王松 趙剛 彭紅心 王長(zhǎng)軍 陳雷

經(jīng)跗骨竇有限切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

王松 趙剛 彭紅心 王長(zhǎng)軍 陳雷

目的 探討經(jīng)跗骨竇有限切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的可行性和臨床療效。方法 設(shè)計(jì)經(jīng)跗骨竇有限切口長(zhǎng)約5cm，建立工作通道、復(fù)位，克氏針或空心螺釘固定，治療18例跟骨后關(guān)節(jié)面骨折，骨折采用Sanders分型。本組病例Ⅱ型16例，Ⅲ型2例。結(jié)果 18例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年；術(shù)后效果：優(yōu)8例，良8例，可2例，優(yōu)良率88.8%。結(jié)論 有限切口治療跟骨骨折，手術(shù)切口小，軟組織損傷小，暴露部位充分，利于手術(shù)操作，術(shù)后傷口愈合良好，并發(fā)癥少。

有限切口；跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定

跟骨骨折占跗骨骨折60%，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折保守治療難以獲得良好的復(fù)位，多采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本研究對(duì)18例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用經(jīng)跗骨竇有限切口復(fù)位內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2012年6月安徽省濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者18例（男15例，女3例），年齡19～60歲，平均35歲?；颊呔鶠楦咛帀嬄鋫麑?dǎo)致閉合性骨折。sanders分型[1]：Ⅱ型16例，Ⅲ型2例。所有患者術(shù)前拍攝跟骨側(cè)位，軸位片及跟骨后關(guān)節(jié)面冠狀位與軸位CT掃描。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前備皮，術(shù)中備C臂機(jī)，硬腰聯(lián)合麻醉，單側(cè)患者采用側(cè)臥位，雙側(cè)仰臥位。大腿中上段扎氣囊止血帶，于腓骨尖下1cm平行足底向前至第四跖骨基底，約4～6cm跗骨竇切口，切開(kāi)皮膚，切勿過(guò)深，銳性分離，于切口下辨認(rèn)腓腸神經(jīng)和腓腸肌腱，將其向下?tīng)块_(kāi)，趾短伸肌位于正中。去除斷端血腫，生理鹽水沖洗，充分暴露斷端結(jié)構(gòu)，剝離部分趾短伸肌止點(diǎn)，將其向切口遠(yuǎn)端下方牽開(kāi)，即可顯露距下關(guān)節(jié)，如有必要可將趾短伸肌腱從跟骨前突的外側(cè)壁和距骨頸外側(cè)面切斷，以顯露跟骰關(guān)節(jié)。了解骨折特點(diǎn)，首先糾正跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻畸形及恢復(fù)跟骨高度，將跟骨結(jié)節(jié)與完整的載距突用克氏針或空心螺釘固定，隨后復(fù)位移位的后關(guān)節(jié)面，使用骨膜剝離子撬撥塌陷、移位的后關(guān)節(jié)面，用另一個(gè)剝離子將跟骨前外側(cè)柱從后關(guān)節(jié)面上撬開(kāi)，幫助復(fù)位。

1.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后可使用石膏托，足部固定于90°，隔天換藥。石膏固定6～8周后拆除石膏，拔出克氏針，進(jìn)行早期踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。8～12周內(nèi)不能負(fù)重，根據(jù)愈合情況決定。術(shù)后定期攝片隨訪。

2 結(jié)果

對(duì)18例患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，無(wú)1例切口愈合不良感染，患足功能按Fernandez跟骨骨折功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)8例，良8例，可2例，優(yōu)良率88.8%。

3 討論

大部分研究認(rèn)為，跟骨骨折的功能復(fù)與跟距關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確復(fù)位及距下關(guān)節(jié)面的早期活動(dòng)鍛煉，恢復(fù)跟骨的正常高度、寬度及對(duì)線關(guān)系有關(guān)，而跟骨后關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位至關(guān)重要。俞光榮等[2]認(rèn)為，術(shù)后患者有不良主訴的原因，主要與距下關(guān)節(jié)的不平整有關(guān)，因此，后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位成為治療的重點(diǎn)。

3.1 經(jīng)跗骨竇有限切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的解剖學(xué)基礎(chǔ)跗骨竇是一個(gè)錐形腔隙，由距骨溝和跟骨溝對(duì)合而成，竇外口寬大，位于外踝前下方，內(nèi)口狹小，續(xù)為跗骨管。其界限：底為跟骨上面，恰在骰關(guān)節(jié)面后方，內(nèi)側(cè)為距骨頸，上側(cè)為距骨體，外側(cè)為距骨外側(cè)突[3]。跟骨的三個(gè)關(guān)節(jié)面都位于跟骨的前半部分[4]，均與跗骨竇毗鄰，以跗骨竇為中心，跟骨的前中后關(guān)節(jié)面分列于跗骨竇的前中后側(cè)。經(jīng)跗骨竇切口可直接達(dá)到跟骨骨折的初級(jí)與次級(jí)骨折線，也易于復(fù)位移位的關(guān)節(jié)面。

3.2 骨折的顯露復(fù)位與固定 跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，用骨膜剝離器廣泛顯露跟骨外側(cè)時(shí)容易撬碎骨塊，難以復(fù)位，因此在進(jìn)行有限的剝離顯露時(shí)，僅顯露與關(guān)節(jié)面相連的骨折塊即可，其余骨折塊僅通過(guò)手法整復(fù)，周?chē)浗M織的固定達(dá)到跟骨形態(tài)的恢復(fù)。

3.3 經(jīng)跗骨竇有限切口在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中主要優(yōu)點(diǎn)（1）傳統(tǒng)的“L”形切口雖然可以清晰地暴露骨折線，但關(guān)節(jié)面的顯露并不理想，必須用拉鉤將厚重的背側(cè)皮瓣向背側(cè)用力牽拉或?qū)⒖耸厢樄潭ㄓ陔韫呛途喙瞧鸬綘坷饔?，才能部分顯露距下關(guān)節(jié)。而有限切口入路可以使手術(shù)切口最小化，暴露范圍充分，直接顯露距下關(guān)節(jié)面，根據(jù)跟骨骨折的移位機(jī)制，后外側(cè)骨折塊多為向外向下及內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)移位，有利于整復(fù)塌陷移位的骨折塊，便于關(guān)節(jié)面復(fù)位，利于手術(shù)操作。（2）“L”形切口雖然從理論上保護(hù)了軟組織的血供和腓腸神經(jīng)，但軟組織長(zhǎng)時(shí)間的牽拉、壓迫同樣可能造成血供和腓腸神經(jīng)的損傷，在傷口愈合過(guò)程中，切口的尖角部位的皮膚缺血壞死感染也有一定比率。而跗骨竇有限切口沒(méi)有干擾足背與跖底交界皮膚，無(wú)需牽拉厚重的背側(cè)皮瓣，避開(kāi)了腓腸神經(jīng)和小隱靜脈，直接掀開(kāi)外側(cè)面骨片，將跟骨外側(cè)面所有軟組織整塊一同掀起，避免常規(guī)手術(shù)所必需的軟組織大面積剝離，減少軟組織缺血壞死感染。（3）通過(guò)的外側(cè)“L”形切口暴露跟骨時(shí)極易損傷跟骨外側(cè)動(dòng)脈，影響跟骨的愈合，跟骨的血供不佳也是骨髓炎的易發(fā)因素。而跗骨竇有限切口可有效避免對(duì)跟骨外側(cè)血管的損傷，不影響跟骨外側(cè)半的血供，從而促進(jìn)骨折的愈合[5]。（4）跟骨骨折后足部血循環(huán)回流較差，足部腫脹消退較慢，傳統(tǒng)手術(shù)必須等到足踝部腫脹充分消退后皮膚起皺，或者患者外翻和背屈足部出現(xiàn)皮膚皺紋時(shí)才能進(jìn)行，一般在傷后7～14d，而有限切口手術(shù)，由于手術(shù)切口小，甚至是經(jīng)皮復(fù)位，軟組織損傷小，因而避免了手術(shù)后的皮膚問(wèn)題，通常無(wú)需等待很長(zhǎng)時(shí)間，大多在1周內(nèi)即可接受手術(shù)[6]。⑸經(jīng)跗骨竇有限切口暴露骨折塊，可以在“C”臂機(jī)透視幫助下按照先后順序復(fù)位骨折，以載距突為參照，采用克氏針、空心螺釘或二者聯(lián)合，術(shù)后輔以石膏外固定，可以提供足夠的強(qiáng)度，操作簡(jiǎn)便，對(duì)軟組織損傷小[7]。

綜上所述，在詳細(xì)認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷解剖和熟練掌握切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)跗骨竇有限切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可達(dá)到后關(guān)節(jié)面穩(wěn)定的解剖復(fù)位、重塑跟骨的外形、避免過(guò)多的內(nèi)固定器械、早期進(jìn)行足踝的康復(fù)訓(xùn)練的要求，其具有手術(shù)切口小，軟組織損傷小，暴露范圍較充分，利于手術(shù)操作，而且術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，是較實(shí)用的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用[8]。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.047

安徽 235100 安徽省濉溪縣中醫(yī)醫(yī)院骨科 （王松 趙剛 彭紅心 王長(zhǎng)軍 陳雷）