鄺煥明

急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)在消化內(nèi)科較為常見，該病可導(dǎo)致功能代謝紊亂、胰腺膿腫/壞死，以及多器官功能障礙/衰竭等，病情較為兇險(xiǎn)［1］。SAP的病理變化主要為全身高消耗性的代謝亢進(jìn)和蛋白分解，以及全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。由于血液濾過可在多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)患者的病情加以干預(yù)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛［2］。我院2012年5月～2014年1月對(duì)46例SAP患者給予血液濾過治療，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者46例，男33例，女13例。平均年齡(41.80±8.91)歲。均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。入選標(biāo)準(zhǔn)［3］:在發(fā)病72 h以內(nèi)就診，病因明確;無嚴(yán)重肝、腎等慢性疾病;神志清醒，無ARDS和MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情基本穩(wěn)定;無胰腺壞死者或器官衰竭，無明顯出血傾向;非高脂血癥患者。

1.2 治療方法 所有患者均給予常規(guī)綜合治療［4］:胃腸減壓、營養(yǎng)支持、靜脈輸液、補(bǔ)充血漿、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、抑制消化液分泌、改善胰腺微循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛等。在此基礎(chǔ)上給予血液濾過治療，采用連續(xù)性血液濾過機(jī)血液凈化－人工肝與支持系統(tǒng)和Ultraflux AV 600型血濾器。采用頸內(nèi)靜脈或者腹股溝靜脈途徑置雙腔管建立血管通路，血流量150～180 ml/min，置換液量2000～2500 ml/h，實(shí)施24 h連續(xù)血液濾過。

1.3 護(hù)理

1.3.1 儀器準(zhǔn)備 在血液濾過開始前，仔細(xì)檢查相關(guān)儀器，妥善固定床旁血濾機(jī)。清潔和消毒管路安裝部位，接通電源，儀器自檢結(jié)束后按提示安裝和連接相關(guān)管路。肝素鹽水充分預(yù)沖管路，確保濾器和配套管路肝素化，仔細(xì)檢查裝置的嚴(yán)密性，以免發(fā)生漏血或崩管。上機(jī)前遵醫(yī)囑正確選擇參數(shù)。嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求和操作流程，抽吸封管液應(yīng)用抗凝劑后，連接管路開始血液濾過。

1.3.2 患者準(zhǔn)備 上機(jī)前向清醒的患者簡(jiǎn)要說明血液濾過治療的原理、目的、操作過程和可能出現(xiàn)的不適反應(yīng)，使患者了解血液濾過相關(guān)知識(shí)，緩解患者心中的疑慮。協(xié)助患者保持穿刺側(cè)肢體良好的體位，做好保暖工作。對(duì)于患者的疑問及時(shí)給予準(zhǔn)確客觀的解答;患者存在嚴(yán)重緊張、焦慮情緒時(shí)，給予語言、眼神、手勢(shì)等安慰和鼓勵(lì)。

1.3.3 管路管理 妥善固定雙腔導(dǎo)管及血路管，治療過程中要注意保護(hù)血管通路，并保證管路通暢和無滲漏，嚴(yán)防濾過血管扭曲、堵塞和脫落［5］，特別是在患者昏迷或睡眠期間，要防止患者的無意識(shí)躁動(dòng)導(dǎo)致濾過血管被壓迫。定期觀察血液的顏色、量，隨時(shí)觀察穿刺部位有無出血或滲血，同時(shí)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)生理指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

1.3.4 抗凝管理 SAP患者多伴有凝血功能障礙，治療過程中要密切觀察各引流管有無引流出大量的血性液體，患者創(chuàng)口滲血有無異常性增加，穿刺及針眼處有無異常滲血，有無黏膜、牙齦出血以及消化道出血。加強(qiáng)凝血時(shí)間目標(biāo)值和抗凝程度試驗(yàn)的監(jiān)測(cè)［6］，根據(jù)患者臨床癥狀和相關(guān)指標(biāo)調(diào)整抗凝劑，必要時(shí)在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用低分子肝素。

1.3.5 液體管理 由于采用高容量血液濾過，液體出入量大，因此要加強(qiáng)液體的平衡管理。詳細(xì)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，包括透析液量、置換液量、超濾液量、經(jīng)口攝入量、外周靜脈輸液量、尿量、引流量等。根據(jù)全天置換總量和目標(biāo)超濾量，并根據(jù)患者中心靜脈壓和血壓等指標(biāo)的變化，合理分配和控制每小時(shí)出入量，并根據(jù)病情變化予以微調(diào)。

1.3.6 心理護(hù)理 由于SAP病情本身較為危重，治療過程中用藥種類和用藥頻率高;血液濾過也可能帶來患者體溫的變化，這些因素均可能導(dǎo)致患者緊張和焦慮心理，嚴(yán)重者可能產(chǎn)生明顯的身心應(yīng)激反應(yīng)，增加治療難度或病情惡化。因此在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注患者的情緒變化，加強(qiáng)與患者的溝通，轉(zhuǎn)移患者的注意力，撫慰患者的情緒，增強(qiáng)患者的信心。

1.4 效果觀察 (1)觀察治療前和治療24 h后相關(guān)生理指標(biāo)的變化，如血糖、白細(xì)胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血尿素氮、血清肌酐(Cr)和總膽紅素(TBIL)等的變化。(2)統(tǒng)計(jì)治療前和治療24 h后電解質(zhì)水平的變化，如K+，Na+，Cl－和Ca2+的變化。觀察治療結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)生理指標(biāo)變化(表1)

表1 治療前后相關(guān)生理指標(biāo)變化 s)

表1 治療前后相關(guān)生理指標(biāo)變化 s)

時(shí)間 例數(shù) 白細(xì)胞(109/L)血糖(mmol/L)AST(U/L) ALT(U/L) 血尿素氮(mmol/L)TBIL(μmol/L)Cr(μmol/L)治療前 46 14.3 ±3.7 9.2 ±2.1 163.2 ±47.3 178.6 ±53.2 10.3 ±2.7 26.1 ±2.8 99.7 ±2.3治療后 46 10.2 ±2.8 4.5 ±1.6 132.8 ±35.9 143.5 ±42.6 4.2 ±1.8 22.3 ±2.4 79.2 ±5.3 t值5.993 7.961 3.472 3.493 9.687 4.608 5.925 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.028 0.036 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 治療前后電解質(zhì)變化(表2)

表2 治療前后電解質(zhì)變化(mmol/Ls)

表2 治療前后電解質(zhì)變化(mmol/Ls)

時(shí)間 例數(shù) K+ Na+ Cl－ Ca2+46 5.9 ±0.9 159.1 ±2.9 133.2 ±17.3 2.7 ±0.6治療后 46 3.6 ±0.5 140.3 ±2.5 101.8 ±4.9 2.3 ±0.3 t值治療前＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.011 5.993 21.958 7.810 2.667 P值

2.3 治療結(jié)局 血液濾過治療過程中未出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。38例患者經(jīng)保守治療痊愈，5例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療痊愈，3例患者死亡。

3 討論

血液濾過是通過泵或患者自身的血壓，使血液流經(jīng)體外回路中的一個(gè)濾器，在濾過壓的作用下濾出大量液體和溶質(zhì);同時(shí)，補(bǔ)充與血漿液體成分相似的電解質(zhì)溶液以達(dá)到血液凈化的目的［7］。SAP病情進(jìn)展過程中，早期由于胰酶的自身消化，以及多種肽類血管活性物質(zhì)的激活，導(dǎo)致血液成分變化，并導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂，血液中有效成分的降低，以及有毒物質(zhì)的積累，可導(dǎo)致病情迅速變化，是患者死亡的重要原因［8］。血液濾過主要是針對(duì)病情治療，雖然不能從根本上解除病情，但能有效改善患者機(jī)體狀況［2，9］，從而一方面為病因治療贏得時(shí)間，另一方面改善SAP病情進(jìn)展導(dǎo)致的繼發(fā)癥狀，對(duì)于改善預(yù)后具有重要意義。

血液濾過的原理較為簡(jiǎn)單，但由于SAP患者病情較為嚴(yán)重，而且治療過程較長，因此，有效的護(hù)理對(duì)于保證血液濾過治療的順利、安全進(jìn)行具有重要意義，尤其是上機(jī)前和上機(jī)中護(hù)理。上機(jī)前主要是要做好機(jī)器準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備，為治療的正式實(shí)施奠定良好的基礎(chǔ);上機(jī)中要重點(diǎn)做好管道的管理，確保通暢，密閉;液體的管理，主要是準(zhǔn)確記錄出入量并合理分配單位時(shí)間內(nèi)的出入量;抗凝管理，有助于提高治療的安全性;心理護(hù)理，主要是幫助患者維持相對(duì)穩(wěn)定的情緒狀態(tài)。通過多方面的護(hù)理干預(yù)，確?；颊吣茼樌邮苤委?。

結(jié)果顯示，治療24 h后，患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)均有顯著性改善，電解質(zhì)水平也有顯著性改善，提示血液濾過治療是有效的;另一方面說明有效護(hù)理對(duì)于保證治療效果具有重要意義。我們認(rèn)為，SAP病情危重，血液濾過能有效改善病情，合適的護(hù)理干預(yù)對(duì)于保證血液濾過治療順利安全進(jìn)行具有積極意義，要重點(diǎn)加強(qiáng)抗凝、管道和液體出入量的管理。

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