呂宏志

(陽泉市第三人民醫(yī)院，山西陽泉 045000)

胃腸病常用藥物配伍錯誤分析

呂宏志

(陽泉市第三人民醫(yī)院，山西陽泉 045000)

胃腸疾病;藥物療法;藥物配伍

胃腸病十分常見，治療胃腸病的藥物品種繁多，因而藥物的合理應(yīng)用顯得十分重要。為此，通過對我院的門診處方及部分門診病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)錯誤的配伍十分常見。現(xiàn)加以分類總結(jié)，以供同道參考。

1 常見錯誤配伍

1.1 促動力藥物的錯誤配伍[1.2]

1.1.1 與抗膽堿能藥物配伍:處方中此類錯誤最多，如將西沙比利(cisapride)或嗎丁啉(domperidone)與阿托品(atropine)、山莨菪堿(anisodamine)或溴化丙胺太林(probanthine)等合用，企圖緩解腹脹、腹痛，其結(jié)果兩種藥物的作用完全抵消。因?yàn)槲魃潮壤碳の改c神經(jīng)系統(tǒng)(主要是肌間神經(jīng)叢)釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，作用于胃腸道平滑肌上的毒蕈堿樣受體產(chǎn)生收縮，促進(jìn)胃排空，提高下食管括約肌(LES)壓力，而阿托品類的抗膽堿能藥物則能和乙酰膽堿及各種擬膽堿藥物競爭M受體，從而阻斷毒蕈堿樣作用，使平滑肌松弛、延緩胃排空、減慢腸蠕動，降低LES壓力。顯然，這種配伍是不適當(dāng)?shù)摹Ｍ?，嗎丁啉是胃腸道平滑肌多巴胺受體阻滯劑，可增加胃的緊張性收縮和蠕動加快胃排空，從而對抗膽堿能藥物的藥理作用。因此，從藥效學(xué)角度講，這種配伍亦不合理。

1.1.2 與硝酸酯類藥物配伍:臨床上有時心源性胸痛與食管源性胸痛鑒別困難，有時心血管疾病與胃腸動力障礙并存，因此將西沙比利或嗎丁啉等促動力藥與消心痛或硝酸甘油配伍亦很常見，從藥效學(xué)的角度看，這也是錯誤的配伍。因硝酸酯類藥物降解產(chǎn)生一氧化氮(NO)，發(fā)揮內(nèi)皮衍生因子的擴(kuò)張平滑肌作用，對心血管疾病有益，但NO對消化道平滑肌亦有顯著的松弛作用，可使LES松弛，壓力下降，增加胃食管返流，對食管源性胸痛有害，還可使胃排空延緩，腸蠕動減慢，加重胃腸動力障礙，這種藥物效應(yīng)的對抗足以說明這種配伍的不合理性。

1.1.3 與鈣離子拮抗劑配伍:糖尿病患者可能合并高血壓、冠心病、胃輕癱，胃腸動力障礙疾病亦可能合并心血管疾病，因此，將胃腸動力藥西沙比利或嗎丁啉與鈣離子拮抗劑硝苯地平、尼群地平異搏定等藥物的配伍也很常見。硝苯地平等鈣離子拮抗劑可阻遏鈣離子跨膜內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，影響血管平滑肌細(xì)胞興奮偶聯(lián)過程，使平滑肌松弛、血壓降低，改善冠脈供血，有利于心血管疾病。但與此同時，胃腸道平滑肌亦因此松弛，蠕動減弱，加重胃腸動力障礙影響胃排空，尤其不利于LES抗返流作用的發(fā)揮。顯然，這種配伍也是不合理的。

1.2 抑酸藥與胃粘膜保護(hù)劑的錯誤配伍[1.3]在消化性潰瘍的治療處方中，質(zhì)子泵制劑(PPI)奧美拉唑、蘭索拉唑、H2受體拮抗劑( H2RA)甲氰咪胍、雷尼替丁等與胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁、三鉀二枸櫞酸鉍的伍用并不少見，但是，硫糖鋁需遇酸性胃液才能形成糊狀物，覆蓋于粘膜，以阻止酸和胃蛋白酶的侵襲，利用于上皮再生和潰瘍修復(fù)，此種黏附作用與胃內(nèi)pH值有關(guān)，pH2-3時作用最強(qiáng)，pH4以上開始減弱，常規(guī)劑量的H2RA可使pH上升至4以上，而PPI可使pH上升至5以上，因而這種配伍不能使硫糖鋁充分發(fā)揮其治療作用。同樣，TDB也是在胃內(nèi)遇酸與潰瘍或炎癥組織的糖蛋白形成不溶性沉淀物，覆蓋在潰瘍面，防止酸和胃蛋白酶及食物的刺激，若pH4以上即影響其功效的發(fā)揮，因此，上述藥物的配伍均失妥當(dāng)。

1.3 制酸藥與胃粘膜保護(hù)劑的錯誤配伍 與上述情況相似，有些醫(yī)生將制酸劑如胃必治(bisuc)、樂得胃(roter)、氫氧化鋁(aluminini hy—droxide)等藥與硫糖鋁、TDB伍用，雖然制酸劑對胃內(nèi)pH的影響較H2RA、PPI小，持續(xù)時間亦較短，但若同時服用，必然影響后者藥效的發(fā)揮。如能在餐前1h服用硫糖鋁或TDB，餐后服用制酸劑，則可避免其不利影響。

1.4 抑酸藥物不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用[1]在消化性潰瘍的治療處方中，可見到PPI、H2RA或膽堿能受體拮抗劑或胃泌素受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的情況，處方者意在通過多種途徑提高抑酸效果，此乃徒勞之舉。眾所周知，胃酸分泌的生理刺激物至少有三種，即乙酰膽堿、胃泌素和組織胺，它們分別在壁細(xì)胞表面有其各自的受體。上述刺激物作用于受體后引起細(xì)胞內(nèi)一系列生化反應(yīng)，最終激活質(zhì)子泵(H+、K+ -ATP酶)而引起酸分泌，因而可簡單地認(rèn)為質(zhì)子泵是酸分泌的總控制閥，PPI的應(yīng)用等于關(guān)閉了酸分泌的總閥門，若再加用H2RA，膽堿能受體拮抗劑或胃泌素受體拮抗劑并不能增加抑酸效果，只能增加藥物的副作用，并且造成藥品的浪費(fèi)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.5 其它 在消化性潰瘍合并心血管疾病患者的處方中，可見到西米替丁和普萘洛爾(inderal)聯(lián)用，由于前者可減少肝血流量并有較強(qiáng)的藥酶抑制作用，可使后者代謝減慢，半衰期延長，血藥濃度增高，導(dǎo)致作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)增加，應(yīng)減少用藥劑量和監(jiān)測血藥濃度。

2 討論

對疾病的病理、生理及藥物的作用機(jī)理認(rèn)識膚淺是配伍錯誤的主要原因之一。正確處方的基礎(chǔ)在于對疾病的深刻認(rèn)識和對藥物作用機(jī)理的透徹了解，因此，處方醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)。多種疾病并存使用藥復(fù)雜化，而處方者對藥物的相互作用、藥動學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)又缺乏了解，常顧此失彼，導(dǎo)致錯誤配伍。這就要求處方者對各種藥物的藥效學(xué)、藥動學(xué)有全面了解，并學(xué)會駕馭各種復(fù)雜矛盾，合理使用藥物。

[1]陳壽坡.胃腸病臨床藥理學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998. 90-241.

[2]候曉華.消化道動力學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1998.663-675.

[3]黃象謙.內(nèi)科臨床新進(jìn)展[M].天津:天津科技翻譯出版社,1993.297-303.

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