劉文新，張軼軼清

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖 241000)

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術44例臨床分析

劉文新，張軼軼清

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽蕪湖 241000)

腹腔鏡;子宮切除術;陰道

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)作為一種創(chuàng)傷小、恢復快的手術方式，現(xiàn)廣泛應用于臨床中。我院自2012年1月-2013年12月施行了44例腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組44例患者，其中子宮肌瘤15例，子宮內(nèi)膜不典型增生10例，子宮腺肌癥合并卵巢囊腫10例，宮頸病變4例，頑固性功血3例，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤1例，左卵巢顆粒細胞瘤1例。婦科檢查:子宮小于孕12周者35例，大于孕12周者9例，有下腹部手術史11例(包括子宮下段剖宮產(chǎn)術、附件切除術及腸道手術)。

1.2 手術方法 患者經(jīng)氣管插管靜吸麻醉后，留置導尿，放置舉宮器，取頭低足高膀胱截石位。常規(guī)臍孔穿刺注入CO2氣體至壓力13-15mmHg，10mm Tracar穿刺置入腹腔鏡器械，在下腹部兩側(cè)分別置入5mm或10mm穿刺套管，置入手術器械。全面探查盆腹腔臟器，分離粘連，用超聲刀或雙極電凝切斷雙側(cè)的子宮圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，若行附件切除，則切斷骨盆漏斗韌帶，分離闊韌帶前葉，打開膀胱反折腹膜，鈍性下推膀胱至宮頸外口，暴露子宮后壁，打開闊韌帶后葉及子宮后壁腹膜，分離宮旁組織，暴露雙側(cè)子宮動靜脈，貼近子宮峽部切斷子宮血管，轉(zhuǎn)至陰道操作。在子宮頸陰道粘膜下注入生理鹽水縮宮素液20-30ml，以利于分離組織，減少出血，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，分別鉗夾切斷分離主骶韌帶及宮旁組織，最后徹底游離子宮，自陰道取出。若宮體大，取出困難，可先剔除肌瘤或剖開子宮分塊取出，縫合陰道殘端，再次建立氣腹，探查盆腹腔無出血后，沖洗腹腔，結(jié)束手術。

2 結(jié)果

44例行LAVH術，全子宮加單側(cè)或雙側(cè)附件切除19例，平均手術時間134min(70-240min)，平均術中出血量116ml(20-400ml)，無需輸血。術后恢復良好，術后肛門排氣時間12-24h，術后第1天起床活動及進食。平均住院日為6天，44例均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

子宮切除術是婦科常見術式，傳統(tǒng)的有腹式子宮切除術及陰式子宮切除術，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)更廣泛地應用于臨床實踐中。LAVH的適應證主要是自身有病變的子宮，或者因附件病變無需保留子宮者，包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮異常出血、子宮內(nèi)膜病變等。雖然本組44例無并發(fā)癥發(fā)生，但大量文獻報道，LAVH的并發(fā)癥常見于泌尿系統(tǒng)損傷、腸道損傷、陰道殘端出血、穿刺點出血及皮下氣腫等[1]。為避免這些并發(fā)癥的發(fā)生，術中應注意，在電凝出血的血管時，不宜持續(xù)夾住血管的一點凝結(jié)，而應電凝一小段血管后再行切斷，對有滲血的創(chuàng)面應仔細電凝。輸尿管損傷與盆腔粘連導致的解剖結(jié)構異常、手術困難及宮旁血管暴露不清有關，在分離卵巢與盆腔側(cè)壁的粘連、切斷子宮骶骨韌帶及處理子宮血管時，易發(fā)生輸尿管的損傷[2]。因此，對子宮下段肌瘤或盆腔嚴重粘連的患者，應看清輸尿管的走向，緊貼子宮，依次鉗夾、電凝血管[3]。下推膀胱時應貼近宮頸，邊切邊推，尤其對既往有子宮下段剖宮產(chǎn)的患者，需更加注意。此外，預防腹壁血腫的發(fā)生應注意第2、3Trocar穿刺時避開腹壁血管。術中若發(fā)生腹壁血管的破裂，應全層縫合腹壁。若術后出現(xiàn)腹壁血腫，宜早期冷敷，術后聯(lián)合使用抗生素及止血藥物，以利于血腫的吸收。但對盆腔臟器嚴重粘連、不宜行腹腔鏡者，應及時中轉(zhuǎn)開腹，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例中無一例損傷性并發(fā)癥的發(fā)生。

LAVH術集合了腹腔鏡及陰式手術的雙重優(yōu)點，彌補了單純陰式手術不能充分了解盆腔情況的缺陷，同時，還可以處理盆腔粘連、附件包塊等，因此，拓寬了陰式手術的適應證[4]。病例的選擇是否得當也是手術成敗的關鍵，嚴格掌握手術的適應證，可減少并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率?？傊琇AVH術具有損傷小、術中出血少、恢復時間快、住院時間短等優(yōu)點[5]，在婦科領域已展現(xiàn)出良好的應用前景，被認為是一種安全有效的手術方式。

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[2]朱曉會.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術臨床分析[J].河南外科學雜志,2012,1(3):118.

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