劉曉波

解放軍第202醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110003

急性出血壞死性腸炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis)是少見疾病，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。病情兇險(xiǎn)，早期誤診率高，達(dá)50%以上[1]，重型患者病死率高[2]。本病夏秋季高發(fā)，好發(fā)于兒童和青少年，男性多于女性，農(nóng)村多于城市[3]。急性出血壞死性腸炎的發(fā)病因素目前還沒有一種滿意的解釋，多數(shù)研究者認(rèn)為，本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌(C型產(chǎn)氣莢膜桿菌)有關(guān)，B毒素可致腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎[4]。解放軍第202醫(yī)院消化內(nèi)科在近幾年的臨床工作中診治2例。報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

1.1 例1 患者，男，22歲，于2009年11月4日晚飯進(jìn)食火鍋及辛辣食物，出現(xiàn)上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物。 6日于外院化驗(yàn)白細(xì)胞19.56×109/L，中性粒細(xì)胞0.802，尿淀粉酶511 U/L。7日入我院。 查體：體溫36.9 ℃，脈搏88次/min，呼吸16次/min，血壓140/80 mmHg。腹部柔軟，劍突下及左上腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛。初步診斷：急性胰腺炎。入院后CT提示胰腺無滲出，復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶正常。 但白細(xì)胞上升至23×109/L，中性粒細(xì)胞0.857，腹痛無緩解，考慮胰腺炎診斷不成立。胃鏡提示十二指腸降段下部廣泛充血、水腫，多發(fā)潰瘍改變。10日解黑便及黏液便，紅細(xì)胞30～40個(gè)/HP，白細(xì)胞10～15個(gè)/HP，潛血陽性。復(fù)查CT提示小腸管壁增厚。超聲提示腹水，深6.7 cm，并出現(xiàn)腹膜炎體征，于11日轉(zhuǎn)入普外科手術(shù)。 術(shù)中見腹腔內(nèi)黃色滲出液800 ml，小腸腔內(nèi)較多積血?？漳c起始至遠(yuǎn)端約110 cm處小腸壁明顯增厚，水腫，色澤暗紅，彈性差，無蠕動(dòng)，漿膜下見散在點(diǎn)狀壞死，對(duì)應(yīng)小腸系膜水腫。行小腸部分切除、十二指腸-空腸端側(cè)吻合術(shù)。 12日出現(xiàn)喘息、呼吸困難，心率150/min，血壓80/50 mmHg，血?dú)猓簆H 7.257。13日起胃管內(nèi)引出暗紅色血性液體1 000～3 000 ml/d，并間斷便血100～1 500 ml。給予輸入紅細(xì)胞懸液及血漿，16日白細(xì)胞上升至56×109/L，中性粒細(xì)胞0.819，給予亞胺培南西司他丁1 000 mg/8 h靜滴。測(cè)定谷丙轉(zhuǎn)氨酶708 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶645 U/L，白蛋白26.7 g/L，血紅蛋白下降最低為38 g/L。17日再次手術(shù)，術(shù)中給予胃鏡檢查，見吻合口有三處滲血，于吻合口外周行間斷全層縫合后，出血停止，病情逐漸好轉(zhuǎn)。12月16日出院。

1.2 例2 患者，男，76歲，于2013年1月20日進(jìn)食“蕎麥面湯”后出現(xiàn)腹脹，惡心、嘔吐5～6次。25日來我院。有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘史；有糖尿病史。查體：體溫36.4 ℃，脈搏84次/min，呼吸16次/min，血壓150/100 mmHg。雙肺呼吸音粗，可聞濕啰音，散在低調(diào)哮鳴音。腹部平，肝脾肋下未觸及，劍突下輕度壓痛，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音正常。超聲提示腹水，深8.6 cm。腹水血性，比重1.028， 蛋白定量29.1 g/L，紅細(xì)胞120×109/L，白細(xì)胞2.25×109/L，分葉粒細(xì)胞0.93。全血白細(xì)胞21.38×109/L，中性粒細(xì)胞 0.975，血紅蛋白126 g/L，血小板245×109/L，尿素氮38.15 mmol/L，肌酐409 μmol/L，尿糖+++，紅細(xì)胞25～30個(gè)/L，蛋白+，肝功總蛋白45.6 g/L，白蛋白25.4 g/L，C-反應(yīng)蛋白82.7 mg/L。D-二聚體8.36 μg/ml，F(xiàn)DP陽性。入院后給予補(bǔ)液、抗炎、靜脈營養(yǎng)支持等處置。入院后第3天晚解黑色稀便及暗紅色稀便，到翌日晨共約300 g，便常規(guī)提示紅細(xì)胞8～10個(gè)/HP，白細(xì)胞1～3個(gè)/HP，隱血陽性。經(jīng)檢查及會(huì)診排除流行性出血熱及過敏性紫癜等疾病。經(jīng)治療腎功能略有好轉(zhuǎn)。給予腹腔置管引流，28日胃鏡提示十二指腸降段可見充血水腫，多處潰爛，凹陷，出血。考慮急性出血壞死性腸炎。請(qǐng)外科會(huì)診，因不能耐受手術(shù)，故給予保守治療。以后出現(xiàn)胸腔積液，代謝性酸中毒。便培養(yǎng)提示：腸球菌大量生長，革蘭陽性芽孢桿菌生長。由于經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療，于2月2日出院。

2 討 論

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究認(rèn)為，本病的發(fā)生除了進(jìn)食污染有致病菌的肉類食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習(xí)慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，使腸內(nèi)生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖;或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。本病主要病理改變?yōu)槟c壁小動(dòng)脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見且嚴(yán)重;有時(shí)也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃;少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于黏膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，但病變與正常黏膜分界清楚[5]。病變可延伸至黏膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬，嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。

除腸道病變外，尚可有腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化;肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫;個(gè)別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。本病的臨床表現(xiàn)各異，腹痛位置不固定，錯(cuò)綜復(fù)雜，故有學(xué)者總結(jié)此病“四不象”，分為急性胃腸炎型、腸出血型、腸梗阻型、腹膜炎型、中毒休克型。各型之間可互相轉(zhuǎn)化，且往往幾種類型特點(diǎn)同時(shí)出現(xiàn)，而只是以某種類型的表現(xiàn)為突出[6]。本組第1例曾被診斷為急性胰腺炎，第2例的血性腹水曾讓醫(yī)生困惑，需要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。本病診斷依賴于病史、癥狀、體征、化驗(yàn)及影像學(xué)及內(nèi)鏡等檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐，伴中等度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)考慮本病的可能；并注意與腸套疊 、過敏性紫癜 、急性闌尾炎、急性腸炎、菌痢、Mechel憩室炎、Crohn病、腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻等鑒別。腹部X線平片和CT結(jié)果與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，早期多數(shù)患者可有不同程度的腸腔充氣擴(kuò)張，腸間隙輕度增寬，并提示腸壁水腫[7]。晚期多表現(xiàn)有固定而擴(kuò)張的腸袢、門靜脈積氣、腹腔積液、氣腹等。動(dòng)態(tài)觀察腹部腸袢X線變化往往對(duì)判斷腸管的生機(jī)有所幫助。超聲簡(jiǎn)便、易行，可以與X線檢查互相補(bǔ)充。電子內(nèi)鏡檢查有很大的診斷意義，可以發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)出血。糞便的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可以對(duì)感染菌群做出判斷，但是C型產(chǎn)氣莢膜桿菌的陽性率并不是很高。

總之，急性出血壞死性腸炎發(fā)生率較低， 且起病急， 首發(fā)癥狀為腹痛， 早期臨床無特異性， 因此，臨床收治該類患者需高度關(guān)注，以防因思路狹窄而延誤診治。

[1] 劉家喜.急性壞死性腸炎手術(shù)治療臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21(4)：113-115.

[2] 王春賢，姜利英，齊桂蘭.急性壞死性腸炎18例臨床分析[J].河南外科學(xué)雜志，2011，20(15)：1159-1160.

[3] 劉思純.急性出血壞死性腸炎的診斷和治療[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38(5)328-329.

[4] 景中華.急性出血壞死性腸炎1例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，12(36)：59.

[5] 李記超，劉群安，郜勝才.急性出血壞死性腸炎36例臨床診療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(21)：38-40.

[6] 喻媛媛.急性出血壞死性腸炎臨床資料分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，2(2)：89-91.

[7] 楊曉雷.急性出血壞死性腸炎24例診治體會(huì)[J].中華腹部疾病雜志，2006，6(12)：903-904.