李土明，鐘 萍

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200082)

研究［1］表明，急性炎性反應(yīng)參與腦缺血損傷過(guò)程，而炎癥細(xì)胞因子作為免疫反應(yīng)中的基本介質(zhì)，在腦缺血后炎癥損傷過(guò)程中，可以直接或間接參與炎癥細(xì)胞的活化和浸潤(rùn)，并在神經(jīng)元的損傷與修復(fù)過(guò)程中起到重要作用。腦缺血的炎癥反應(yīng)與中醫(yī)的毒邪致病學(xué)說(shuō)有關(guān)，雷燕［2］認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的毒性氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、酸中毒、鈣離子超載、炎性遞質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過(guò)度釋放等，均可看成是中醫(yī)的“內(nèi)生毒邪”。已有大量臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［3］表明，中醫(yī)藥能夠廣泛調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子的生成和活性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［4］發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥能夠改善動(dòng)脈硬化，防止腦血管病變的進(jìn)展。中醫(yī)病機(jī)上多從脾虛不運(yùn)、腎氣虛衰、肝氣虛衰、氣虛血瘀、痰濁內(nèi)生、毒邪致病、濕熱內(nèi)蘊(yùn)等入手，治以補(bǔ)脾健脾、補(bǔ)肝益腎、益氣活血、清熱解毒、化濕消瘀等法，療效較好。本文就幾種炎癥細(xì)胞因子在中醫(yī)藥干預(yù)腦缺血后的含量及病理變化進(jìn)行綜述。

1 腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)

研究［5］發(fā)現(xiàn)，TNF-α可作為缺血性腦卒中的標(biāo)志物，旨在用于早期診斷腦卒中患者。在一項(xiàng)1 388例腦梗死患者與1 027例正常對(duì)照組的病例對(duì)照研究中，研究者發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血清TNF-α水平明顯高于正常對(duì)照組，TNF-α啟動(dòng)子單核苷酸基因多態(tài)性與卒中發(fā)生正相關(guān)［6］。段春艷等［7］采用大腦中動(dòng)脈線栓法復(fù)制局灶性腦缺血模型大鼠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，給予滋陰活血解毒飲方(熟地黃、枸杞子、黃芪、葛根、黃芩、野菊花、蒲公英等)可明顯降低大鼠血清IL-1B、IL-8、TNF-α 含量，與對(duì)照組比較，P ＜0.01。龐曉斌等［8］研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)寧注射液能顯著降低腦缺血大鼠腦組織TNF-α，ICAM-1等的表達(dá)，且能夠明顯改善腦缺血大鼠腦組織神經(jīng)血管單元的病理變化。

2 單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)

MCP-1可通過(guò)介導(dǎo)單核－巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞在血管病變處的募集和進(jìn)入血管壁。腦缺血以后數(shù)小時(shí)MCP-1快速的在外周血中被檢測(cè)到［9］，被認(rèn)為是炎癥機(jī)制中單核細(xì)胞招募的一個(gè)關(guān)鍵蛋白［10］。陳施艷等［11］采用免疫熒光染色方法檢測(cè)腦缺血后大鼠缺血腦組織中MCP-1的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)腦缺血后MCP-1表達(dá)明顯上調(diào)，小檗堿可抑制缺血腦組織MCP-1的表達(dá)，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用。高、低劑量丹參酮ⅡA均能降低缺血腦組織MCP-1和TNF-α含量，且高、低劑量組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，丹參酮ⅡA可以降低缺血再灌注損傷腦組織 MCP-1 和 TNF-α 含量［12］。

3 細(xì)胞黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM)

目前認(rèn)為，ICAM的表達(dá)除了利于內(nèi)皮細(xì)胞活化及白細(xì)胞的遷移和浸潤(rùn)，還在急性缺血性腦梗死炎癥反應(yīng)中起重要作用［13］。研究［14-15］顯示，ICAM-1、IL-6、TNF-α、VWF可成為新的血管事件的預(yù)測(cè)因子。在腦卒中急性期，患者的ICAM-1明顯高于正常人，中臟腑患者ICAM-1水平高于中經(jīng)絡(luò)患者，風(fēng)痰火亢證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證ICAM-1水平高于氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證［16］。朱曉磊等［17］發(fā)現(xiàn)膽酸、梔子苷及其配伍對(duì)抑制腦缺血后炎癥因子和黏附分子的表達(dá)具有良好的作用，能夠減輕炎性損傷，其中膽酸和梔子苷配伍作用尤為突出，對(duì)兩個(gè)時(shí)段炎癥因子和黏附分子的表達(dá)都有顯著的抑制作用。參龍湯由人參、何首烏、淫羊藿、地龍、川芎、益智仁、神曲組成，陳利平等［18］研究發(fā)現(xiàn)，大劑量參龍湯可顯著降低血清中 IL-6、IL-8、ICAM、TNF-α 的含量。

4 白介素(interleukin，IL)

白介素是經(jīng)典的炎癥因子，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-18與腦缺血關(guān)系密切。IL-6是急性相反應(yīng)時(shí)的一個(gè)細(xì)胞因子介質(zhì)，在上游由TNF和IL-1誘導(dǎo)生成，眾多研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死急性期IL-6明顯增高［19］。IL-18是一種相對(duì)分子質(zhì)量為18 000～19 000 kPa的多肽類(lèi)物質(zhì)，主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生，與細(xì)胞膜上IL-18受體相結(jié)合而發(fā)揮作用。研究［20］顯示，在急性缺血性腦梗死組IL-18明顯升高。一項(xiàng)入組844例卒中患者的前瞻性研究［21］發(fā)現(xiàn)，IL-6水平升高與預(yù)后不良有關(guān)。姜華［22］研究發(fā)現(xiàn)，羥基紅花黃色素A對(duì)大鼠缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用，能夠降低血清中IL-6、IL-1β含量。賀氏三通法是賀普仁教授創(chuàng)立的針灸治療方法，對(duì)于腦缺血大鼠給予賀氏三通法針刺治療后，可改善血清IL-18和IL-1水平，達(dá)到保護(hù)腦損傷的作用［23］。

5 基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)

MMP-9又稱(chēng)明膠酶B，為基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMPS)家族中重要成員。在缺血性腦卒中及引起的繼發(fā)性腦損傷病理過(guò)程中起重要作用［24］。敲除MMP-9基因小鼠短暫性腦缺血發(fā)作后不顯示血腦屏障損害［25］，說(shuō)明MMP-9在腦缺血發(fā)生時(shí)血腦屏障破壞中起重要作用。研究［26］發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中患者腦組織中MMP-9明顯升高，并在腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，永久性大腦中動(dòng)脈閉塞12 h后MMP-9明顯升高。劉冉等［27］用線栓法建立大腦中動(dòng)脈阻塞90 min的腦缺血模型，通過(guò)免疫組織化學(xué)染色方法測(cè)定MMP-9的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)治療后24 h及5 d，通心絡(luò)組MMP-9的表達(dá)較對(duì)照組下降(P＜0.05)，推測(cè)通心絡(luò)(人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、降香、乳香、酸棗仁等組成)可能通過(guò)抑制MMP-9的表達(dá)起到減輕大鼠腦缺血損傷的作用。高穎等［28］通過(guò)制作大鼠大腦中動(dòng)脈阻塞模型，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以保護(hù)血腦屏障，其作用可能和抑制MMP-9在缺血腦組織中的表達(dá)有關(guān)。

6 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，LP-PLA2)

LP-PLA2屬于磷脂酶家族，相對(duì)分子質(zhì)量約為45 kDa，主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成分泌，其可水解、氧化低密度脂蛋白產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和氧化型游離脂肪酸，后兩者是強(qiáng)烈的促炎癥介質(zhì)，能夠引起單核細(xì)胞趨化，內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，增加血小板內(nèi)源生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子類(lèi)蛋白表達(dá)，導(dǎo)致并加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展［29］。LP-PLA2可用于腦梗死的危險(xiǎn)分層，也可作為腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)標(biāo)志物［30］。鐘萍等［31］研究表明，LP-PLA2參與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的病理生理過(guò)程。瑞典一項(xiàng)前瞻性研究表明，腦梗死與 LP-PLA2 水平有關(guān)［32］。宋娟等［33］采用線栓法建立大鼠大腦中動(dòng)脈阻塞腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ?，發(fā)現(xiàn)腦腫消可使缺血后腦組織中LA2活性表達(dá)水平、Ca2+含量、腦含水量降低，進(jìn)而減輕腦水腫。

7 結(jié)語(yǔ)

炎癥反應(yīng)參與了腦缺血的整個(gè)過(guò)程，而炎癥細(xì)胞因子作為炎癥反應(yīng)介質(zhì)起著重要作用，因此調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞因子，減少炎癥損傷是預(yù)防腦缺血發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。研究表明，中醫(yī)藥對(duì)炎癥細(xì)胞因子調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)降低 TNF-α、IL-6、IL-18、MCP-1、ICAM-1、MMP-9、LP-PLA2水平實(shí)現(xiàn)的。許多中醫(yī)藥的療效是多靶點(diǎn)的，雖然個(gè)別中藥的作用機(jī)制目前尚不完全明了，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)效果是肯定的，這也從另一方面說(shuō)明中醫(yī)藥在這領(lǐng)域的研究和開(kāi)發(fā)前景非常廣闊。從中醫(yī)角度看，目前中醫(yī)對(duì)炎癥細(xì)胞因子的抑制作用研究尚不系統(tǒng)，雖然絕大多數(shù)研究都證實(shí)了中藥對(duì)炎癥細(xì)胞因子具有抑制作用，但事實(shí)上做到辨證論治的還不多。從西醫(yī)藥理和發(fā)病機(jī)制來(lái)看，大量研究只是提到了 TNF-α、IL-6、IL-18、MCP-1、ICAM-1、MMP-9、LP-PLA2等水平的變化，很少明確提出中藥通過(guò)何種環(huán)節(jié)和方式調(diào)節(jié)。因此，今后對(duì)腦缺血炎癥細(xì)胞因子的研究工作重點(diǎn)應(yīng)該放在宏觀和微觀兩個(gè)方面，做好中醫(yī)宏觀辨證論治、西醫(yī)藥理機(jī)制研究，宏觀微觀相結(jié)合不失為一種好方法。

［1］Wang Q，Tang X N，Yenari M A.The inflammatory response in stroke［J］.Journal of neuroimmunology，2007，184(1):53-68.

［2］雷燕.絡(luò)病理論探微［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，21(2):17-22，71.

［3］賈俊兵，王強(qiáng).中醫(yī)藥在動(dòng)脈粥樣硬化中的抗炎作用研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(32):4038-4040.

［4］朱明，陸曙.動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)病機(jī)探析［J］.陜西中醫(yī)，2007，28(12):1655-1657.

［5］Jickling G C，Sharp F R.Blood biomarkers of ischemic stroke［J］.Neurotherapeutics，2011，8(3):349-360.

［6］Cui G，Wang H，Li R，et al.Polymorphism of tumor necrosis factor alpha(TNF-alpha)gene promoter，circulating TNF-alpha level，and cardiovascular risk factor for ischemic stroke［J］.J Neuroinflammation，2012，9(1):235.

［7］段春艷，陳元，李定祥，等.滋陰活血解毒方對(duì)局灶性腦缺血模型大鼠血清中 IL-1β、IL-8、TNF-α 含量的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31(1):36-39.

［8］龐曉斌，謝欣梅，王海燕，等.脈絡(luò)寧對(duì)大鼠腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用及其機(jī)制研究［J］.中國(guó)中藥雜志，2014，39(4):721-725.

［9］Worthmann H，Tryc A B，Goldbecker A，et al.The temporal profile of inflammatory markers and mediators in blood after acute ischemic stroke differs depending on stroke outcome［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30(1):85-92.

［10］Conductier G，Blondeau N，Guyon A，et al.The role of monocyte chemoattractant protein MCP1/CCL2 in neuroinflammatory diseases［J］.Journal of neuroimmunology，2010，224(1):93-100.

［11］陳施艷，林紅，吳秀麗，等.小檗堿對(duì)大鼠腦缺血后MCP-1表達(dá)的影響［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2008，15(6):323-326.

［12］李浩，劉開(kāi)祥，俸軍林.丹參酮ⅡA對(duì)鼠腦缺血再灌注損傷MCP-1和TNF-α含量的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009(1):160-162.

［13］Supanc V，Biloglav Z，Kes VB，et al.Role of cell adhesion molecules in acute ischemic stroke［J］.Ann Saudi Med，2011，31(4):365-370.

［14］Castillo J，Alvarez-Sabín J，Martínez-Vila E，et al.Inflammation markers and prediction of post-stroke vascular disease recurrence:the MITICO study［J］.J Neurol，2009，256(2):217-224.

［15］Pinto A，Tuttolomondo A，Casuccio A，et al.Immuno-inflammatory predictors of stroke at follow-up in patients with chronic non-valvular atrial fibrillation(NVAF)J］.Clin Sci(Lond)，2009，116(10):781-789.

［16］胡躍強(qiáng)，劉泰，祝美珍，等.中風(fēng)急性期辨證分型與炎性細(xì)胞因子的關(guān)系［J］.河北中醫(yī)，2009，31(11):1608-1610.

［17］朱曉磊，張娜，李澎濤，等.膽酸、梔子苷配伍對(duì)腦缺血時(shí)腦組織 TNF-α、IL-1β 和 ICAM-1含量的影響［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(6):26-29.

［18］陳利平，王發(fā)渭，孫志高，等.參龍湯對(duì)腦缺血大鼠血清炎性因子的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2013，22(2):201-202.

［19］Basic Kes V，Simundic A M，Nikolac N，et al.Pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines in acute ischemic stroke and their relation to early neurological deficit and stroke outcome［J］.Clinical Biochemistry，2008，41(16):1330-1334.

［20］Yuen C，Chiu C，Chang L，et al.Level and value of interleukin-18 after acute ischemic stroke［J］.Circ J，2007，71(11):1691.

［21］姜華.羥基紅花黃色素A對(duì)大鼠腦缺血-再灌注損傷的保護(hù)作用及機(jī)制［J］.中藥材，2013，36(3):462-464.

［22］倪彩霞，曾南，茍玲，等.芳香開(kāi)竅藥對(duì)腦缺血再灌注損傷大鼠保護(hù)作用機(jī)制的研究［J］.中藥藥理與臨床，2011，27(5):65-68.

［23］程金蓮，張露芬，王麟鵬，等.“賀氏三通法”對(duì)腦缺血再灌注模型大鼠血清IL-18和IL-1水平的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(12):979-981.

［24］Del Zoppo GJ，Milner R，Mabuchi T，et al.Microglial activation and matrix protease Generation during focal cerebral ischemia［J］.Stroke，2007，38(2):646-651.

［25］Asahi M，Wang X，Mori T，et al.Effects of matrix metalloproteinase-9 gene knock-out on the proteolysis of blood-brain barrier and white matter components after cerebral ischemia［J］.J Neurosci，2001，21(19):7724-7732.

［26］Park K P，Rosell A，F(xiàn)oerch C，et al.Plasma and brain matrix metalloproteinase-9 after acute focal cerebral ischemia in rats［J］.Stroke，2009，40(8):2836-2842.

［27］劉冉，賀茂林，張巍等.通心絡(luò)對(duì)大鼠腦缺血再灌注模型基質(zhì)金屬蛋白酶-9的影響［J］中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11(5):335-337.

［28］高穎，蔡定芳.大腦中動(dòng)脈阻塞大鼠MMP-9基因表達(dá)及補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)其影響［J］.中成藥，2003，25(7):44-47.

［29］Massot A，Pelegri D，Penalba A，et al.Lipoprotein-associated phospholipase A2 testing usefulness among patients with symptomatic intracranial atherosclerotic disease［J］.Atherosclerosis，2011，218(1):181-187.

［30］吳計(jì)劃.脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(23):3555-3557.

［31］鐘萍，吳丹紅，吳計(jì)劃，等.血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2和超敏C-反應(yīng)蛋白水平與大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(4):924-927.

［32］Persson M，Berglund G，Nelson J J，et al.Lp-PLA2 activity and mass are associated with increased incidence of ischemic stroke:a population-based cohort study from Malm Sweden［J］.Atherosclerosis，2008，200(1):191-198.

［33］宋娟，王光耀.腦腫消對(duì)局灶性腦缺血大鼠磷脂酶A2表達(dá)的影響［J］.新疆中醫(yī)藥，2008，26(3):10-12.