薛濤

[摘要] 目的 評價子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術的療效及安全性。 方法 本院對126例術前診斷為子宮黏膜下肌瘤的患者，在超聲監(jiān)護下行宮腔鏡電切術，根據(jù)子宮肌瘤的不同類型及有無生育要求分別采用刨根法、旋切法及開窗法，觀察宮腔鏡電切術的可行性、安全性及療效，術后隨訪2～7年。 結(jié)果 126例患者均順利完成手術，無一例并發(fā)癥，手術時間10～90 min，術中出血15～200 ml，術后滿意率0～Ⅰ型為100.0%，Ⅱ型為93.8%。行米非司酮藥物預處理3個月后子宮平均體積縮小24.8%，子宮肌瘤平均縮小35.2%，20例有生育要求者，15例妊娠，10例已足月分娩。 結(jié)論 子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術是一種有效、安全、可靠的首選手術方式。

[關鍵詞] 子宮黏膜下肌瘤；B超；宮腔鏡；子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術

[中圖分類號] R711.74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（b）-0165-04

子宮肌瘤是婦科常見病，子宮黏膜下肌瘤占肌瘤發(fā)病率的10%～15%[1]，其癥狀包括月經(jīng)過多和子宮出血導致貧血，痛經(jīng)和或下腹、腰痛絕經(jīng)后陰道出血和排液，不孕和早產(chǎn)。宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤電切術（transcervical resection of myoma，TCRM）是治療保留子宮、不影響卵巢功能、保留或改善生育功能的最佳方法，本院2002年1月～2012年11月采用宮腹腔鏡手術治療各種類型的子宮黏膜下肌瘤患者126例，取得顯著效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選研究對象為本院經(jīng)宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷為子宮黏膜下肌瘤，并要求保留子宮或保留生育功能、無宮腔鏡電切手術絕對禁忌證的126例患者，所有患者均已婚，年齡24～56歲，平均（40.1±5.9）歲；病程最短1個半月，最長58個月，平均（17.5±11.6）個月；其中1.5 cm≤肌瘤最大直徑<2 cm 60例，2～4 cm 46例，4.0～6.5 cm 20例。

1.2 子宮黏膜下肌瘤分類

以荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校按肌瘤與子宮肌層的關系將其分為三種類型[2]。0型：有蒂黏膜下肌瘤未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂向肌層擴展<50%；Ⅱ型：無蒂向肌層擴展≥50%。Ⅰ、Ⅱ型的鏡下區(qū)別在于前者黏膜來自于子宮壁呈銳角向肌層移行，后者呈鈍角。本組資料中，0型55例，Ⅰ型45例，Ⅱ型26例。所有患者術前均行B超檢查以確定肌瘤大小、部位、瘤蒂附著位置及粗細，并取子宮內(nèi)膜行病理檢查以除外惡性病變，選擇肌瘤直徑4～6.0 cm的患者14例，術前給予米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：130403）口服，1次/d，2.5 mg/次，連服3個月，進行術前藥物預處理。

1.3 方法

1.3.1 儀器與設備 手術器械及設備采用日本Olympus公司電視宮腔鏡及單極電割鏡。設置電割電極功率為80～100 W，凝固電極功率60～70 W，膨?qū)m液的流量200～250 ml/min；B超為荷蘭產(chǎn)多焦點線陣，多焦點凸陣超聲掃描儀，探頭頻率為3.5 MHz。

1.3.2 手術適應證及禁忌證 適應證[2]：①月經(jīng)過多或子宮異常出血癥狀。②子宮大小≤孕10周，宮腔深度<12 cm；Ⅰ、Ⅱ型肌瘤大小一般限于直徑≤5 cm，Ⅱ型肌瘤邊緣距漿膜面≥5 mm。③黏膜下瘤蒂的大小一般<5 cm，脫垂于陰道的黏膜下肌瘤其大小或蒂的粗細不限。④子宮無惡性病變。⑤對于年輕多發(fā)性肌瘤患者的子宮黏膜下肌瘤為主者。禁忌證：急性生殖道感染、宮頸瘢痕、宮頸不能充分擴張、子宮過度屈伸、宮腔鏡不能進入宮腔，心、肝、腎功能不全，子宮惡性腫瘤。

1.3.3 術前準備 手術時間選在月經(jīng)干凈3～7 d進行，術前禁食水，無米索前列醇禁忌證者，肌瘤未脫出宮頸者術前晚在術者陰道后穹隆處放置400 μg米索前列醇以軟化擴張宮頸。有米索前列醇禁忌證者，術前晚宮頸插擴張棒。子宮肌瘤脫出陰道內(nèi)者，術前常規(guī)陰道擦洗每日2次，共2～3 d。常規(guī)行實驗室檢查，尤其注意有血糖升高者的檢查結(jié)果。

1.3.4 手術方式 采用持續(xù)硬外麻醉或腰硬聯(lián)合或靜脈麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，充盈膀胱至宮底完全暴露于B超的監(jiān)護下，膨?qū)m液為5%葡萄糖，血糖高者則用25%甘露醇作為膨?qū)m液。膨?qū)m壓為100～250 mm Hg，膨?qū)m液流量200～250 ml/mim，總量300～1200 ml，平均600 ml。宮頸擴張至10～11 cm。不同類型實施不同方法[3]，具體如下。0型：突出宮頸的有蒂者采用直接扭轉(zhuǎn)法，卵圓鉗鉗夾瘤體向同一方向扭轉(zhuǎn)摘下瘤體，若瘤體表面血管豐富，可先電凝血管再電切瘤蒂，對于較大瘤蒂部不易暴露者，先將肌瘤切割成塊，用卵圓鉗取出，剩余部分直接用宮腔鏡電切除；若肌瘤根部較粗，在肌瘤的根部作對應的切割，使蒂變細，自切斷根蒂或卵圓鉗直將肌瘤鉗夾扭轉(zhuǎn)取出。Ⅰ型：直視下從肌瘤位于宮腔內(nèi)最突出部分開始，將電切環(huán)越過突出宮腔的肌瘤表面至其后部，自宮底向?qū)m頸方向逐層切割，直至肌瘤切除為止，或?qū)⒘鲶w電切成2塊或多塊，用卵圓鉗取出肌瘤，對于肌層內(nèi)肌瘤盡可能一次切凈，避免兩次手術。0型及Ⅰ型術中出血較少。Ⅱ型：無生育者，采用旋轉(zhuǎn)根治方法，可直接用環(huán)狀電極在肌瘤最突出部位表面切開黏膜及肌瘤的包膜，同時給予縮宮素注液使肌瘤凸向?qū)m腔，切割肌瘤直至切凈；有生育要求者，先用針狀電極在肌瘤最突出部分縱行劃開黏膜及肌瘤包膜，再用環(huán)狀電極在肌瘤的表面逐層切割，切除突向?qū)m腔的瘤體，同時靜脈點滴縮宮素或?qū)m頸注射縮宮素，使肌瘤擠入宮腔，使子宮壁與肌瘤的界限更清楚，減少出血，再用環(huán)狀電極將肌瘤床修平整，切除肌瘤床的假包膜，保留肌瘤床周邊的包膜及內(nèi)膜組織，減少術后子宮粘連的發(fā)生，必要時術后給予雌激素治療，Ⅱ型術中出血較多。術后切除組織均送病理檢查。術后檢查宮腔，是否有活動性出血。術后常規(guī)口服抗生素、止血藥防止術后感染及出血。

1.3.5 術中監(jiān)護 術中全程B超嚴密監(jiān)護下密切觀測切割范圍及深度，引導術者于蒂的瘤體緣處切割，防止漏切或子宮穿孔[2]。同時嚴格監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度，保證患者生命體征的平穩(wěn)，避免發(fā)生并發(fā)癥。

1.4 療效判定標準

滿意：術后月經(jīng)量正常、周期規(guī)律，無肌瘤殘留或剩余肌瘤無復發(fā)，貧血癥狀明顯改善；不滿意：月經(jīng)量增多至術前水平，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，剩余肌瘤有復發(fā)或增大，需行2次宮腔鏡或開腹手術[4]。

1.5 術后隨訪

術后1、3、6個月常規(guī)隨訪，了解陰道出血、有無感染、子宮大小及月經(jīng)恢復情況、剩余肌瘤轉(zhuǎn)歸，行婦科檢查、B超檢查了解盆腔情況，有生育要求者，常規(guī)手術后4～8周行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復情況，防止宮腔粘連，血常規(guī)檢測患者的貧血糾正情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術情況

本組126例患者宮腔鏡手術均成功，術前超聲測量肌瘤直徑1.5～6.5 cm，切除組織15～208 g，手術時間10～90 min。所有0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤均1次切凈，Ⅱ型16例1次性切除，10例未一次性切凈，而絕大部分切除至瘤面低于內(nèi)膜約5 mm終止手術，無一例因切除不徹底而出現(xiàn)臨床癥狀，無子宮穿孔、感染、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生，術中出血15～200 ml；術后住院時間最短1 d，最長5 d，平均（3.8±1.2） d。

2.2 米非司酮肌瘤預處理后手術情況

14例患者術前給予口服米非司酮，2.5 mg/次， 1次/d，連續(xù)服用3個月，絕大多數(shù)肌瘤體積均有縮小，用藥后子宮縮小率為24.8%，子宮肌瘤縮小率為35.2%，子宮體積縮小速度快于肌瘤縮小的速度。

服用米非司酮肌瘤預處理后，術中可見宮腔比較潔凈，視野寬闊，子宮內(nèi)膜變薄及血管呈萎縮狀，肌瘤組織質(zhì)地脆弱，容易用鉗子夾出，有利于肌瘤向子宮腔內(nèi)突出使無蒂性變成有蒂性，增加壁間內(nèi)凸肌瘤向?qū)m腔內(nèi)突出的程度，有利于于手術，減少術中出血，縮短手術時間。但肌瘤界限不如未服藥者清晰，子宮肌瘤回縮能力降低。

2.3 術后情況

術后給予抗生素預防感染，其中有3例發(fā)生一過性發(fā)熱（37.5～38.5℃）對癥處理后好轉(zhuǎn)。術后3～10 d陰道有少量淡紅色分泌物排出，無需處理，流血量多者給予肌內(nèi)注射縮宮素，對于有生育要求者必要時口服雌激素以促進子宮內(nèi)膜生長，預防宮腔粘連。本組所有患者恢復良好，住院3～5 d。

2.4 術后隨訪

術后隨訪最短2個月，最長7年，0型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤術后滿意率達100%，Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤者中有10例未能1次全部切凈，10例中有8例術后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，其中4例因殘余肌瘤突入宮腔行鉗夾取出而愈，3例行2次宮腔鏡電切術后而愈，另1例經(jīng)隨訪術后肌瘤繼續(xù)增長而行子宮切除術，術后滿意率為95.2%。20例有生育要求者，術后已妊娠15例，其中10例已足月分娩，5例正在妊娠中，術后妊娠率達75%。

3 討論

3.1 宮腔鏡電切治療子宮黏膜下肌瘤的效果評價

宮腔鏡技術是婦科領域一門新的微創(chuàng)學科，具有無需開腹、切口小、創(chuàng)傷小、恢復快、保留子宮、不留瘢痕或改善有生育要求者的生育能力、極大降低了妊娠者剖宮產(chǎn)術等優(yōu)點[5-6]。本組患者術后恢復良好，116例均為一次性黏膜下切除肌瘤，術后隨訪至6個月，月經(jīng)改善，貧血糾正，肌瘤無復發(fā)或再生。

3.2 子宮黏膜下肌瘤宮腔鏡電切術的安全性

嚴格選擇手術適應證，熟練手術操作技巧，有經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生密切配合是手術成功的關鍵，對于較大肌瘤一次全部切除困難時，將肌瘤切除超過70%即可，不可強求切除全部肌瘤，必要時考慮二期手術。需要注意的是對于Ⅱ型黏膜下肌瘤選擇宮腔鏡電切術治療時，術前一定要對肌瘤的大小、肌瘤向肌層擴展的深度、肌瘤所處宮腔的位置、肌瘤底部與子宮壁的比例給予綜合評估。對于Ⅱ型者肌壁間肌瘤較大，肌瘤無法向?qū)m腔內(nèi)突出，故手術中適時靜脈注射縮宮素使肌壁不斷隨子宮收縮被擠向?qū)m腔，有利于手術操作和肌瘤的全部切除。液體介質(zhì)的吸收量與手術時間有關系，手術時間越長，液體吸收量越多，對于手術時間較長者要嚴密監(jiān)測膨?qū)m液的吸收量、血糖及電解質(zhì)，必要時終止手術，以防發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切術綜合征。因此，盡可能縮短手術時間，防止水中毒，提高手術的安全性。術中要采用超聲全程監(jiān)護，尤其對Ⅱ型患者非常重要，可增加手術的安全性，避免發(fā)生子宮穿孔、減少出血、避免氣體栓塞、低鈉血癥、心臟綜合征等嚴重并發(fā)癥。本組患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。

3.3 術前子宮肌瘤米非司酮藥物預處理的療效

米非司酮是一種作用在受體水平的抗孕酮和抗糖皮質(zhì)醇的類固醇，其通過直接對抗孕酮活動或抑制PH基因的表達、抑制子宮肌瘤組織中上皮生長因子基因的表達，以減少或阻斷子宮動靜脈血流等途徑，使肌瘤萎縮或體積減小[7]。這樣可使手術更容易、更迅速，可減少手術并發(fā)癥，且其價格低，因此術前口服米非司酮預處理可縮小肌瘤體積、縮短手術時間、減少術中出血，誘導患者暫時性閉經(jīng)，潔凈手術視野、降低手術難度，是一種安全、有效、經(jīng)濟的子宮肌瘤術前輔助藥物[8]，可獲得較好的效果，可在今后的臨床實踐中加以推廣應用。本組選14例行術前藥物預處理治療的效果顯示了米非司酮預處理的優(yōu)越性。

3.4 手術有關的注意問題

大多數(shù)患者手術出血量較少，但術中必須嚴格止血，術后宮腔不能有活動性出血，如電切環(huán)不能徹底止血，需用電凝滾球協(xié)助止血，若電凝滾球仍不能止血也可用絲線“8”字縫合子宮頸外口，以提高宮內(nèi)壓，可壓迫頸管內(nèi)止血，拔出球囊時一并拆除縫線。也可給予新生化或益母草等藥物，有助于防止術后出血[9-10]。

綜上所述，宮腔鏡電切子宮黏膜下肌瘤的安全性、有效性及優(yōu)越性已備受臨床肯定，易被患者接受，已被廣泛應用于臨床。

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（收稿日期：2013-11-07 本文編輯：林利利）