武軍 李彥杰

結(jié)核病的流行目前仍然是世界范圍內(nèi)，尤其是發(fā)展中國(guó)家的一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)結(jié)核病患者例數(shù)居世界第二位[1]。隨著HIV感染者例數(shù)的增加，在以前很少感染結(jié)核分枝桿菌的部位出現(xiàn)結(jié)核病的可能性增加。本研究選擇我院3例經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的胸腺結(jié)核患者的CT檢査及臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)[2-4]復(fù)習(xí)其CT表現(xiàn)并進(jìn)行回顧性分析，以進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析我院2008年5月至2014年3月就診的3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的胸腺結(jié)核患者，其中男2例(分別為15歲和62歲)，女1例(53歲)。患者均無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛及呼吸困難，癥狀自覺(jué)逐漸加重，期間無(wú)惡心、嘔吐癥狀，病程分別為10 d、1周和1個(gè)月。

二、設(shè)備與方法

3例患者均應(yīng)用Toshiba Aquilion 64層螺旋CT掃描儀進(jìn)行容積掃描并行多平面重組，同時(shí)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑使用碘普羅胺(370 mg I/ml)，對(duì)比劑劑量65 ml，注射流率4.0 ml/s。掃描層厚0.5 mm，間距0.3 mm，螺距41∶61，電壓120 kV，管電流300 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，采集距陣512×512，顯示距陣512×512。CT片由2名放射科副主任醫(yī)師以上專(zhuān)家閱片。

三、病理學(xué)檢查

患者病灶經(jīng)外科手術(shù)切除后，10%福爾馬林固定，經(jīng)脫鈣、石蠟包埋后切片、HE染色，切片封固后經(jīng)光鏡觀察。鏡下發(fā)現(xiàn)干酪性結(jié)核肉芽腫及朗罕細(xì)胞為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

一、CT結(jié)果

3例患者兩肺透亮度正常，支氣管、血管束分布及走行無(wú)異常，氣管、支氣管未見(jiàn)狹窄及阻塞，肺門(mén)、縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，胸膜無(wú)增厚，胸腔無(wú)積液，心臟、大血管及膈肌未見(jiàn)異常。均于前上縱隔內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清晰，與周?chē)M織界限模糊，密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死。增強(qiáng)掃描病灶無(wú)或僅有輕度異常對(duì)比強(qiáng)化(圖1～9)。其中1例于左側(cè)胸壁可見(jiàn)乳頭狀高密度影，邊界清楚，密度均勻(圖5)。

二、病理表現(xiàn)

患者1，男，62歲。主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，見(jiàn)大片干酪樣壞死，周邊可見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，符合結(jié)核(圖3)?；颊?，女，53歲。胸腺脂肪組織間纖維組織增生，其間較多類(lèi)上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)中間可見(jiàn)干酪樣壞死。符合結(jié)核浸潤(rùn)(圖6)；患者3，男，15歲。鏡下可見(jiàn)紅色無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)，呈粉末狀或團(tuán)塊分布，其中可見(jiàn)干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)。病理結(jié)果：干酪壞死型結(jié)核(圖9)。

圖1～3 男，62歲。圖1中縱隔可見(jiàn)一處占位灶，CT值-27～6 HU，主動(dòng)脈弓旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大而無(wú)融合；圖2為圖1下方層面增強(qiáng)掃描，前中縱隔內(nèi)占位灶無(wú)明顯強(qiáng)化；圖3顯示結(jié)核結(jié)節(jié)中央有干酪壞死，周?chē)@有上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞(HE ×100) 圖4～6 男，15歲。圖4顯示胸腺向上生長(zhǎng)達(dá)胸廓入口處，周?chē)梢?jiàn)輕度環(huán)形強(qiáng)化；圖5顯示左側(cè)胸壁乳頭狀高密度鈣化，提示為陳舊結(jié)核病灶；圖6顯示胸腺脂肪組織間纖維組織增生。其間有較多類(lèi)上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)中間可見(jiàn)干酪樣壞死(HE ×100) 圖7～9 女，53歲。圖7顯示病灶邊界不清晰、密度不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死；圖8為增強(qiáng)掃描，病灶可見(jiàn)輕度異常對(duì)比強(qiáng)化；圖9可見(jiàn)無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物質(zhì)，呈粉末狀或團(tuán)塊分布，其中可見(jiàn)干酪樣壞死及結(jié)核結(jié)節(jié)(HE ×100)

討 論

一、胸腺解剖及生理

新生兒的胸腺約13 g，胸腺在出生后2年內(nèi)快速生長(zhǎng)，2歲時(shí)達(dá)10～15 g。新生兒至青春期是胸腺生長(zhǎng)發(fā)育最旺盛的時(shí)期，10～14歲時(shí)胸腺重量已達(dá)30 g，至青春期胸腺發(fā)展至頂點(diǎn)，此時(shí)質(zhì)量為25～40 g。青春期以后胸腺實(shí)質(zhì)逐漸萎縮，15歲時(shí)開(kāi)始縮小，50歲以后逐漸萎縮。60歲以后胸腺殘余中的淋巴成分很少。成人胸腺雖然保持原來(lái)形狀，但其中的胸腺細(xì)胞已大多為脂肪組織所取代[5]。

二、胸腺結(jié)核病理及臨床表現(xiàn)

結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，但胸腺受累者極其罕見(jiàn)[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，胸腺發(fā)生結(jié)核時(shí)其結(jié)構(gòu)、功能改變包括2個(gè)階段：早期由于淋巴細(xì)胞移動(dòng)增加和髓質(zhì)上皮細(xì)胞合成被激活，構(gòu)成血液-胸腺屏障的細(xì)胞基本組分增加；后期隨著結(jié)核分枝桿菌對(duì)胸腺實(shí)質(zhì)的侵犯加重，血液-胸腺組織屏障受到損害。動(dòng)態(tài)平衡破壞，胸腺的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生明顯改變。

本研究3例胸腺結(jié)核在臨床上沒(méi)有特異性表現(xiàn)，晚期患者由于縱隔廣泛受侵及氣管受壓，可出現(xiàn)呼吸困難及胸部疼痛等癥狀。

三、診斷及鑒別診斷

(一)診斷

胸腺結(jié)核診斷主要依靠胸部X線攝影、CT及穿刺活檢[7]。本研究3例患者CT表現(xiàn)為前上縱隔內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，與周?chē)M織界限模糊，密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)散在斑片狀高密度鈣化灶及低密度液化壞死。增強(qiáng)掃描病灶可見(jiàn)輕度異常對(duì)比強(qiáng)化。

此外，201Tl單光子發(fā)射體層攝影術(shù)(SPECT)有助于術(shù)前診斷[8]。胸腺結(jié)核多合并其他臟器結(jié)核，發(fā)生于大齡兒童時(shí)，易誤診為淋巴結(jié)核，臨床診斷往往較困難[9]。胸腺結(jié)核保持胸腺小葉結(jié)構(gòu)，皮、髓質(zhì)分界清晰，無(wú)上皮性腫瘤細(xì)胞[10]。病理活檢顯示病變內(nèi)存在干酪性結(jié)核肉芽腫及朗罕細(xì)胞，是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

(二)鑒別診斷

胸腺結(jié)核需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。

1.胸腺瘤：是最常見(jiàn)的前上縱隔腫瘤，在細(xì)胞學(xué)上無(wú)惡性表現(xiàn)，但是有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。在成人約占縱隔腫瘤的20%～40%，年齡多發(fā)于40～50歲人群，男女比例相當(dāng)?？煞譃榍忠u性胸腺瘤、非侵襲性胸腺瘤和胸腺癌3種[11]。約有20%～50%的患者無(wú)癥狀，身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物。多數(shù)患者是因腫物增大壓迫或侵犯鄰近組織、結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為咳嗽、氣短、胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難、體質(zhì)量下降、低熱、乏力、貧血、重癥肌無(wú)力、頸部腫塊，還會(huì)由于壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞、壓迫上腔靜脈出現(xiàn)顏面浮腫、壓迫食管出現(xiàn)吞咽困難等。

2.胸內(nèi)甲狀腺腫：除少數(shù)先天性迷走甲狀腺外，一般是指后天性胸骨后甲狀腺腫，是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。其特點(diǎn)是：(1)頸部可捫及腫大的甲狀腺，隨吞咽而活動(dòng)，但由于其下極進(jìn)入胸內(nèi)，常不能被捫及；(2)除個(gè)別患者伴甲亢癥狀外，多無(wú)臨床癥狀，若胸內(nèi)甲狀腺明顯腫大，則可出現(xiàn)呼吸困難，呼氣時(shí)喘鳴等癥狀；(3)核素131I或99Tcm顯像可清晰顯示其胸內(nèi)的位置；(4)頸部CT掃描可顯示頸部甲狀腺與胸內(nèi)腫塊影相連，無(wú)中斷現(xiàn)象。

3.縱隔惡性淋巴瘤：發(fā)生在縱隔的惡性淋巴瘤幾乎均為結(jié)節(jié)硬化型，過(guò)去稱(chēng)之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生在胸腺的淋巴瘤，大約90%的患者存在有前縱隔淋巴結(jié)受累，其特點(diǎn)是：(1)發(fā)病年齡有2個(gè)高峰，即10～20歲與50～70歲；(2)CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規(guī)則，密度不均勻，70%的患者在CT檢查中可發(fā)現(xiàn)氣管旁、肺門(mén)、隆突下等區(qū)域淋巴結(jié)被侵犯的表現(xiàn)；(3)經(jīng)皮頸部、腋下淋巴結(jié)活檢是其確診的常用方法。

4. 畸胎瘤：發(fā)生于縱隔的畸胎瘤多位于前下縱隔，其特點(diǎn)是：(1)常見(jiàn)于青壯年；(2)良性畸胎瘤一般無(wú)明顯癥狀，常在胸部X線攝影檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，惡性者則可出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適癥狀；(3)腫瘤破裂穿入氣管或支氣管，則可咳出囊內(nèi)容物(豆渣樣皮脂、毛發(fā)、骨骼等[12])；(4)巨大腫瘤可突入一側(cè)胸腔導(dǎo)致肺不張、上腔靜脈綜合征等。

總之，胸腺結(jié)核多位于前上縱隔內(nèi)，伴不同程度的斑點(diǎn)狀鈣化影，形態(tài)多為圓形、分葉狀，邊界多不光整，鈣化、干酪樣壞死等繼發(fā)性改變，CT平掃、增強(qiáng)掃描較具特征，結(jié)合臨床病史可提高診斷準(zhǔn)確率。

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