段文江,陳建民,賈小寶,張 勇,吳 宇

我院自2011年9月～2012年11月采用在DHS螺旋刀片上方加1枚拉力螺釘或空心釘作為抗旋轉(zhuǎn)螺釘治療老年股骨粗隆間骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料本組27例，男性15例，女性12例； 年齡62～89歲，平均74歲。致傷原因： 道路交通傷8例，摔傷18例，墜落傷1例。其中左側(cè)16例，右側(cè)11例。所有患者為閉合性損傷，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。按AO分型： 穩(wěn)定的31-A1型4例，不穩(wěn)定的31-A2型14例，31-A3型9例。合并心腦血管疾病21例，內(nèi)分泌疾病8例，呼吸系統(tǒng)疾病6例?；颊呤軅潦中g(shù)時(shí)間為3～10d。

2治療

2.1圍手術(shù)期準(zhǔn)備 所有患者入院后均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，給予低分子肝素鈣抗凝，請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治基礎(chǔ)疾病，完善檢查。綜合評價(jià)患者手術(shù)耐受能力： 術(shù)前閱片對骨折進(jìn)行分型并預(yù)測進(jìn)針點(diǎn)及DHS螺旋刀片、鋼板及抗旋轉(zhuǎn)螺釘長度。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素。

2.2手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，患側(cè)臀部墊高，內(nèi)收內(nèi)旋患肢，在C型臂X線機(jī)透視下牽引。取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口顯露股骨近端前外側(cè)面，以1～2枚克氏針臨時(shí)固定骨折端。在股骨大粗隆下2～3cm處利用135°定位器鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視下檢查骨折復(fù)位情況以及導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)的位置，拔除臨時(shí)固定的克氏針。根據(jù)所測量導(dǎo)針長度選用合適的螺旋刀片打入，透視見頸干角恢復(fù)良好，打入DHS釘板系統(tǒng)，根據(jù)骨折線走形，自粗隆外側(cè)突起處向股骨頸上1/2部盡量平行螺旋刀片或根據(jù)骨折線走形打入1枚克氏針，再次透視見位置滿意后置入1枚拉力螺釘或空心釘作為抗旋螺釘固定。常規(guī)沖洗后縫合，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)給予止痛、預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后2d進(jìn)行股四頭肌等長收縮練習(xí)，3d后床上半臥，1周后進(jìn)行持續(xù)被動運(yùn)動(CPM)機(jī)功能鍛煉，2周后坐在床邊開始練習(xí)屈髖屈膝活動； 術(shù)后4周部分負(fù)重活動； 3個(gè)月后完全負(fù)重。

3結(jié)果所有患者均獲隨訪，時(shí)間6～24個(gè)月(平均12.6個(gè)月)。隨訪主要指標(biāo)為頸干角、髖關(guān)節(jié)屈伸活動范圍等。頸干角120°～135°，平均130°； 髖關(guān)節(jié)屈曲90°～130°。骨折全部愈合，無鋼板松動斷裂、滑動螺絲切割股骨頭及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。2例輕度髖內(nèi)翻畸形(考慮與患者過早下地及骨質(zhì)疏松有關(guān))。1例出現(xiàn)深靜脈栓塞。9例31-A3型骨折，骨折愈合時(shí)間、患者康復(fù)情況與股骨粗隆間骨折無明顯差異。按照髖關(guān)節(jié)Harris評分[1]： 優(yōu)19例，良7例，差1例。

討 論

我國已步入老齡社會，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，全球股骨近端骨折數(shù)量于2050年將達(dá)到630萬，其中50%與股骨粗隆間骨折相關(guān)[2]。DHS曾被認(rèn)為是治療該類骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。但近年來越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)DHS易出現(xiàn)遠(yuǎn)端螺釘松動、斷裂、頭釘切割股骨頭、髖內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，DHS對于不穩(wěn)定型且伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，其失效率可達(dá)4.4%～13%[3]，而DHS螺旋刀片在治療不穩(wěn)定型且伴有骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢明顯，結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)螺釘技術(shù)更使手術(shù)的失敗率大幅降低。

與普通DHS相比，DHS螺旋刀片有以下優(yōu)勢： (1) 增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。螺旋刀片設(shè)計(jì)顯著增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，牢固錨合股骨頭和股骨頸，有效避免切出現(xiàn)象、延遲愈合及內(nèi)翻畸形，尤其適用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折。(2) 提高錨合力。螺旋刀片尖端獨(dú)特設(shè)計(jì)，打入螺旋刀片時(shí)明顯填壓周圍骨質(zhì)，填壓骨質(zhì)的同時(shí)逐漸提高內(nèi)植入物在股骨頭內(nèi)的錨合力，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。(3) 增大支撐面積。具有更佳的負(fù)重能力，更寬大的負(fù)重表面積確保更強(qiáng)的術(shù)后負(fù)重效能。寬大的表面積顯著降低內(nèi)置物對骨的應(yīng)力集中，有效避免切出現(xiàn)象。(4) 普通動力髖接骨板DHS和鎖定加壓動力髖接骨板鎖定加壓鋼板(LCP)、DHS均可兼容。(5) 多種長度選擇，確保最佳錨合力。DHS螺旋刀片的整體長度越短，螺旋刀片頭部的長度也越短，確保在不同大小的股骨頭內(nèi)達(dá)到最佳錨合力。

結(jié)合抗旋轉(zhuǎn)螺釘技術(shù)能提供張力帶樣的內(nèi)固定效應(yīng)，經(jīng)加壓作用將骨折線外上方的張力轉(zhuǎn)化為骨折線內(nèi)下段的壓力，改變了骨折處的力學(xué)環(huán)境。使骨折斷面靠攏壓緊甚至嵌插，使其輕度過度矯正成外翻位。變內(nèi)收型骨折為頭稍外展前傾的穩(wěn)定型骨折，有效地防止骨塊移位。對于31-A3型等不穩(wěn)定骨折，由于骨折線往往與股骨頸的走形一致，這樣就導(dǎo)致負(fù)重時(shí)縱向壓力會對外側(cè)鋼板產(chǎn)生向外的剪力，長時(shí)間作用會使鋼板疲勞，同時(shí)這一剪力還有將股骨頸內(nèi)滑動螺釘向外拉的作用，導(dǎo)致整個(gè)固定系統(tǒng)松動。在DHS螺旋刀片基礎(chǔ)上加用1～2枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘，可明顯增強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，減少局部旋轉(zhuǎn)，有利于骨折的愈合和早期活動[4]。

治療要點(diǎn)： (1) 術(shù)前準(zhǔn)確的診斷，通過X線、CT判斷骨折類型和嚴(yán)重程度，制定合理的手術(shù)方案； (2) 術(shù)中給予骨折端的解剖復(fù)位； (3) 微創(chuàng)入路，手術(shù)細(xì)致操作，減少失血及組織損傷； (4) 在螺旋刀片植入時(shí)，保證其位于股骨頸矢狀面及冠狀面的中心，從而發(fā)揮其最佳的力學(xué)性能。螺旋刀片尖端以位于股骨頭軟骨下5mm為宜； (5) 術(shù)后積極預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

DHS螺旋刀片結(jié)合抗旋螺釘技術(shù)適用于骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折，其對于股骨粗隆間31-A1型、31-A2型骨折易達(dá)解剖復(fù)位，固定牢靠，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)； 而對于31-A3型骨折(外側(cè)皮質(zhì)完整)，也能取得理想的效果。但由于本組臨床病例數(shù)較少，今后尚需要前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉杰.骨科疾病診斷分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：217-218.

[2] Ovesen O，Andersen M，Poulsen T，et al.The trochanteric gamma nail versus the dynamic hip screw：a prospective randomised study.One-year follow-up of 146 intertrochanteric fracture[J].Hip Int,2006,16(4):293-298.

[3] Richmond J,Aharonoff GB，Zuckerman JD,et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma,2003，17(1)：53-56.

[4] 王鋼，陳凱寧，陳濱，等.動力髖螺釘在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(8)：701-705.