張德華　崔瑞亭

[摘要] 目的 觀察速效救心丸治療急性進展性腦梗死的臨床效果及其對血清D-二聚體的影響。 方法 將106例急性進展性腦梗死患者隨機分為治療組和對照組各53例，對照組應(yīng)用脫水劑、抗血小板聚集、活血、腦保護劑等藥物常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用速效救心丸2周。兩組在治療前及治療后第7、14天分別進行臨床神經(jīng)功能缺損程度評分，評價臨床療效，檢測血清D-二聚體水平，檢查動態(tài)心電圖。 結(jié)果 治療組在治療后14 d，臨床療效及血清D-二聚體水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；治療組12例動態(tài)心電圖改善，對照組3例改善。 結(jié)論 速效救心丸治療進展性腦梗死有明顯療效，可能通過降低血清D-二聚體水平而顯著改善其臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 速效救心丸；進展性腦梗死；D-二聚體

[中圖分類號] R743 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）02（c）-0054-04

進展性腦梗死為缺血性腦血管病的一種類型，由于發(fā)病早期癥狀輕微，在24 h內(nèi)不斷進展，直至出現(xiàn)較嚴重的神經(jīng)功能缺損，往往造成患者及其家屬不滿，加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，容易產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，探討有效的治療方法極為重要。本院采用速效救心丸治療急性進展性腦梗死，并觀察其對血清D-二聚體水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月在泰安市第一人民醫(yī)院住院的急性進展性腦梗死患者106例，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的急性缺血性腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診，發(fā)病后24 h內(nèi)入院，均首次發(fā)病，同時符合進展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]：并除外梗死后出血；除外短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、心源性腦栓塞、急性心肌梗死；肝腎功能衰竭；發(fā)病前未服用抗凝藥。隨機將106例患者分為治療組和對照組，治療組53例，其中男26例，女27例，年齡41～81歲，平均（52.90±7.16）歲；對照組53例，男28例，女25例，年齡40～80歲，平均（51.34±6.28）歲。兩組的年齡、性別、既往病史、病情嚴重程度、病變部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均以頸內(nèi)動脈系統(tǒng)病變多見。

1.2 治療方法

兩組患者均應(yīng)用脫水劑、抗血小板聚集、活血藥物、腦保護劑等常規(guī)治療，治療組同時給予速效救心丸（天津中新藥業(yè)集團股份有限公司第六中藥廠），4～6粒/次，3次/d，含服，有意識障礙或吞咽障礙者予以鼻飼，溶化后胃管內(nèi)注入，2周為1個療程。兩組患者治療前及治療后7、14 d參考美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）制訂臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS是一個省時、可信、公認有效且內(nèi)容較全面的綜合性腦卒中量表[3]。

1.3 檢測方法

血清D-二聚體水平檢測，清晨抽空腹靜脈血，采用乳膠免疫比濁法，應(yīng)用日立CA1500免疫分析儀檢測，檢測試劑由上海太陽生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，均按說明書操作，抽血后隨即送檢。正常值0～0.2 mg/L。兩組患者治療前及治療后7、14 d分別檢測血D-二聚體水平，觀察在治療過程中有無不良反應(yīng)，適時復(fù)查顱腦CT或MRI，記錄治療前后動態(tài)心電圖改變。若期前收縮減少，傳導(dǎo)阻滯、ST段壓壓低或抬高、T波改變較治療前有改善均視為動態(tài)心電圖改善。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：NIHSS評分減少91%～100%；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分不減少或增加18%以內(nèi)；惡化：NIHSS評分增加18%以上；死亡?？傆行?（痊愈+顯著進步+進步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

治療后14 d，治療組痊愈7例，顯著進步25例，進步13例，無變化4例，惡化4例，死亡0例，總有效率為84.90%；對照組痊愈2例，顯著進步13例，進步15例，無變化15例，惡化8例，死亡0例，總有效率為56.60%；兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.26，P=0.001）。

2.2 兩組治療前后血清D-二聚體水平的比較

治療前及治療后7 d兩組D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后14 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.3 藥物不良反應(yīng)及影像學(xué)變化

治療組患者服藥后無明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生，偶有患者出現(xiàn)頭脹、頭昏，因持續(xù)時間不長，未影響藥物的應(yīng)用。治療組12例動態(tài)心電圖明顯改善，對照組3例明顯改善。影像學(xué)檢查未出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況。

3 討論

據(jù)文獻[4]報道，進展性腦梗死臨床表現(xiàn)一般主要有以下4種加重形式。①急性進展型：病情進展常以小時計，1 h或數(shù)小時癥狀明顯加重，該型占7.25%；②緩慢進展型：病情加重常以天計，多為3～5 d，個別有數(shù)周病變達高峰，該型占13.80%；③臺階式進展型：發(fā)病1～2 h或數(shù)小時，少數(shù)為數(shù)天，病變達高峰后病情穩(wěn)定，數(shù)小時或數(shù)天后再次加重，該型占11.73%；④波浪式進展型：發(fā)病初期類似TIA發(fā)作，數(shù)天再次TIA樣發(fā)作，遺留較上次發(fā)作更多的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，該型占3.24%。本文選取急性進展性腦梗死患者做進一步的研究，即24 h內(nèi)臨床癥狀明顯進展，NIHSS評分增加2分。

目前研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，進展性腦梗死與顱內(nèi)外動脈狹窄及頸動脈不穩(wěn)定斑塊關(guān)系密切。劉輝等[7]認為進展性腦梗死除以上原因外，與腦水腫、梗死后出血轉(zhuǎn)化、動脈再閉塞、癲癇發(fā)作、早期治療不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。對于其血流動力學(xué)研究顯示，其可能機制為[8-10]，①血栓形成：原發(fā)動脈血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞，或通過阻斷側(cè)支血管使側(cè)支循環(huán)消失，腦缺血區(qū)域逐漸增大，導(dǎo)致病情進展。Nakamura等[11]研究顯示，與非進展組相比進展性腔隙性梗死的梗死范圍有輕度增大。②腦灌注壓降低：大血管病變可導(dǎo)致狹窄遠端血流灌注下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即加重，特別是脈壓小的患者，加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而使病情進展。③血流變學(xué)異常：缺血性腦卒中患者凝血因子Ⅹ和纖溶酶原的活性增強，血液黏稠度及纖維蛋白原的濃度提高，提示缺血性腦卒中患者存在凝血、纖溶活性異常，當(dāng)缺血性腦卒中發(fā)生時，局部血流中斷，凝血因子在局部進一步增加，加之血液黏度和纖維蛋白原濃度的改變，易導(dǎo)致血栓蔓延，致缺血缺氧范圍擴大，從而發(fā)展為進展性卒中。④全身情況較差：心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡改變以及全身感染均干擾腦代謝，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重。急性進展性腦梗死作為一種重要的缺血性腦卒中亞型逐漸引起人們的重視。由于存在血栓形成及纖溶的異常，而D-二聚體水平可反映其異常，故選擇D-二聚體作為觀察指標(biāo)。endprint

D-二聚體水平在血栓性疾病中異常升高，D-二聚體水平[3，12-14]可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，故可作為血栓形成或溶解的標(biāo)志物。D-二聚體在血中穩(wěn)定性好。一般來說，體循環(huán)內(nèi)新形成的血栓在30 min內(nèi)即開始自溶，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下溶解，D-二聚體含量增高，對血栓性疾病的診斷具有重要價值。急性腦梗死患者體內(nèi)存在血液高凝低溶的失衡狀態(tài)，血-腦脊液屏障破壞后腦組織成分進入血液循環(huán)，纖溶功能進一步增強，D-二聚體水平明顯增高[3]。D-二聚體檢測對進展性腦梗死有獨立預(yù)測意義，提示進展性腦梗死患者體內(nèi)存在更嚴重的血液凝固和纖溶功能的失常，導(dǎo)致了血栓的進展。

D-二聚體含量的升高反映了體內(nèi)纖溶活性的增高，表明腦梗死急性期體內(nèi)纖溶活性增強，其機制可能是腦梗死病理過程中所造成的血管與組織細胞損傷，導(dǎo)致t-PA等活性物質(zhì)大量釋放，引起纖溶酶活化，纖溶酶通過其親和力強的賴氨酸結(jié)合部位與纖溶蛋白結(jié)合，而導(dǎo)致酶促反應(yīng)的纖溶過程，從而使血漿中D-二聚體含量升高[13]。

中醫(yī)學(xué)認為[15]，“血瘀”病機貫穿于動脈硬化發(fā)病的整個過程，與西醫(yī)病理中血流變異常、血小板聚集、血栓形成等環(huán)節(jié)相一致。而炎癥學(xué)說當(dāng)和傳統(tǒng)中醫(yī)的“毒”“瘀”機制相似，根據(jù)以上病機特點，治宜行氣活血、化瘀解毒。

速效救心丸是以川芎、冰片為主的中醫(yī)名方，具有活血化瘀行氣的作用。其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，耐缺氧，松弛血管平滑肌，抗心肌缺血，抗動脈粥樣硬化等作用。其中川芎味辛，性溫，有行氣開郁、活血止痛的功效，是最常用的活血化瘀中藥之一；冰片味辛、苦，性涼，入心肺經(jīng)，具有開竅醒神、辟穢化濁的作用。兩藥合用，相得益彰，能起到理氣、活血、止痛的作用，化瘀開竅，使心脈通暢?，F(xiàn)代藥理研究證實，川芎能減少血管阻力，減輕心臟負擔(dān)，直接擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦，有開竅醒神、止痛的作用，口服有利于藥物的吸收，提高其利用度。

進展性腦梗死患者因腦水腫明顯，發(fā)生腦心綜合征的可能性大[16]，可表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛等癥狀，心電圖主要有期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、ST段壓低及T波改變等[17]。速效救心丸可改善心肌缺血程度，有效保護心肌，減少心臟事件發(fā)生。動態(tài)心電圖可較全面地反映患者心肌缺血及心律失常情況，本研究發(fā)現(xiàn)治療組12例動態(tài)心電圖改善，對照組3例改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療前及治療后7 d，血清D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與急性進展性腦梗死伴發(fā)炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，發(fā)病時及病后1周一般腦水腫明顯，腦組織損傷嚴重。治療14 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病后2周為疾病恢復(fù)期，腦水腫消退，炎性反應(yīng)明顯減輕，與臨床療效的比較有一致性。D-二聚體能沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜；同時還能促進血小板黏附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)；D-二聚體參與急性腦梗死的發(fā)生及病情進展。

綜上所述，速效救心丸治療進展性腦梗死有明顯療效，可能通過降低血清D-二聚體水平而顯著改善其臨床預(yù)后。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-01-24 本文編輯：郭靜娟）endprint

D-二聚體水平在血栓性疾病中異常升高，D-二聚體水平[3，12-14]可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，故可作為血栓形成或溶解的標(biāo)志物。D-二聚體在血中穩(wěn)定性好。一般來說，體循環(huán)內(nèi)新形成的血栓在30 min內(nèi)即開始自溶，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下溶解，D-二聚體含量增高，對血栓性疾病的診斷具有重要價值。急性腦梗死患者體內(nèi)存在血液高凝低溶的失衡狀態(tài)，血-腦脊液屏障破壞后腦組織成分進入血液循環(huán)，纖溶功能進一步增強，D-二聚體水平明顯增高[3]。D-二聚體檢測對進展性腦梗死有獨立預(yù)測意義，提示進展性腦梗死患者體內(nèi)存在更嚴重的血液凝固和纖溶功能的失常，導(dǎo)致了血栓的進展。

D-二聚體含量的升高反映了體內(nèi)纖溶活性的增高，表明腦梗死急性期體內(nèi)纖溶活性增強，其機制可能是腦梗死病理過程中所造成的血管與組織細胞損傷，導(dǎo)致t-PA等活性物質(zhì)大量釋放，引起纖溶酶活化，纖溶酶通過其親和力強的賴氨酸結(jié)合部位與纖溶蛋白結(jié)合，而導(dǎo)致酶促反應(yīng)的纖溶過程，從而使血漿中D-二聚體含量升高[13]。

中醫(yī)學(xué)認為[15]，“血瘀”病機貫穿于動脈硬化發(fā)病的整個過程，與西醫(yī)病理中血流變異常、血小板聚集、血栓形成等環(huán)節(jié)相一致。而炎癥學(xué)說當(dāng)和傳統(tǒng)中醫(yī)的“毒”“瘀”機制相似，根據(jù)以上病機特點，治宜行氣活血、化瘀解毒。

速效救心丸是以川芎、冰片為主的中醫(yī)名方，具有活血化瘀行氣的作用。其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，耐缺氧，松弛血管平滑肌，抗心肌缺血，抗動脈粥樣硬化等作用。其中川芎味辛，性溫，有行氣開郁、活血止痛的功效，是最常用的活血化瘀中藥之一；冰片味辛、苦，性涼，入心肺經(jīng)，具有開竅醒神、辟穢化濁的作用。兩藥合用，相得益彰，能起到理氣、活血、止痛的作用，化瘀開竅，使心脈通暢?，F(xiàn)代藥理研究證實，川芎能減少血管阻力，減輕心臟負擔(dān)，直接擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦，有開竅醒神、止痛的作用，口服有利于藥物的吸收，提高其利用度。

進展性腦梗死患者因腦水腫明顯，發(fā)生腦心綜合征的可能性大[16]，可表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛等癥狀，心電圖主要有期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、ST段壓低及T波改變等[17]。速效救心丸可改善心肌缺血程度，有效保護心肌，減少心臟事件發(fā)生。動態(tài)心電圖可較全面地反映患者心肌缺血及心律失常情況，本研究發(fā)現(xiàn)治療組12例動態(tài)心電圖改善，對照組3例改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療前及治療后7 d，血清D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與急性進展性腦梗死伴發(fā)炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，發(fā)病時及病后1周一般腦水腫明顯，腦組織損傷嚴重。治療14 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病后2周為疾病恢復(fù)期，腦水腫消退，炎性反應(yīng)明顯減輕，與臨床療效的比較有一致性。D-二聚體能沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜；同時還能促進血小板黏附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)；D-二聚體參與急性腦梗死的發(fā)生及病情進展。

綜上所述，速效救心丸治療進展性腦梗死有明顯療效，可能通過降低血清D-二聚體水平而顯著改善其臨床預(yù)后。

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[8] 郝素芳，夏云.注射用尤瑞克林與硫酸氫氯吡格雷聯(lián)用治療進展性腦梗死療效觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（11）：64-65.

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D-二聚體水平在血栓性疾病中異常升高，D-二聚體水平[3，12-14]可反映凝血和纖溶系統(tǒng)的激活，故可作為血栓形成或溶解的標(biāo)志物。D-二聚體在血中穩(wěn)定性好。一般來說，體循環(huán)內(nèi)新形成的血栓在30 min內(nèi)即開始自溶，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下溶解，D-二聚體含量增高，對血栓性疾病的診斷具有重要價值。急性腦梗死患者體內(nèi)存在血液高凝低溶的失衡狀態(tài)，血-腦脊液屏障破壞后腦組織成分進入血液循環(huán)，纖溶功能進一步增強，D-二聚體水平明顯增高[3]。D-二聚體檢測對進展性腦梗死有獨立預(yù)測意義，提示進展性腦梗死患者體內(nèi)存在更嚴重的血液凝固和纖溶功能的失常，導(dǎo)致了血栓的進展。

D-二聚體含量的升高反映了體內(nèi)纖溶活性的增高，表明腦梗死急性期體內(nèi)纖溶活性增強，其機制可能是腦梗死病理過程中所造成的血管與組織細胞損傷，導(dǎo)致t-PA等活性物質(zhì)大量釋放，引起纖溶酶活化，纖溶酶通過其親和力強的賴氨酸結(jié)合部位與纖溶蛋白結(jié)合，而導(dǎo)致酶促反應(yīng)的纖溶過程，從而使血漿中D-二聚體含量升高[13]。

中醫(yī)學(xué)認為[15]，“血瘀”病機貫穿于動脈硬化發(fā)病的整個過程，與西醫(yī)病理中血流變異常、血小板聚集、血栓形成等環(huán)節(jié)相一致。而炎癥學(xué)說當(dāng)和傳統(tǒng)中醫(yī)的“毒”“瘀”機制相似，根據(jù)以上病機特點，治宜行氣活血、化瘀解毒。

速效救心丸是以川芎、冰片為主的中醫(yī)名方，具有活血化瘀行氣的作用。其藥理作用主要有鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，耐缺氧，松弛血管平滑肌，抗心肌缺血，抗動脈粥樣硬化等作用。其中川芎味辛，性溫，有行氣開郁、活血止痛的功效，是最常用的活血化瘀中藥之一；冰片味辛、苦，性涼，入心肺經(jīng)，具有開竅醒神、辟穢化濁的作用。兩藥合用，相得益彰，能起到理氣、活血、止痛的作用，化瘀開竅，使心脈通暢?，F(xiàn)代藥理研究證實，川芎能減少血管阻力，減輕心臟負擔(dān)，直接擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善微循環(huán)，改善急性心肌缺血缺氧，冰片的主要成分是右旋龍腦，有開竅醒神、止痛的作用，口服有利于藥物的吸收，提高其利用度。

進展性腦梗死患者因腦水腫明顯，發(fā)生腦心綜合征的可能性大[16]，可表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛等癥狀，心電圖主要有期前收縮、傳導(dǎo)阻滯、ST段壓低及T波改變等[17]。速效救心丸可改善心肌缺血程度，有效保護心肌，減少心臟事件發(fā)生。動態(tài)心電圖可較全面地反映患者心肌缺血及心律失常情況，本研究發(fā)現(xiàn)治療組12例動態(tài)心電圖改善，對照組3例改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在治療前及治療后7 d，血清D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與急性進展性腦梗死伴發(fā)炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，發(fā)病時及病后1周一般腦水腫明顯，腦組織損傷嚴重。治療14 d差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病后2周為疾病恢復(fù)期，腦水腫消退，炎性反應(yīng)明顯減輕，與臨床療效的比較有一致性。D-二聚體能沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜；同時還能促進血小板黏附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)；D-二聚體參與急性腦梗死的發(fā)生及病情進展。

綜上所述，速效救心丸治療進展性腦梗死有明顯療效，可能通過降低血清D-二聚體水平而顯著改善其臨床預(yù)后。

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