高勁謀

腹部創(chuàng)傷主要死因早期為大出血和大量輸血誘發(fā)“致死三聯(lián)征”，即凝血病、低溫和酸中毒； 后期為感染并發(fā)癥致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)[1]。腹部創(chuàng)傷后感染包括腹部切口感染、腹腔感染和全身腸道內(nèi)源性感染。腹腔感染表現(xiàn)為腹膜炎、腹腔膿腫等，發(fā)生率可達(dá)37%[2]。感染一旦發(fā)生，次生并發(fā)癥接踵而來(lái)，如繼發(fā)性出血、腸瘺、胰瘺、腹腔間隙綜合征(ACS)、切口裂開(kāi)、膿毒癥。治療牽涉多方面綜合措施，如感染性休克搶救、腹腔引流、損害控制外科(DCS)處理(繼發(fā)性出血止血、瘺的控制和腹腔減壓等)，以及抗生素的使用、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)紊亂糾正等[3-8]。治療困難、費(fèi)用增加、ICU滯留和住院日延長(zhǎng)，病死率顯著上升。因此，減少腹部創(chuàng)傷感染并發(fā)癥的發(fā)生，是提高救治生存率的關(guān)鍵。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐和國(guó)內(nèi)外相關(guān)進(jìn)展，對(duì)此作一闡述。

1 早期診斷，及時(shí)手術(shù)

1.1提高診斷水平，充分運(yùn)用現(xiàn)代診斷技術(shù) 除非有緊急剖腹指征，否則應(yīng)充分運(yùn)用現(xiàn)代診斷技術(shù)及時(shí)獲得腹部創(chuàng)傷的診斷。張連陽(yáng)[9]推薦采用單一檢查地點(diǎn)、單一檢查體位完成多部位多系統(tǒng)檢查的多層螺旋CT掃描，增加了快捷輔助診斷的可能性。既避免多發(fā)傷的漏診，也爭(zhēng)取腹部損傷早期診斷、及時(shí)手術(shù)，減少因污染延長(zhǎng)帶來(lái)的術(shù)后感染并發(fā)癥。

1.2穿透性腹部損傷手術(shù)指征的掌握 有作者[10-11]主張?jiān)贑T連續(xù)監(jiān)測(cè)下對(duì)穿透性腹部損傷行非手術(shù)治療；但CT對(duì)空腔臟器損傷早期意義很小，腹膜甚至腸管已破未必有氣腹，而簡(jiǎn)單的傷道探查卻可發(fā)現(xiàn)腹膜穿透。對(duì)腹膜已破的穿透?jìng)?，筆者[12]傾向積極手術(shù)，胃腸破裂污染延長(zhǎng)的危害遠(yuǎn)大于陰性探查。微創(chuàng)外科如腹腔鏡雖可用于探查，但應(yīng)注意的是，尚未有較多胃腸內(nèi)容物溢出時(shí)，尤其靠系膜緣小腸破口容易漏診。

2 提高腹部創(chuàng)傷手術(shù)水平

2.1重視手術(shù)操作規(guī)范 外科醫(yī)生的基本功和規(guī)范操作對(duì)降低腹腔感染很重要[13]。近年國(guó)內(nèi)外學(xué)者[3,14]指出： 傳統(tǒng)的剃毛備皮反而增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，宜在即將手術(shù)前用電剪去除術(shù)區(qū)毛發(fā)； 絲線(xiàn)增加感染機(jī)會(huì)，建議用可吸收縫線(xiàn)或有抗菌涂層的可吸收縫線(xiàn)； 強(qiáng)調(diào)盡量注意無(wú)菌手術(shù)技術(shù)。緊急剖腹術(shù)時(shí)，備皮可簡(jiǎn)化和采用"潑灑法"消毒。發(fā)現(xiàn)胃腸液外泄時(shí)，及時(shí)鉗閉破口阻斷污染，將破口與周?chē)綦x并消毒。無(wú)胃腸破裂時(shí)，勿隨意增加腸道開(kāi)放性手術(shù)。筆者曾收治1例外院轉(zhuǎn)入患者，僅因結(jié)腸中動(dòng)脈損傷致橫結(jié)腸缺血但無(wú)破裂，應(yīng)一期切除吻合，但術(shù)者卻選擇結(jié)腸造口； 且未夾閉造口端而任其開(kāi)放； 造口腸段又拉出太短，術(shù)后回縮腹內(nèi)。一系列的不規(guī)范操作，導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染和膿毒癥，并發(fā)十二指腸瘺和胰瘺，使治療極為困難。

2.2選擇正確的手術(shù)方式 按器官損傷分級(jí)選擇手術(shù)方式不僅能準(zhǔn)確達(dá)到手術(shù)目的，也可顯著減少術(shù)后腹腔感染并發(fā)癥。如Pringle法下做肝切除應(yīng)是處理Ⅳ～Ⅴ級(jí)肝臟損傷的主導(dǎo)手術(shù)方式，否則損傷缺血的肝組織壞死后，不但引起膈下膿腫，也增加繼發(fā)性出血、膽漏等并發(fā)癥[12,15]。對(duì)Ⅲ級(jí)胰腺損傷，則胰遠(yuǎn)端切除是明智的選擇，既止血徹底、減少術(shù)后胰瘺發(fā)生，又避免遺留的挫傷胰腺組織壞死導(dǎo)致胰腺膿腫。而在處理腹膜外直腸傷做結(jié)腸造口時(shí)，筆者[16]強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)做乙狀結(jié)腸近端端式造口，遠(yuǎn)端沖洗后關(guān)閉，因?yàn)轳崾皆炜诓荒茏钄噙h(yuǎn)端污染，術(shù)后的頑固盆底感染將無(wú)法控制。

2.3避免術(shù)中漏診多臟器損傷 腹部早期再手術(shù)本身將顯著增加腹腔感染機(jī)會(huì)； 如果首次手術(shù)漏診胃腸破裂，后果更可想而知。筆者單位曾收治1例外院行脾和胰尾切除術(shù)2d后因腹膜炎和感染性休克轉(zhuǎn)入患者，再次剖腹發(fā)現(xiàn)為結(jié)腸脾曲破裂漏診，糞性腹膜炎嚴(yán)重，只好行結(jié)腸造口和腹腔灌洗引流； 此為不應(yīng)有的漏診帶來(lái)的嚴(yán)重感染并發(fā)癥。

2.4預(yù)防性手術(shù)避免延遲性胃腸破裂的發(fā)生 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸壁挫傷較重時(shí)，應(yīng)做預(yù)防性手術(shù)。腸壁挫傷范圍小可行漿肌層橫縫以避免狹窄，范圍大應(yīng)切除吻合； 對(duì)結(jié)腸挫傷尤其不可大意。胃腔大，預(yù)防性手術(shù)更無(wú)顧慮。筆者單位曾收治1例膈疝還納后，對(duì)已見(jiàn)的胃后壁嵌閉環(huán)未處理，3d后該處壞死釀成惡果，教訓(xùn)深刻。

2.5腹腔的徹底沖洗 結(jié)腸破裂更容易由糞性污染導(dǎo)致腹腔多種細(xì)菌混合感染。對(duì)處理這類(lèi)損傷，張連陽(yáng)等[17]提出，手術(shù)中“超量(數(shù)十升)”接近體溫的鹽水沖洗，將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。大量鹽水沖洗后，可再用甲硝唑溶液200～300ml沖洗[16]，即采用機(jī)械除菌與化學(xué)抑菌相結(jié)合。注意沖洗液應(yīng)接近體溫(37℃)，低溫液沖洗將降低免疫力，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)[3,14]。近十年不少作者報(bào)告碘伏稀釋液沖洗腹腔，稱(chēng)效果優(yōu)于甲硝唑[18-20]。

2.6腹腔引流指征和方法的把握 腹腔引流本身是引入外界細(xì)菌的感染來(lái)源，不應(yīng)作為剖腹術(shù)后常規(guī)濫用腹腔引流[3,14]。觀(guān)察止血效果所安放的引流物，只要無(wú)繼續(xù)出血，應(yīng)在24～48h拔除。但在嚴(yán)重肝臟損傷，胰、十二指腸傷和結(jié)腸損傷手術(shù)后，應(yīng)安放充分的腹腔引流，既為觀(guān)察病情，也避免腹腔液積聚形成膿腫。滲漏較多或有腸瘺、胰瘺、膽漏時(shí)，可用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)； 一些漏量大的患者需要雙套管負(fù)壓吸引，應(yīng)根據(jù)具體病情決定。同時(shí)重視術(shù)后低半臥位等常規(guī)護(hù)理措施。對(duì)于較稀薄的液體積聚，如胰腺假性囊腫、膽汁瘤等，首選方法為超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，導(dǎo)管留置期間應(yīng)保證無(wú)菌技術(shù)，以免反而致成膿腫。

3 正確掌握DCS方法

3.1腹腔開(kāi)放術(shù)的暫時(shí)性關(guān)閉 近年來(lái)充分認(rèn)識(shí)到對(duì)有指征的患者腹腔開(kāi)放的重要性，傳統(tǒng)的強(qiáng)行關(guān)腹不應(yīng)再實(shí)施。過(guò)去在結(jié)束手術(shù)時(shí)對(duì)腹部切口的所謂“減張縫合”，是在關(guān)腹困難而強(qiáng)行關(guān)腹時(shí)，采用一些辦法(擠壓牽拉合攏切口，使用膠管、粗絲線(xiàn)甚至鋼絲，包括緊束腹帶)以增高腹腔壓為代價(jià)，對(duì)縫線(xiàn)減張，避免斷線(xiàn)和傷口裂開(kāi)及腸脫出； 而現(xiàn)在的“減張縫合”是采用覆膜材料等方法簡(jiǎn)單關(guān)腹，對(duì)腹腔減張，以防止腹腔高壓(IAH)和ACS[21-22]，這是治療觀(guān)念的徹底改變。ACS一旦發(fā)生，即使搶救成功也易導(dǎo)致包括腸壞死、腹腔感染在內(nèi)的許多并發(fā)癥。但腹腔開(kāi)放術(shù)時(shí)如未正確處理，也將明顯增加腹腔感染的發(fā)生?？刹捎镁郾┭a(bǔ)片、生物補(bǔ)片或三升袋減張暫時(shí)關(guān)閉腹腔，不應(yīng)無(wú)限制地開(kāi)放[3]。多種人工材料暫時(shí)重建腹壁屏障和VSD技術(shù)，為腹腔開(kāi)放術(shù)時(shí)預(yù)防腹腔感染提供了良好的支撐[23]。筆者單位曾收治1例嚴(yán)重ACS患者，采用上述技術(shù)并隨腹腔壓下降逐次關(guān)腹，避免了嚴(yán)重腹腔感染，順利痊愈。

3.2腹腔填塞物移除時(shí)機(jī) 紗墊腹腔填塞是DCS初期簡(jiǎn)化手術(shù)重要的暫時(shí)止血手段，但本身是增加腹腔感染和ACS的因素。因此，達(dá)到止血目的后應(yīng)盡早移除填塞物。過(guò)早移除紗墊容易復(fù)發(fā)出血，填塞時(shí)間延長(zhǎng)腹腔感染機(jī)會(huì)隨之增加。推薦移除紗墊填塞的適宜時(shí)間為術(shù)后2～3d[15,24]。

3.3確定性手術(shù)時(shí)機(jī) DCS第3階段確定性手術(shù)推遲過(guò)久將增加胃腸污染和組織壞死感染機(jī)會(huì)，應(yīng)在第2階段——ICU糾正循環(huán)、呼吸擾亂和“致死三聯(lián)征”后，爭(zhēng)取48～72h后實(shí)施確定性重建手術(shù)[1]。

4 預(yù)防性抗生素的正確應(yīng)用

4.1圍手術(shù)期多渠道用藥 合理使用抗生素是預(yù)防腹腔感染的重要措施。自1987年甲硝唑被WHO推薦為抗脆弱擬桿菌的首選藥物以來(lái)，腹部和腸道外科廣泛應(yīng)用的效果得到外科醫(yī)生普遍肯定。腹部創(chuàng)傷均不能排除胃腸破裂，因此應(yīng)盡早用藥。筆者[16]建議甲硝唑術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后經(jīng)靜脈、腹腔和腸道多途經(jīng)使用： (1) 創(chuàng)傷醫(yī)生急診室或事故現(xiàn)場(chǎng)首診患者，即靜脈輸入1%甲硝唑液200ml，以后每日2次，連用3d； (2) 術(shù)中腹腔沖洗后加甲硝唑沖洗，并保留灌注100ml，糞性污染重者，術(shù)后經(jīng)腹腔引流管用甲硝唑液沖洗3d； (3) 結(jié)腸修補(bǔ)或吻合時(shí)，腸腔內(nèi)保留灌注甲硝唑液100ml，污染重者，術(shù)后甲硝唑液100ml低壓灌腸，連續(xù)3d。

4.2避免抗生素過(guò)度使用 預(yù)防性用藥3d即可，長(zhǎng)時(shí)間用廣譜抗生素除耐藥性、腸道菌群失調(diào)和偽膜性腸炎、腸道內(nèi)源性感染等問(wèn)題，更容易導(dǎo)致全身性包括腹腔真菌感染[25]。筆者收治1例，外院行膈疝修補(bǔ)和肋骨內(nèi)固定術(shù)后未重視呼吸物理治療護(hù)理，再加上較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素，引起真菌性肺炎、真菌性關(guān)節(jié)炎和真菌血癥； 轉(zhuǎn)入我科后，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間給予抗真菌藥物才得以治愈。

5 腸道內(nèi)源性感染的預(yù)防

5.1準(zhǔn)確實(shí)施液體復(fù)蘇治療，減少腸黏膜缺血損害 失血性休克時(shí)腸系膜供血不足，腸缺血致腸黏膜屏障功能下降，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素異位，經(jīng)門(mén)靜脈回流至體循環(huán)，引起全身性感染-膿毒癥。因此，準(zhǔn)確實(shí)施液體復(fù)蘇是預(yù)防腸道內(nèi)源性感染的重要措施。即在手術(shù)止血前的“限制性液體復(fù)蘇”下控制出血后，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行“延遲性復(fù)蘇”補(bǔ)足血容量，避免長(zhǎng)時(shí)間低灌流帶來(lái)的缺血性損害[1,26]。

5.2術(shù)后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)腸黏膜屏障功能 全腸外營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期使用，是腸黏膜屏障功能下降的另一重要原因。術(shù)后早期全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)加谷氨酰胺以維護(hù)腸黏膜； 一旦腸功能恢復(fù)，盡早經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。胰、十二指腸損傷忌胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，一方面置胃管引出胃液以減少胰腺的胃相分泌，同時(shí)置鼻腸管入空腸，盲插困難時(shí)用內(nèi)鏡引導(dǎo)； 經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)不增加胰液分泌。筆者提出“胃造口雙管法”用在胰、十二指腸損傷，在胃前壁作2個(gè)造口放置十二指腸減壓管和空腸營(yíng)養(yǎng)管，避免了傳統(tǒng)空腸造口拔管后狹窄、梗阻等并發(fā)癥。

5.3預(yù)防性使用抗生素 如前所述，失血性休克后腸道內(nèi)源性感染易發(fā)生。因此，雖無(wú)胃腸破裂但曾有失血性休克的患者，仍應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。筆者建議協(xié)同使用甲硝唑與廣譜抗生素靜脈滴注3d； 用藥前后常規(guī)血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)。

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