王鵬，張艷利，張蒙（中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院藥劑科，陜西 寶雞 721004）

隨著我國(guó)老年人口的增多，社會(huì)老齡化日益加重，老年人面臨的健康、醫(yī)療問題日益突出，2012年我國(guó)患慢性病的老年人數(shù)量為0.97億，2013年突破1億［1］。目前來(lái)我院就診的患者約40%為老年人，多數(shù)患者診斷為慢性病，且多病并存，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，醫(yī)生治療方案不盡相同，聯(lián)合用藥、長(zhǎng)期用藥、藥物更換普遍存在。老年人機(jī)體功能處于衰退期，肝、腎功能減退，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄及藥物反應(yīng)發(fā)生一系列變化，一些藥物的治療劑量與中毒劑量較接近，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增高，多種藥物同時(shí)服用，發(fā)生相互作用的機(jī)會(huì)增加，也容易引起不良反應(yīng)［2］。因此對(duì)老年人用藥合理性進(jìn)行分析、探討，是保證老年患者有效和安全用藥、減少或避免藥源性疾病的重要措施。

1 對(duì)象與方法

對(duì)我院2013年6、7、8月門診處方進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，每日隨機(jī)抽取65歲以上老年患者處方13份，每月抽取400份，共計(jì)1200份。以 《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)（第17版）》及藥品說(shuō)明書等資料為點(diǎn)評(píng)依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

抽查的1200份處方中，不合格處方為76份，不合格率為6.3%。存在主要問題及比例分別為：聯(lián)合用藥不合理處方17份，所占不合理處方比例為22.4%；重復(fù)用藥14份，所占比例為18.4%；遴選藥物不適宜12份，所占比例為15.8%；超劑量用藥10份，所占比例為13.2%；溶媒選擇不合理8份，所占比例為10.5%；注射劑配伍不合理6份，所占比例為7.9%；其他類包括臨床診斷與所選藥物不符、無(wú)適應(yīng)證用藥、用法用量不適宜等9份，所占比例為11.8%。

2.1 聯(lián)合用藥不合理

患者68歲，診斷為糖尿病腎病，處方藥物為二甲雙胍片0.5g，tid；阿卡波糖片，50mg，qd；甘精胰島素注射液，10u，qd；吲達(dá)帕胺片，2.5mg，qd；西格列汀片，100mg，qd。該治療方案存在以下幾處用藥風(fēng)險(xiǎn)：患者合并有腎病，二甲雙胍片說(shuō)明書中明確指出其禁用有腎臟疾病的患者；二甲雙胍與吲達(dá)帕胺合用時(shí)易出現(xiàn)乳酸酸中毒；α－糖苷酶抑制藥與雙胍類降糖藥聯(lián)用時(shí)，α－糖苷酶抑制藥會(huì)降低雙胍類降糖藥的生物利用度從而加重其胃腸道反應(yīng)；該處方中降糖藥物四聯(lián)用藥，且各藥的劑量并沒有減少，很有可能導(dǎo)致低血糖。建議老年患者在使用二甲雙胍和甘精胰島素時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并定期檢查腎功能。

患者66歲，診斷為急性膽源性胰腺炎，處方藥物為注射用氨曲南1g，iv.gtt，q12h；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g，iv.gtt，q12h。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉屬于三代頭孢菌素，對(duì)革蘭氏陰性菌、多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌和某些革蘭氏陰性厭氧菌有良好的抗菌作用。氨曲南對(duì)革蘭氏陰性菌有高度的抗菌活性。兩種藥物都對(duì)革蘭氏陰性菌有效，使用一種即可，無(wú)需聯(lián)合使用，且氨曲南屬于特殊級(jí)抗菌藥物，臨床應(yīng)盡量避免使用?？咕幬锸褂貌灰?guī)范，一方面會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，增加不良反應(yīng)發(fā)生率；另一方面，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。

患者65歲，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后、高血壓三級(jí)，處方藥物為左旋氨氯地平片2.5mg，qd；厄貝沙坦分散片75mg，qd；氫氯吡咯雷片75mg，qd；阿司匹林腸溶片300mg，qd；瑞舒伐他汀鈣片，10mg，qd；酒石酸美托洛爾片12.5mg，bid。處方中，術(shù)后患者同時(shí)使用氫氯吡咯雷與阿司匹林，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。氫氯吡格雷片通過(guò)抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物轉(zhuǎn)化，抑制血小板聚集，阿司匹林則通過(guò)抑制血小板血栓素A的生成而產(chǎn)生抑制血小板聚集的作用，兩者均可抑制血小板聚集，合用時(shí)使出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不宜同時(shí)使用。阿司匹林與β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥聯(lián)合使用治療高血壓在臨床較為普遍，但由于阿司匹林抑制前列腺素合成，能減弱β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥的降壓效果［3］。該處方6種藥物同時(shí)使用，存在明顯的藥物相互作用，不良反應(yīng)發(fā)生率增高。

2.2 重復(fù)用藥

患者69歲，診斷為冠心病，處方中有3種中成藥：燈盞生脈膠囊，2粒，tid；步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒，1袋，tid；參松養(yǎng)心膠囊，3粒，tid。參松養(yǎng)心膠囊成份為人參、丹參、甘松、麥冬等，具有益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)、清心安神的功效，用于冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡(luò)瘀阻，癥見心悸不安，氣短乏力，胸部悶痛，失眠多夢(mèng)；穩(wěn)心顆粒成份有黨參、甘松、黃精等組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的功效。主治氣陰兩虛，心脈瘀阻所致的心悸不寧、氣短乏力、胸悶胸痛、室性早搏等癥；燈盞生脈膠囊成份有燈盞細(xì)辛、人參、麥冬等，功能主治為益氣養(yǎng)陰、活血健腦。用于瘀阻腦絡(luò)引起的胸痹心痛，中風(fēng)后遺癥，癥見癡呆、健忘、手足麻木、冠心病、心絞痛，缺血性心腦血管疾病，高血脂癥。3種中成藥成份中均有人參、甘松或麥冬，主治功能相似，不必同時(shí)使用。該處方屬于重復(fù)用藥。

患者65歲，診斷為睡眠障礙，處方為烏靈膠囊，0.66g，tid；清腦復(fù)神液，10ml，tid；益心巴迪然迪布亞顆粒，6g，tid；右佐匹克隆片，3mg，qd。烏靈膠囊功能主治為補(bǔ)腎健腦，養(yǎng)心安神，適用于神經(jīng)衰弱引起的失眠、健忘、神疲乏力等；益心巴迪然迪布亞顆粒功能主治為補(bǔ)益心腦、利尿、止喘，用于神疲失眠，心煩氣喘，神經(jīng)衰弱；清腦復(fù)神液功能主治為清心安神，用于神經(jīng)衰弱、失眠健忘等癥；右佐匹克隆片用于治療失眠。4種藥物中3種中成藥功能主治均為神經(jīng)衰弱、失眠。同時(shí)又加上治療失眠的右佐匹克隆片。該處方屬于重復(fù)用藥。

同時(shí)發(fā)現(xiàn)同類作用的藥物聯(lián)合應(yīng)用情況，例如布洛芬膠囊和雙氯芬酸鈉片同時(shí)使用，川芎清腦顆粒與清腦復(fù)神液聯(lián)合使用，功能均為清心安神，活血通絡(luò)；烏靈膠囊與舒眠膠囊合用，均主治失眠；溴已新注射液與氨溴索注射液合用，氨溴索為溴已新在人體內(nèi)的活性產(chǎn)物，其藥理作用相同，均為祛痰藥，不必同時(shí)使用，該處方屬于重復(fù)用藥。

2.3 遴選藥品不適宜

患者66歲，診斷為高血壓、高血糖，處方藥物為普伐他汀鈉片20mg，qd；阿司匹林腸溶片100mg，qd；阿卡波糖片50mg，tid；富馬酸比索洛爾片2.5mg，qd；左旋氨氯地平片2.5mg，qd。該處方中，比索洛爾為β1受體阻滯劑，與降糖藥合用時(shí)，可能會(huì)掩蓋低血糖癥狀，在治療老年高血壓并發(fā)糖尿病時(shí)首選降壓藥為血管緊張素受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，因?yàn)樗軠p輕胰島素抵抗，又能減慢糖尿病腎病進(jìn)展。

2.4 溶媒選擇不合理

患者72歲，腦動(dòng)脈硬化，醫(yī)生處方中將30mg注射用長(zhǎng)春西汀針溶解于5%葡萄糖注射液（250ml），藥品說(shuō)明書中規(guī)定30mg注射用長(zhǎng)春西汀針溶解于5%葡萄糖注射液（500ml）或0.9%氯化鈉注射液中，體外溶血試驗(yàn)結(jié)果顯示長(zhǎng)春西汀濃度超過(guò)0.06mg/ml出現(xiàn)溶血反應(yīng)，本次濃度達(dá)0.12mg/ml，有引起患者溶血的風(fēng)險(xiǎn)。另一患者66歲，診斷為閉合性胸部挫傷，處方中依達(dá)拉奉用5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。依達(dá)拉奉注射液說(shuō)明書規(guī)定本品不宜與任何含糖注射液稀釋，選擇溶媒不當(dāng)，應(yīng)該選擇0.9%氯化鈉注射液稀釋。

2.5 超劑量用藥

患者71歲，支氣管哮喘，處方藥物為鹽酸氨溴索注射液，90mg，qd，而說(shuō)明書規(guī)定其用量為為成人每次15mg，每日2～3次，嚴(yán)重者可增至每次30mg。該處方一次用量超過(guò)了說(shuō)明書規(guī)定的最大用量2倍，屬于超劑量用藥。

2.6 中藥注射劑配伍不合理

患者80歲，診斷為高血壓，處方中丹紅注射液與門冬氨酸鉀鎂同瓶輸注，丹紅注射液說(shuō)明書中指出該藥不得與其他藥物混合在同一容器中使用。中藥注射劑一般都有指定的溶媒，并說(shuō)明應(yīng)單獨(dú)輸注，避免與其它藥物配伍使用。但臨床中經(jīng)常存在中藥注射劑與其他藥物同瓶輸注現(xiàn)象，中藥注射劑成份復(fù)雜，穩(wěn)定性較差、不良反應(yīng)發(fā)生率較高，與其他藥物同瓶輸注時(shí)，易導(dǎo)致穩(wěn)定性及療效降低，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

本次調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)我院老年患者門診處方的不合理性主要表現(xiàn)在聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥、遴選藥物不合理、配伍不合理等。

出現(xiàn)上述問題主要是因?yàn)獒t(yī)生的用藥安全意識(shí)不強(qiáng)、不仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書、藥學(xué)知識(shí)欠缺等造成，因此，建議醫(yī)生在開具處方時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選藥前應(yīng)明確診斷并詢問用藥史，開藥要有明確指征，選用適合老年人的藥物。②制定個(gè)體化的治療方案，盡量減少用藥種類，從小劑量開始，漸增至最適劑量。需要長(zhǎng)期服藥的，盡量使用最少藥物的最低有效劑量。③充分了解藥物的不良反應(yīng)及禁忌等，關(guān)注藥物之間的相互作用，對(duì)于一些治療窗窄、危險(xiǎn)系數(shù)高的藥品，聯(lián)合用藥時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。④避免重復(fù)用藥，重復(fù)使用同類藥品在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)也引發(fā)了多重用藥的潛在危險(xiǎn)。⑤治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，選用適合老年人的藥物劑型，給藥方法盡量簡(jiǎn)單，重視老年人的依從性。⑥開新藥時(shí)，要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書；⑦開完藥后要仔細(xì)檢查核對(duì)處方；⑧做好老年患者的病歷記錄，長(zhǎng)期服藥者應(yīng)定期檢查肝、腎功能，便于及時(shí)減量或停藥［4］。

藥學(xué)人員要不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，在調(diào)劑處方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行 “四查十對(duì)”制度，加強(qiáng)患者用藥注意事項(xiàng)交代，耐心回答患者的用藥咨詢，提高服務(wù)質(zhì)量，保證患者用藥安全。臨床藥師要及時(shí)干預(yù)不合理處方，加大對(duì)醫(yī)生合理用藥的指導(dǎo)及監(jiān)督。

總之，老年患者的合理用藥問題的改善需要醫(yī)務(wù)人員、藥學(xué)人員以及醫(yī)院相關(guān)職能部門的共同努力，同時(shí)加大合理用藥宣傳，保障老年人用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

［1］吳玉韶，黨俊武.中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）［R］.北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013：2.

［2］閆雪蓮，王秋梅，劉曉紅.老年人合理用藥的管理 ［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10（1）：24-26.

［3］國(guó)家藥典委員會(huì)編.臨床用藥須知 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：657.

［4］袁亦文，盧海波，寧華英.淺談老年人合理用藥及注意事項(xiàng) ［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（9）：63-64.

［編輯］ 一凡