吳旭紅，郭宏騫

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009；2.南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 南京 210008)

傳統(tǒng)的腎部分切除術需要阻斷腎動脈，以便為精確切除腫瘤創(chuàng)造條件，但是阻斷腎動脈也可導致全腎缺血。而非阻斷部分腎切除術作為一種減少全腎缺血的解剖零缺血技術，它充分利用腎動脈分支的微解剖學特點，在術中通過腎臟血管的微解剖來超選擇性地阻斷腫瘤血供，能有效避免術中缺血對正常腎實質的損傷，具有安全、有效、最大限度保留腎功能等優(yōu)點，是目前治療局限性腎癌的外科手段之一。隨著零缺血腎部分切除術逐步推廣，這一技術受到國內外很多學者的重視，并開展了很多關于術后腎功能及腫瘤學療效的臨床研究。作者對零缺血部分腎切除術治療腎癌的術后腎功能、腫瘤學療效、圍手術期并發(fā)癥等作一綜述。

1 概 況

腎癌占全身惡性腫瘤的2%～3%，在男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占第2位，僅次于膀胱癌。據(jù)統(tǒng)計，全球每年約271 000例新發(fā)病例被確診為腎癌，約占全球惡性腫瘤的2.1%[1]。2012年，美國新增腎癌患者64 770人，據(jù)估計,有13 700例死于該病[2]。過去20年間，隨著影像學技術的發(fā)展，越來越多的新發(fā)腎癌主要是腎臟小腫塊(SRMs)和低級別局限性腫瘤，這也是導致腎癌治療方案的革命性改變的主要原因[3- 4]。腎部分切除術作為目前治療局限性腎癌的金標準，具有與腎癌根治術相媲美的腫瘤學療效。腎部分切除術的最大優(yōu)勢在于可以最大限度地保留功能腎單位。隨著普遍伴發(fā)疾病的增加，大量慢性腎臟病的腎癌患者迫切需要接受腎部分切除術[5- 6]。而腎功能不全明顯與死亡率的增加、心血管事件以及住院率相關[7]。因此，對目前腎部分切除術和腎功能的保護顯得相當重要。隨著臨床研究的逐步進展，進一步提示零缺血腎部分切除術在腎功能保護、圍手術期療效、中期腫瘤控制率、生存率等方面有較好的前景。

2 缺血對腎部分切除術后腎功能的影響

在尋求最佳外科治療手段的過程中，缺血對腎部分切除術后腎功能的影響一直存在爭議。傳統(tǒng)的腎部分切除術需要解剖腎門和阻斷腎動、靜脈，尤其在一些腫瘤位置比較深或者向心性生長的腫瘤切除術中，以便于充分及安全切除腫瘤，并盡量減少失血量[8- 9]。術中出血可影響手術視野、腫瘤邊界的判斷和腎臟重建。因此，在腎實質部分切除術中熱缺血或冷缺血顯得必不可少。

2011年，泌尿腫瘤學會(SUO)的一個專家小組提出在腎部分切除術中，每1 min熱缺血時間都與腎功能相關，然而熱缺血時間并沒有一個安全范圍[10]。Thompson等[11]對362例行部分腎切除術的孤立腎患者進行隨訪研究，評估熱缺血在開放和腹腔鏡孤立腎腎部分切除術中對腎功能的影響，其中319例行開放腎部分切除術，43例行腹腔鏡腎部分切除術，平均熱缺血時間為21 min。結果發(fā)現(xiàn)將近20%的患者術后1個月內發(fā)生急性腎衰(ARF)，56例患者預計腎小球濾過率(eGFR)低于15 ml·min-1·(1.73 m)-2，另外38例患者進展為IV期慢性腎功能不全(CKD)；提示術中熱缺血時間每增加1 min，術后急性腎衰的發(fā)生率將增加6%(風險比例為1.06，P<0.001)，而IV期CKD的發(fā)生率將增加4%(風險比例為1.04，P=0.03)。因此，熱缺血會增加術后腎功能不全的風險。

隨后，為明確影響術后腎功能的主要因素，Lane等[12]在一項多中心回顧性研究中對660例接受開放腎部分切除術的孤立腎患者進行了隨訪研究，對熱缺血和冷缺血進行對比分析，結果發(fā)現(xiàn)雖然冷缺血組缺血時間比熱缺血組更長(45 minvs22 min，P<0.001)，但是兩組之間腎功能卻無明顯差異。由此可見，較長時間的冷缺血與較短時間的熱缺血在保護腎功能方面作用相當。此外，術后eGFR與高齡、腫瘤體積較大、缺血時間較長、術前eGFR較低成負相關。多因素分析結果提示，在冷缺血或熱缺血時間<20 min時，不可變因素(術前腎功能和保留腎實質的百分率)是決定術后腎功能的最主要因素，而缺血是導致腎部分切除術后患者腎功能不全的最主要可變因素。

Lane等[13]對1 100例接受腎部分切除術患者進行了回顧性分析，其中400例患者行腹腔鏡腎部分切除術(LPN)，熱缺血時間<30 min。其中有58例患者接受零缺血手術，這些患者的腫瘤體積較小、腎實質保存較多。零缺血腎部分切除術組、熱缺血時間<30 min組及冷缺血組中Ⅲ期CKD發(fā)生率分別為9.4%、14.7%及12.8%。這項研究提示缺血類型(零缺血、限制性熱缺血、冷缺血)不是腎功能的預測因子，但作者依然強調了在CKD高風險患者中使熱缺血時間最小化的重要性。

3 腎部分切除術中的零缺血技術及腎功能

為了解決熱缺血可能導致的腎功能損害問題，目前越來越多的學者致力于非阻斷腎部分切除術的臨床研究，并對開放、腹腔鏡、機器人輔助的腎部分切除術術后腎功能進行評估。大多數(shù)學者認為，相比熱缺血而言，零缺血腎部分切除術是安全有效的，并且在腎功能保護方面隨訪結果不錯。

3.1 開放零缺血腎部分切除術

非阻斷腎部分切除術具有更好的保護腎功能等優(yōu)點，Smith等[14]報道了308例接受開放腎部分切除術的患者，其中192例行非阻斷腎部分切除術，116例行阻斷腎部分切除術，對兩組手術患者的對照研究結果顯示，非阻斷腎部分切除術組術后1年的eGFR減少率更低(12.3%vs9.8%，P=0.037)。而在孤立腎患者中這種優(yōu)勢被進一步放大，eGFR減少率分別為4.4%、2.1%(P=0.027)。Wszolek等[15]對104例患者中冷缺血腎部分切除術和非阻斷腎部分切除術進行了對照研究，其中75例患者接受了非阻斷腎部分切除術，在術后1年的隨訪中，這75例患者的eGFR減少率明顯小于其他患者(11.8%vs27.7%，P=0.01)，多因素分析證實了阻斷腎血管是術后eGFR降低的唯一相關因素。因此，許多學者認為在孤立腎部分切除術中術者應盡可能避免熱缺血。

3.2 微創(chuàng)零缺血腎部分切除術

Kopp等[16]在一項單中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，相對阻斷腎部分切除術而言，非阻斷腎部分切除術的中位估計失血量更高(300 mlvs200 ml，P<0.001)，但長期CKD發(fā)病率更低(12.5%vs24.4%，P=0.05)。證實非阻斷腎部分切除術在腎功能保護方面確實有令人滿意的結果。隨著機器人輔助腎部分切除術的近期應用，最近一些研究開始報告他們最初的試驗數(shù)據(jù)，機器人腎部分切除術對于體積較小、腎臟腫瘤評分中度復雜的腎腫瘤是安全有效的。

近年來，越來越多的學者報道了微創(chuàng)非阻斷腎部分切除術的治療經(jīng)驗，Shao等[17]對31例患者進行了腎段動脈阻斷LPN術治療，術中解剖腎動脈來暴露2～4個腎段動脈，通過阻斷腎段動脈來達到腎段缺血的目的，在行腫瘤切除之前，通過相應部位腎實質顏色是否蒼白來確認阻斷是否到位。其中有7例患者術中改行腎動脈阻斷術，作者對兩組進行了比較，結果提示在術后第3個月的隨訪中腎段動脈阻斷組GFR更高(34.5vs30.3 ml·min-1，P<0.001)及GFR減少率更低(16.7%vs26.2%，P<0.002)。這項報道證實了腎段動脈阻斷LPN的可行性及其在腎功能保護方面的優(yōu)越性。

最近，Gill等[18]報道了一項關于顯微解剖腫瘤血供的零缺血腎部分切除術，在這項研究中，他們對腎臟腫瘤平均大小為3.2 cm、平均評分為7分的59例患者行LPN或者機器人輔助腎部分切除術，術前對所有患者行CT薄層掃描以確定腫瘤滋養(yǎng)血管，術中通過選擇性血管解剖用神經(jīng)外科動脈瘤微哈巴狗阻斷腫瘤血供來實現(xiàn)零缺血。在這項研究中，雖然有19%的輸血率，但患者術后第4個月的eGFR卻只下降了11.4%。Abreu等[19]報道了7例解剖零缺血機器人腎部分切除術(RPN)治療局限性腎癌，其中腫瘤直徑為2.6～6.4 cm，腫瘤位置主要分布在腎門或中央。術前通過CT三維重建來明確血管走行和腫瘤侵犯情況,制定手術方案;術中解剖腎段動脈以后，通過超聲探查腫瘤邊界并識別腫瘤血供，隨后超選擇性阻斷瘤供應血管，術中使用單極電凝銳性切除腫瘤，采用電凝、鎖扣及縫合止血法，所有的腫瘤均實現(xiàn)了零缺血安全切除，出院時患者血肌酐和eGFR基本保持不變。

Ng等[20]對22例行微血管解剖微創(chuàng)腎部分切除術的患者進行了比較，結果提示，即使在體積較大、較復雜的腎腫瘤患者中，腹腔鏡組和機器人組在中位估計失血量、術后并發(fā)癥、術后血肌酐等方面具有相似的隨訪結果。22例患者腫瘤的大小、位置、C- Index及RENAL評分均提示腫瘤較復雜[21- 22]。而術后切緣陽性率為零，從而證實了腫瘤的復雜性不是零缺血腎部分切除術的禁忌證。

4 零缺血腎部分切除術的腫瘤學療效

目前，越來越多的學者致力于零缺血腎部分切除術臨床安全性與療效的研究，大多數(shù)學者認為,零缺血腎部分切除術治療局限性腎癌是安全、有效的，并且在腫瘤控制率及遠期生存率方面有不錯的隨訪結果。

Wszolek等[15]對104例患者中冷缺血腎部分切除術和非阻斷腎部分切除術的比較研究結果顯示，冷缺血腎部分切除組的切緣陽性率明顯高于非阻斷腎部分切除組(21%vs4%，P=0.01)，但在局部復發(fā)率、5年腫瘤特異性生存率及5年總生存率方面差異無統(tǒng)計學意義，證實了零缺血腎部分切除術治療局限性腎癌是安全、有效的。Thompson等[23]報道458例孤立腎腫瘤部分腎切除術的治療結果，其中92行零缺血部分腎切除術，366例行熱缺血部分腎切除術。兩組切緣的陽性率差異無統(tǒng)計學意義。Smith等[14]的研究得出了同樣的結果。而在Shao等[17- 20]報道的100多例行微創(chuàng)解剖零缺血部分腎切除術治療局限性腎癌的患者中，切緣陽性率為零，提示零缺血部分腎切除術治療局限性腎癌可以實現(xiàn)良好的腫瘤切除。

5 零缺血腎部分切除術的并發(fā)癥

關于非阻斷腎部分切除術，另一個關注的焦點問題便是潛在的術中出血。在Smith等[14]的研究中，行非阻斷腎部分切除術的患者估計失血量比行阻斷腎部分切除術更高(500 mlvs200 ml，P=0.001)。Shao等[17]的同樣研究結果顯示，行腎段動脈阻斷部分腎切除術的患者比非阻斷腎部分切除術估計失血量更高(238 mlvs154 ml，P=0.006)，但是在輸血率方面差異無統(tǒng)計學意義(2.7%vs2.6%)。Ng等[20]的研究結果與其類似。

漏尿和術后出血是腎部分切除術中最常見的并發(fā)癥，Wszolek等[15]對104例行阻斷和非阻斷腎部分切除術的患者的比較研究結果提示，阻斷腎部分切除術漏尿率更高，但是差異無統(tǒng)計學意義。同樣，Thompson等[23]的研究結果顯示，與非阻斷腎部分切除術相比，術中阻斷腎動脈的患者術后出血率和漏尿率較高，同樣差異無統(tǒng)計學意義。Smith等[14]認為，在總的并發(fā)癥方面，阻斷與非阻斷腎部分切除術之間差異無統(tǒng)計學意義。Shao等[17]報道的31例行腎段動脈阻斷LPN術治療局限性腎癌的患者中沒有出現(xiàn)漏尿，同樣，在總的并發(fā)癥發(fā)生率方面，阻斷和非阻斷腎部分切除術無明顯差異。由此可見，開放、微創(chuàng)零缺血腎部分切除術是安全、有效的。

6 總結與展望

綜上所述，零缺血腎部分切除術治療局限性腎癌是安全、有效的，與傳統(tǒng)腎部分切除術相比,在保護腎功能方面有更出色的表現(xiàn)。由于腎單位保留可以更好地保留腎功能并提高患者總體生存率，因此，目前指南推薦腎部分切除術作為治療局限性腎癌的標準外科手段。現(xiàn)階段的研究證明，腎部分切除術可降低術后CKD的發(fā)病率及腎功能的惡化。缺血是導致腎部分切除術后患者腎功能不全的最主要的潛在可變因素。腎部分切除術中應使缺血時間最小化，尤其對有CKD進展風險及孤立腎的患者。在部分腎切除術中盡可能縮小缺血時間、改善缺血技術，對于改善局限性腎癌患者術后遠期腎功能、減少并發(fā)癥及死亡率等方面有重要意義。零缺血腎部分切除術是充分利用腎動脈分支的微解剖學原理超選擇性阻斷腫瘤血供，這項技術可以在不增加手術切緣陽性率及圍手術期并發(fā)癥的同時安全切除較復雜的腎腫瘤，而未來影像學及可視化技術的發(fā)展可以輔助外科醫(yī)師減少手術帶來的副損傷。然而，關于最理想的手術方式，目前尚需進一步更嚴格的前瞻性隨機對照研究和多中心大宗病例的臨床研究來證明。

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