何秀影 王子荷 張鳳珍 尹 潔 姜秉芬

2009年3月中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會完成的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養(yǎng)狀況調(diào)查》顯示，我國每15人中即有1例甲減患者［1］，育齡婦女中的發(fā)生率約為2%～4%［2］。我院對2011年1月～2013年1月孕檢孕婦統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，妊娠期甲減發(fā)病率分別為0.4%，0.6%，0.9%，發(fā)病率呈上升趨勢。國內(nèi)外研究顯示，妊娠合并甲減可對孕產(chǎn)婦產(chǎn)生嚴重危害，導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局和子代智力受損［3］，早期診斷和有效治療可改善母嬰預(yù)后，但研究效果報道不一［4］。為了讓每位甲減孕婦和其他正常孕婦一樣，有一個良好的孕、產(chǎn)結(jié)局，我院組建甲狀腺機能減退癥(甲減)小組，成立甲減門診，對甲減孕婦實施早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)措施，使甲減孕婦孕期各種并發(fā)癥降到了正常孕婦標準?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年1月在我院門診孕檢的孕早期(6～12周)孕婦，依據(jù)美國甲狀腺協(xié)會2011年版ATA《指南》和中國甲狀腺疾病診治指南推薦的參考標準，妊娠早期(12周以內(nèi))將血清甲狀腺激素(TSH)2.5 mIU/L作為診斷妊娠合并甲減的上限，即TSH≥2.5 mIU/L診斷為妊娠期甲減(孕中、晚期TSH≥3.0 mIU/L)［5］?；颊呔忪o脈采血約4 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法行TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)監(jiān)測，儀器為德國生產(chǎn)cobase 601型，篩查出亞臨床甲減孕婦178例作為研究對象，將其隨機等分為觀察1組和觀察2組，同期選取甲功能正常孕婦100例為對照組。三組孕婦既往無甲狀腺疾病史，無明顯內(nèi)外科合并癥，骨盆無異常，均為第一胎，單胎，年齡20～35歲，平均(27±1.7)歲。三組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)門診孕檢及健康教育;觀察2組常規(guī)門診孕檢，未做系統(tǒng)干預(yù);觀察1組由甲減診療小組醫(yī)護人員實施早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)，具體措施如下:(1)建立甲減診療小組。由科主任和1名主治醫(yī)師、5名產(chǎn)科工作10年以上高年資護理人員組成。(2)設(shè)立甲減門診。5名甲減小組護理人員輪流值班，負責(zé)為甲減孕婦建立檔案。孕婦孕早期第1次孕檢時如檢出患有甲減即建立檔案，包括孕婦姓名、年齡、職業(yè)、家庭住址、電話、既往史及現(xiàn)病史等，一并及時轉(zhuǎn)給甲減診療小組。(3)為甲減孕婦制定系統(tǒng)治療計劃。甲減診療小組接到孕婦后，組員共同協(xié)商制定出診療護理計劃，包括用藥劑量和用法，下次復(fù)診內(nèi)容及時間，并對所有甲減孕婦定人、定量、定期、定時進行知識、生理、心理、飲食、運動等全方位干預(yù)統(tǒng)籌安排，包括協(xié)助孕婦完成每次產(chǎn)檢內(nèi)容，提前安排好每次孕檢所需要的檢驗單、超聲單，并按時進行個別集體生理、心理、社會干預(yù)。(4)每月組織1次孕婦家屬座談會，指導(dǎo)孕婦家屬做好孕婦飲食管理及協(xié)助、督促孕婦運動，保證孕婦孕期合理碘攝入和孕期合理體重增長。孕婦臨產(chǎn)住院后甲減小組人員一對一陪伴分娩到產(chǎn)后2 h，并跟蹤隨訪到產(chǎn)后6個月。

1.3 評價指標 (1)比較三組孕期并發(fā)癥發(fā)生率，包括妊高癥、糖尿病、胎兒發(fā)育遲緩、產(chǎn)后大出血等。(2)比較三組嬰兒6個月智能發(fā)育情況。采用由中國科學(xué)院心理研究所和中國兒童發(fā)展中心(Children's development center of China，CDCC)編制的嬰幼兒智能發(fā)育量表進行評估，CDCC量表分智力量表和運動量表兩部分，智力量表的結(jié)果以智力發(fā)育指數(shù)(mental developmental index，MDI)來表示，運動量表的結(jié)果用心理運動發(fā)育指數(shù)(psycho－motel developmental index，PDI)表示［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用多樣本χ2檢驗，計量資料比較采用多樣本方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組孕期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1 三組孕期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 三組嬰兒6個月時PDI和MDI評分情況比較(表2)

表2 三組嬰兒6個月時精神運動與智力發(fā)育情況(±s)

表2 三組嬰兒6個月時精神運動與智力發(fā)育情況(±s)

PDI MDI觀察1組組別 例數(shù)89 105.16 ±13.21 107.29 ±7.48觀察2 組 89 90.32 ± 10.28 91.25 ±5.82對照組 100 98.28 ±12.76 97.35 ±6.53 F值＜0.001 ＜0.001 33.110 132.502 P值

3 討論

國內(nèi)外研究證實，妊娠合并甲狀腺功能減退對母嬰危害極大。對母體而言，貧血、妊高癥、糖耐量異常、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥增多，剖宮產(chǎn)率增高。2011年美國甲狀腺協(xié)會頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理:美國甲狀腺學(xué)會指南》［6－7］指 出，對 孕 早 期 TSH ≥ 2.5 mIU/L，孕 中、晚 期TSH≥3.0 mIU/L的甲減孕婦進行替代治療。國外研究顯示［8］，治療可降低并發(fā)癥，但其并發(fā)癥發(fā)生仍然高于正常孕婦。本研究顯示，早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)后，甲減孕婦孕期并發(fā)癥發(fā)生率低于正常孕婦標準，未系統(tǒng)干預(yù)的觀察2組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組。甲減診療小組早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)，通過協(xié)助孕婦完成每次產(chǎn)檢，提前安排好每次孕檢所需要的檢驗單、超聲單等，縮短了孕婦等候時間，給孕婦及家屬帶來了溫暖和心理安慰，穩(wěn)定了孕婦情緒。每月組織甲減孕婦到孕校參加學(xué)習(xí)，不僅使孕婦了解了孕期知識，同時為孕婦提供了彼此交流的平臺，由于有共同語言，使大家能暢所欲言，極大緩解了甲減孕婦的緊張、焦慮、不安情緒，保證了孕婦愉快度過孕期，避免了孕婦因擔心藥物影響胎兒而用藥不連續(xù)，導(dǎo)致病情反復(fù)，保證了整個孕期TSH在正常范圍內(nèi)，并發(fā)癥得到了很好控制。

Liu等［9］研究提示，妊娠期婦女合并甲減時對后代大腦發(fā)育的影響較大。我國學(xué)者也通過動物實驗證實［10］，母體甲減可以導(dǎo)致后代學(xué)習(xí)記憶能力降低，孕12周時孕婦低FT4水平與嬰兒低PDI評分呈正相關(guān)，他們發(fā)現(xiàn)即使妊娠婦女的甲減是輕微的或者是無癥狀的，也可引起后代明顯的、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷，她們的后代出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力下降的幾率是對照組的3倍。本研究顯示，甲減孕婦早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)后，觀察1組嬰兒PPI和MPI得分高于觀察2組和對照組，觀察2組PDI和MDI得分低于對照組。

綜上所述，早期、專人、系統(tǒng)、聯(lián)合干預(yù)后，可使甲減孕婦孕期并發(fā)癥降到最低，嬰兒6個月智能發(fā)育提高，達到了理想狀態(tài)。

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［2］ 李 力，顏耀華.妊娠合并甲狀腺功能減退癥對妊娠結(jié)局的影響［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(6):423 －425.

［3］ 應(yīng) 豪，段 濤.關(guān)注甲狀腺疾病與圍產(chǎn)期健康［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(6):401 －402.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(5):354－371.

［5］ 胡素君，蘇元元，徐發(fā)林，等.低出生體質(zhì)量兒神經(jīng)行為發(fā)育及影響因素分析［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(18):1439－1441.

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［10］魯 麗，妊娠早期亞臨床甲減左旋甲狀腺素干預(yù)對后代神經(jīng)智力發(fā)育影響的動物實驗研究［D］.沈陽:中國醫(yī)科大學(xué)，2010.