，可分為單因素分析和多因素分析[9]。國內(nèi)一些研究曾使用洛倫茲曲線與基尼系數(shù)方法，可直接而且直觀的反映全體人群的結(jié)防資源配置情況和公平性[10-11]，為結(jié)防專項經(jīng)費(fèi)配置評價方法提供實踐依據(jù)。而本研究采用Z評分的多因素相關(guān)性分析方法可綜合評價全球基金項目中結(jié)防資源在獲得數(shù)量上的公平性。確定完整準(zhǔn)確的經(jīng)費(fèi)需求指數(shù)的指標(biāo)體系在Z評分的多因素相關(guān)性分析中最為關(guān)鍵，另外數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性也是保證研究質(zhì)量的關(guān)鍵[12]，本研究疫情數(shù)據(jù)通過中國結(jié)核病信息管理系統(tǒng)獲得，全球基金經(jīng)費(fèi)以各級實際吸納能力表示投入，可較為客觀反映各實際狀況。

二、全球基金與政府財政投入資金的關(guān)系

本研究結(jié)果表明，我國全球基金項目的結(jié)防經(jīng)費(fèi)分配總體公平，但由于未與各省(自治區(qū)、直轄市)的財政能力相匹配，項目經(jīng)費(fèi)分配的公平性一般。國際合作項目是我國結(jié)防規(guī)劃的有力補(bǔ)充，是實現(xiàn)規(guī)劃防治目標(biāo)的重要組成部分。中央和地方政府與國際合作項目在資源、技術(shù)等方面具有相互補(bǔ)充的作用，在統(tǒng)籌資源配置時高效利用這種互補(bǔ)作用，并不出現(xiàn)重復(fù)性配置是實際工作中面臨的一個挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，中央財政資金的使用與“十二五”結(jié)防規(guī)劃目標(biāo)基本吻合，絕大部分用于加強(qiáng)DOTS、醫(yī)防合作工作覆蓋面和提高診療、實驗室質(zhì)量。而全球基金項目的投入符合WHO的全球結(jié)核病防治策略，在項目實施早期主要支持DOTS，在項目實施后期以試點為模式一點點摸索，逐步拓展到結(jié)核病流行的四大挑戰(zhàn)領(lǐng)域，包括耐多藥肺結(jié)核、Mtb與HIV雙重感染、流動人口中結(jié)核病的防治、開發(fā)和拓展耐多藥新診斷技術(shù)領(lǐng)域，此外，全球基金項目還注重培訓(xùn)、健康教育、能力建設(shè)、項目管理等，這些都成為中央財政資金項目良好的、絕對的補(bǔ)充。

三、全球基金項目撤出后，多元化資源的公平性、優(yōu)化配置尤為重要

加強(qiáng)政府承諾，保障結(jié)核病專項經(jīng)費(fèi)持續(xù)、穩(wěn)定、足額地投入，是全球遏制結(jié)核病策略的首要組成部分，關(guān)乎全國結(jié)防工作質(zhì)量，但隨著全球基金等國際合作項目逐漸退出中國，短期內(nèi)各級財政經(jīng)費(fèi)投入的防治經(jīng)費(fèi)能否滿足全國結(jié)核病防治需求，能否保證結(jié)防工作覆蓋面、工作質(zhì)量不出現(xiàn)下滑等已成為當(dāng)前急需考慮的問題。2010—2012年中國政府對結(jié)防投入占到實際需求總額的75.46%～84.15%，并逐年提高，是當(dāng)前結(jié)核病籌資的主要力量。而全球基金捐助資金在此3年間占實際需求總額比率從18.54%降低到16.01%左右。中國全球基金結(jié)核病整合項目實施周期是2010—2013年，將之前所有輪次全球基金結(jié)核病項目整合在一起，涉及之前所有輪次項目的所有防治領(lǐng)域。在全球基金結(jié)核病整合項目停止后，中央財政經(jīng)費(fèi)分配的優(yōu)先領(lǐng)域、必要領(lǐng)域肯定需要適量調(diào)整，以保證全球基金項目關(guān)鍵領(lǐng)域工作廣度和深度的可持續(xù)性。

但本研究由于掌握的數(shù)據(jù)有限，未將2003—2009年間年全球基金項目對《國家結(jié)核病防治規(guī)劃》的實際經(jīng)費(fèi)投入的情況進(jìn)行分析。同時，在進(jìn)行原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計時，未單獨考慮耐多藥結(jié)核病患者、Mtb與HIV雙重感染患者等特殊類型的結(jié)核病患者的防治成本，也沒有將各地區(qū)人群基數(shù)與發(fā)病率的關(guān)系考慮其中。另外，本研究方法未考慮各地結(jié)防服務(wù)的可及性、醫(yī)療保障制度，以及耐多藥肺結(jié)核患者、Mtb與HIV雙重感染患者等疫情高低等混雜因素[9]，希望在未來的研究中單獨評述。

綜上所述，全國的結(jié)防資源投入具有多元的特性，應(yīng)結(jié)合 “十二五”結(jié)防規(guī)劃目標(biāo)，以至于中長期中國傳染病防控規(guī)劃來綜合考慮中央財政經(jīng)費(fèi)、地方財政和其他基金項目經(jīng)費(fèi)在不同地區(qū)需要多少資源，同時也需縱覽當(dāng)?shù)刂醒敕乐谓?jīng)費(fèi)、當(dāng)?shù)嘏涮捉?jīng)費(fèi)及其他國際合作項目資源(如國家衛(wèi)生計生委-蓋茨基金會項目、禮來基金會耐多藥防治項目、國家衛(wèi)生計生委-法國梅里?；饡椖俊倚l(wèi)生計生委-強(qiáng)生項目、中美結(jié)核病防控項目和達(dá)米恩基金會項目等)的配置情況，觀察結(jié)防經(jīng)費(fèi)需求利用比，防止重復(fù)配置、局部地區(qū)或局部領(lǐng)域資源配置過?，F(xiàn)象。做到增加資金獲得數(shù)量的同時，更要注重資源的合理和優(yōu)化配置。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010 年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

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