吳妍，姚蕾，盛文麗，鐘萍姣（武鋼第二職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430085）

子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，胚胎著床于原有的子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，并生長(zhǎng)發(fā)育，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，臨床極少見。但是隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，此類疾病的發(fā)病率也有所升高。由于此類疾病目前尚無(wú)統(tǒng)一的診治規(guī)范，加之大家對(duì)此疾病的警惕性不高，極可能由于不明診斷盲目刮宮或明確診斷后在刮宮治療過程中出現(xiàn)兇險(xiǎn)性大出血。對(duì)于這種大出血的處理是一件非常棘手的事情，處理不得當(dāng)，只得以切除子宮而告終。及時(shí)控制刮宮過程中的大出血不僅可以為搶救生命贏得時(shí)間，而且可以為保全子宮爭(zhēng)取更多的治療機(jī)會(huì)?，F(xiàn)對(duì)2009年1月1日至2012年12月31日期間我院所收治的確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠且在刮宮中出現(xiàn)大出血的9例患者臨床資料進(jìn)行整理分析，探討Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法運(yùn)用于治療切口妊娠刮宮時(shí)大出血的可行性。

1 對(duì)象與方法

收集我院2009年1月1日至2012年12月31日期間收治的確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠且在刮宮中出現(xiàn)大出血的患者9例臨床資料，針對(duì)患者一般情況、臨床癥狀、血β-HCG、彩超及其治療過程進(jìn)行整理分析。分析切口妊娠在刮宮中出現(xiàn)大出血的發(fā)病率，并以其與同期切口妊娠數(shù)相比進(jìn)行計(jì)算。應(yīng)用EXCEL進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 切口妊娠在刮宮中出現(xiàn)大出血的發(fā)病率

2009年1月1日至2012年12月31日，收治的確診為子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠且在刮宮中出現(xiàn)大出血的患者人數(shù)為9例，同期切口妊娠數(shù)（包括誤診盲目刮宮數(shù)和明確診斷的切口妊娠數(shù)）為22例，其發(fā)病率為40%。

2.2 患者一般情況

患者年齡最大為37歲，最小為21歲，平均30歲。9例患者中，血β-HCG值最高為12553IU/L，最低值為329IU/L。所有患者均有剖宮產(chǎn)史，其中2例患者有兩次剖宮產(chǎn)，1例患者生理產(chǎn)和剖宮產(chǎn)各1次；患者發(fā)病與上次剖宮產(chǎn)間隔最短時(shí)間1月，最長(zhǎng)10年；人流次數(shù)0～3次。

2.3 臨床癥狀

所有患者均有停經(jīng)史，其中2例停經(jīng)后無(wú)陰道流血，入院后給予藥物治療后行清宮術(shù)，術(shù)中大出血；3例停經(jīng)后有陰道流血，入院后給予藥物及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后行清宮術(shù)，術(shù)中大出血；2例人流或藥流術(shù)后陰道不規(guī)則出血，再次行清宮時(shí)大出血；1例藥流第3天口服米索后1h大出血急診入院；1例在外院人流術(shù)中大出血急診入院。

2.4 彩色多普勒超聲檢查

切口妊娠的診斷除了結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)外，陰道超聲常常作為首選的診斷方法。Vial等［1］提出了超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)：孕囊位于膀胱和子宮前壁之間；宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織；矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無(wú)子宮肌層；多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；用陰道超聲探頭輕壓未見孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開。本組所納入的9例患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其中3例可見胎心搏動(dòng)，9例病灶局部子宮肌層均明顯變薄，且明顯向外突出，最薄肌層厚度約2.5mm。

2.5 治療

1）7例患者均根據(jù)血β-HCG水平高低，選擇藥物及（或）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，待β-HCG降至500IU/L以下，復(fù)查彩超提示切口處病灶有所縮小，局部血流阻力指數(shù)均大于0.5之時(shí)，常規(guī)備血后行刮宮術(shù)。2例患者均為外院人流或藥流時(shí)突發(fā)性大出血急診入院，未行上述刮宮前預(yù)處理。術(shù)前告知患者及家屬，術(shù)中若出現(xiàn)難以控制的大出血需急行子宮切口部位妊娠病灶切除術(shù)，必要時(shí)需行全子宮切除術(shù)，以挽救生命。

2）9例患者均在刮宮時(shí)出現(xiàn)大出血（＞200ml），經(jīng)過常規(guī)性處理無(wú)效后，迅速將15Fr Foley導(dǎo)尿管球囊頂端剪去約1cm，保留帶完整氣囊的導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)迅速注入生理鹽水檢查氣囊完整無(wú)滲漏后，抽空氣囊。用無(wú)菌卵圓鉗將其送至宮腔。在彩超引導(dǎo)下向氣囊內(nèi)緩慢注入生理鹽水20～40ml（液體量以實(shí)際宮腔大小為準(zhǔn)），在推注時(shí)若陰道出血停止便停止繼續(xù)注入，輕輕向外上方牽拉尿管，再用膠布將其固定于大腿上，此時(shí)，再用引流袋連接尿管另一端。宮口松導(dǎo)致球囊易滑脫者可用宮頸鉗鉗夾宮頸外口，以防球囊滑脫。術(shù)后給予抗炎縮宮止血等支持對(duì)癥治療。

3）1號(hào)病例在B超監(jiān)測(cè)下放置Foley導(dǎo)尿管后出血明顯減少，放置24h后將其拔出。拔除尿管后無(wú)陰道出血。考慮到血β-HCG值高，剖宮產(chǎn)次數(shù)2次，超聲提示子宮下段肌層厚度約1.0mm，在給予MTX＋米非司酮1個(gè)療程后，行經(jīng)腹病灶切除術(shù)，痊愈出院。8號(hào)患者M(jìn)TX治療1個(gè)療程后，行刮宮術(shù)，術(shù)中大出血放置Foley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血，12h后拔出尿管，無(wú)出血，次日后再次少量陰道出血，患者因無(wú)生育要求且合并有多發(fā)性子宮肌瘤，故堅(jiān)決要求行子宮切除術(shù)，痊愈出院。其余7例患者在刮宮術(shù)中大出血均用Foley導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血，球囊放置12～24h，其中5例在緩慢抽空氣囊時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血，繼而拔出導(dǎo)尿管；3例在抽空氣囊過程中再次出現(xiàn)少量活動(dòng)性出血便繼續(xù)向其內(nèi)注液直至血止，放置12h后取出尿管無(wú)再次陰道出血發(fā)生。3d后復(fù)查B超，若仍有殘留給予MTX藥物保守治療。9例患者均定期復(fù)查血β-HCG，直至正常。

2.6 隨訪

通過電話隨訪了解患者院外是否再次發(fā)生陰道流血及刮宮術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間。且要求患者月經(jīng)復(fù)潮后復(fù)查B超了解宮內(nèi)情況。9例患者出院后均無(wú)再次陰道出血，31～70d月經(jīng)復(fù)潮，月經(jīng)復(fù)潮后再次B超檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔異常。

3 討論

子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠是指孕囊或胚胎著床于上一次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，妊娠物與切口處肌層粘連緊密甚至穿透整個(gè)子宮肌層，這樣在治療時(shí)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的子宮出血。嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，切口妊娠可分為2類［2］：一類是指胚囊種植于原有剖宮產(chǎn)切口疤痕處并向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，此類胚胎有可能在宮腔內(nèi)繼續(xù)發(fā)育甚至到足月，但是在其種植部位隨時(shí)可能出現(xiàn)大出血。另一類是指胚囊種植于切口瘢痕深處并向子宮肌層生長(zhǎng)，此類妊娠終會(huì)由于妊娠物穿透肌層而導(dǎo)致子宮破裂出現(xiàn)惡性大出血，隨著原有切口處肌層厚薄不一，出現(xiàn)子宮破裂的時(shí)間也不一，最早便可發(fā)生在妊娠早期。因此，有學(xué)者認(rèn)為這兩類切口妊娠的鑒別診斷顯得尤為必要，前者是可以期待治療的，而后者則必須盡快處理。在本文所納入的樣本均為第2類。

3.1 切口妊娠的發(fā)病原因

切口妊娠的病理基礎(chǔ)是子宮切口愈合不良。國(guó)外學(xué)者［3］認(rèn)為切口妊娠主要是由于切口處肌層存在著些微小的破損通道，胚囊在發(fā)育過程中進(jìn)入通道并在其內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育。許多關(guān)于子宮的手術(shù)或創(chuàng)傷均可產(chǎn)生此類微小的破損通道，如人工剝離胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、刮宮術(shù)、宮腔鏡電切等。而國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切口妊娠主要與剖官產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，血供減少，子宮切口愈合不良，瘢痕裂開有關(guān)［4－5］。也有學(xué)者［6］認(rèn)為其發(fā)病與子宮血管生長(zhǎng)缺陷，切口縫合方式，胎方位（最常見于臀先露剖宮產(chǎn)［7］）等相關(guān)。本研究顯示有3例上次剖宮產(chǎn)為臀先露；2例有晚期產(chǎn)后出血史。

3.2 切口妊娠的誤診情況

彩色多普勒超聲檢查具有高度的精確性，目前已成為診斷切口妊娠的首選方法。該疾病的正確診斷不僅對(duì)B超醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)要求很高，而且更重要的是婦產(chǎn)科醫(yī)生和B超醫(yī)生均要對(duì)此疾病具有一定深度的認(rèn)識(shí)和高度的警惕，這樣才可以盡量減少誤診。

切口妊娠常需與宮頸妊娠和自然流產(chǎn)相鑒別。①宮頸妊娠：停經(jīng)后無(wú)痛性陰道出血，婦檢可見宮頸顯著膨大，藍(lán)紫色，質(zhì)軟，內(nèi)口緊閉，外口擴(kuò)張，彩超可見孕囊位于宮頸管內(nèi)，甚至可見胎心；②自然流產(chǎn)：停經(jīng)后有痛性陰道流血，甚至有組織物排出，彩超可見孕囊下移或未見，宮內(nèi)可有積血。本研究顯示6例血β-HCG≥6000IU/L，最高為12553IU/L；3例＜6000IU/L，最低329IU/L，均為人流藥流術(shù)后。與同期我院宮頸妊娠相比較，切口妊娠血β-HCG值明顯高于宮頸妊娠，可能與子宮切口處內(nèi)膜較宮頸處內(nèi)膜更利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)。

3.3 切口妊娠在刮宮中出現(xiàn)大出血的發(fā)病率

我院在同期共收治切口妊娠22例，其中9例在進(jìn)行刮宮治療時(shí)出現(xiàn)了大出血，發(fā)生率約為40%。雖然此發(fā)生率受樣本的基數(shù)和所在區(qū)域的影響，但其可向我們充分展示在基層醫(yī)院接受這種轉(zhuǎn)診患者較多，而且受手術(shù)條件的限制，在治療策略的選擇上是很有局限的。無(wú)論經(jīng)過何種處理，無(wú)論經(jīng)過刮宮前預(yù)處理后血β-HCG值下降多么理想，我們?cè)诠螌m中出現(xiàn)大出血的風(fēng)險(xiǎn)仍是很大的，這是值得每一位婦產(chǎn)科醫(yī)生高度重視的。往往處理這種大出血用一般的常規(guī)止血方式是難以奏效的，那么在有限的醫(yī)療環(huán)境下，探索一種有效而可行的方法來(lái)及時(shí)止血并為后期治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)并改善預(yù)后就顯得尤為重要。本研究便是以此為目的而展開的。

3.4 切口妊娠的治療方案

目前切口妊娠尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。常用的方案歸納為藥物治療、手術(shù)治療、綜合治療3大類。

3.4.1 藥物治療 甲氨喋呤是一種廣泛用于臨床上治療異位妊娠和滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的一種葉酸拮抗劑，其藥理是抑制細(xì)胞內(nèi)嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸合成，從而導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。用藥途徑可分為靜脈用藥，肌肉注射，子宮動(dòng)脈給藥和孕囊局部注射給藥。目前眾多學(xué)者認(rèn)為單用此藥適合于血β-HCG值＜5000IU/L的切口妊娠；全身＋局部聯(lián)合用藥適合于血β-HCG值＞5000IU/L的切口妊娠（孕囊內(nèi)注射MTX常用劑量為1mg/kg）。用甲氨喋呤行保守治療時(shí)，血β-HCG值下降緩慢，包塊吸收時(shí)間長(zhǎng)，而且在血β-HCG值下降的任何時(shí)候均有大出血的可能性.米非司酮為孕激素受體拮抗劑，主要作用于蛻膜組織，常用于藥物流產(chǎn)?，F(xiàn)臨床上也常將其與MTX聯(lián)用，以加強(qiáng)殺胚療效。本研究在刮宮前預(yù)處理時(shí)常選擇使用以上兩種藥物的聯(lián)合殺胚治療。

3.4.2 介入治療 由于切口妊娠處為瘢痕組織，在全身用藥時(shí)，局部的有效藥物濃度低，故可采取用介入治療以提高切口妊娠處藥物濃度；此外在刮宮或子宮瘢痕切除術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可以明顯減少切口瘢痕處血流量，不僅可以促進(jìn)局部組織缺血壞死，而且可以減少后期術(shù)中的出血量。該方法在臨床中并不單獨(dú)使用，而是作為綜合治療的一種有力的補(bǔ)充。本研究中血β-HCG值最高的患者在刮宮術(shù)前使用MTX＋米非司酮＋雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)預(yù)處理，以期能有效的降低胚胎活性，并且減少刮宮術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，但在其血β-HCG值降至500IU/L以下行刮宮術(shù)時(shí)，出現(xiàn)大出血；1號(hào)患者在外院刮宮大出血急轉(zhuǎn)入院時(shí)，可以采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)止血，但考慮到患者轉(zhuǎn)入前失血時(shí)間較長(zhǎng)而且該手術(shù)準(zhǔn)備及操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，故直接采用Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法，效果尚佳。本研究樣本數(shù)少，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法和髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血用于應(yīng)急止血哪個(gè)更有優(yōu)勢(shì)仍值得探討。

3.4.3 刮宮術(shù) 盲目刮宮勢(shì)必引起大出血，但經(jīng)過預(yù)處理后，在超聲監(jiān)測(cè)下刮宮清除妊娠組織，不僅可以減少大出血的發(fā)生率，而且利于血β-HCG值的下降，加速治療的過程。那么，如何選擇刮宮的時(shí)機(jī)呢？有學(xué)者提出若彩超提示切口瘢痕處肌壁厚度＞0.3cm，局部血流指數(shù)＞0.5，血β-HCG值＜500IU/L，可行刮宮術(shù)；若妊娠病灶浸潤(rùn)過深，甚至穿透肌壁，局部血流豐富，或血β-HCG值高，強(qiáng)行清宮必會(huì)引起惡性出血。本研究均在目標(biāo)值內(nèi)行刮宮術(shù)，但仍有出現(xiàn)大出血，說(shuō)明該范圍只是一個(gè)相對(duì)安全值，行該操作前一定要有預(yù)見性，需完善各項(xiàng)搶救措施。

3.4.4 經(jīng)腹子宮瘢痕切除術(shù) 子宮切口瘢痕切除術(shù)可使病灶徹底清除，術(shù)后血β-HCG值恢復(fù)快，住院時(shí)間短。但妊娠者盆腔充血，瘢痕處血流豐富且肌層少，子宮局部收縮差，術(shù)中可能出血多。在技術(shù)成熟的醫(yī)院可以在術(shù)中聯(lián)合雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，或術(shù)前輔以動(dòng)脈栓塞術(shù)，這樣可以在最大程度上減少術(shù)中出血。由于髂內(nèi)動(dòng)脈在結(jié)扎后可以迅速建立有效側(cè)支循環(huán)，在結(jié)扎后不影響子宮及附件的血供，不影響月經(jīng)來(lái)潮。

3.4.5 陰式子宮瘢痕切除術(shù) 該手術(shù)是一種微創(chuàng)治療，具有手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等特點(diǎn)。其豐富了切口妊娠的治療策略。但該手術(shù)的使用有一定的限制，如手術(shù)技巧，既往手術(shù)史等。

3.5 應(yīng)用Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法的注意事項(xiàng)

Foley導(dǎo)尿管球囊壓迫止血法止血原理是將球囊注水以后，其內(nèi)壓力漸次升高直至超過局部血管壓力，從而促使血管閉鎖，這樣就首先完成了物理止血，然后引發(fā)一系列的化學(xué)止血過程，最終在局部形成血栓，完成止血全過程［8］。本研究9例患者均在刮宮中急性大出血時(shí)采用此法，效果顯著，為后期治療贏得了時(shí)間。使用此法止血有幾點(diǎn)需注意：①導(dǎo)尿管放置之前一定要剪掉頂端約1cm，這對(duì)后期引流通暢很是重要 ；②球囊注水后充盈成球狀，外部需將尿管向外上方牽拉，如此球囊便會(huì)更好的貼合子宮下段前壁，充分發(fā)揮其壓迫止血作用；③在球囊注水過程中要密切注意超聲下宮內(nèi)積血情況和陰道流血情況，若宮頸口無(wú)明顯血液流出，宮內(nèi)積液無(wú)明顯增多，便可停止向球囊注水；④刮宮中若出血增多不要再?gòu)?qiáng)行吸刮，避免子宮穿孔和損傷腸管膀胱等臟器；⑤術(shù)后需嚴(yán)密觀察患者生命征、子宮大小、引流情況、每日繼續(xù)配合常規(guī)縮宮抗炎治療；⑥一般球囊壓迫時(shí)間為12～24h，拔除尿管時(shí)需緩慢抽出囊內(nèi)液體，同時(shí)密切關(guān)注陰道流血情況，少許出血可拔出尿管，若出血漸多可再次向球囊注水同時(shí)準(zhǔn)備行子宮切口病灶切除術(shù)或酌情再次留置氣囊壓迫切口處12～24h。本研究中8例患者出院后均無(wú)再次陰道流血，月經(jīng)于31～70d后復(fù)潮，復(fù)查B超宮內(nèi)無(wú)異常。該法操作簡(jiǎn)單，無(wú)月經(jīng)影響，安全有效，值得推廣。

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［編輯］ 一凡