保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應用

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,死亡原因主要為浸潤播散與遠處轉(zhuǎn)移[1],其發(fā)病率逐年上升。在我國,乳腺癌的發(fā)病越來越年輕化[2],嚴重影響婦女健康。乳腺癌首選手術(shù)治療,發(fā)達國家術(shù)式以保乳為主,重視術(shù)后的乳房重建[3],而我國術(shù)式仍然以改良根治術(shù)為主,術(shù)中對腋窩行淋巴結(jié)清掃,同時切除肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve, ICBN),大多數(shù)患者于術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肢體感覺異常,從而影響生活質(zhì)量[4]。隨著人們生活質(zhì)量的提高,現(xiàn)在越來越重視乳腺癌術(shù)中對ICBN進行保留。本科于2011年1月始對行乳腺癌根治手術(shù)的部分患者施行ICBN保留,取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例女性乳腺癌患者,均行改良根治術(shù),其中30例保留ICBN,30例切除ICBN。年齡58～69歲,平均(60.8±1.1)歲。60例術(shù)后病理類型均為浸潤性導管癌;按2002年第6版AJCC的標準行臨床分期:Ⅰ期 18例,Ⅱ期40例,Ⅲa期2例;病變位于左側(cè)乳腺38例,右側(cè)乳腺22例;腫瘤部位:外上象限46例,內(nèi)上象限10例,外下象限4例。保留ICBN組為觀察組,切除ICBN組為對照組,2組患者的腫瘤類型、年齡、臨床分期、病變部位等比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者于局麻下取皮紋切口,完整切除腫塊。快速病檢示浸潤性導管癌,決定行乳腺癌改良根治術(shù)。以腫瘤切口為中心,環(huán)繞乳暈作橫梭型切口,切口距腫塊邊緣約3 cm。在皮膚和淺筋膜間分離皮瓣,上抵鎖骨,下達腹直肌前鞘,內(nèi)至胸骨,外至背闊肌前緣,將乳腺從胸大肌筋膜深面分離。解剖胸大肌外側(cè)緣,清除胸大肌和胸小肌間淋巴結(jié)締組織。解剖胸小肌外側(cè)緣,剪開喙鎖筋膜顯露腋靜脈和鎖骨下靜脈,逐一結(jié)扎切斷腋靜脈和鎖骨下靜脈向前、向下分支,清除鎖骨下區(qū)和腋下區(qū)淋巴、脂肪組織;向下分離前鋸肌筋膜和腋窩后面肩胛下肌、背闊肌表面筋膜。將乳房、胸肌間淋巴結(jié)、腋下和鎖骨下淋巴結(jié)整塊切除,保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng),觀察組保留ICBN,對照組切除ICBN。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組患者在術(shù)中的情況,如手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃的數(shù)目。術(shù)后隨訪2組患者1～3年,隨訪內(nèi)容包括患側(cè)肢體感覺異常、疼痛等情況,局部復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,2樣本率比較運用四格表χ2檢驗或Fisher 確切概率法;多個率的比較采用R×C表卡方檢驗,若差異有統(tǒng)計學意義,則χ2分割進行兩兩比較和Fisher 確切概率法;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中的情況比較 結(jié)果顯示手術(shù)時間觀察組為(96.23±4.39)min,對照組為(95.40±4.17) min,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目觀察組為(16.93±3.22)個,對照組為(16.70±3.11)個,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 術(shù)后的情況比較 2組術(shù)后患者均隨訪1～3年,觀察組出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移4例(13.3%),對照組局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移5例(16.7%),2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.131,P>0.05)。比較2組患者第3、6、12月術(shù)后情況,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。觀察組患者患肢感覺異常多數(shù)在6月內(nèi)恢復正常,對照組患者感覺異常多數(shù)在1年后得以緩解;觀察組患肢疼痛輕微,多數(shù)在3月內(nèi)恢復正常,對照組患肢疼痛多在1年后得以減輕,少部分患者患肢疼痛劇烈,需應用止痛藥物緩解,影響生活質(zhì)量。

表1 2組患者術(shù)后情況比較(n,%，n=30)

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

以往乳腺癌根治術(shù)強調(diào)在手術(shù)中保護胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng),而忽視對ICBN的保護,術(shù)后易出現(xiàn)患側(cè)上肢感覺異常及疼痛等并發(fā)癥,嚴重影響患者的生存質(zhì)量。Vecht等[5]認為其可能與ICBN損傷有關(guān),但一直未予重視。近年來,國內(nèi)對乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN更加重視,更多的證據(jù)證明,ICBN的保留能夠明顯降低患側(cè)肢體的感覺障礙及疼痛,提高術(shù)后生存質(zhì)量,且手術(shù)時間并不明顯延長,也不增加腫瘤的復發(fā)及轉(zhuǎn)移率。劉忠臣等[6]認為保留ICBN明顯減少患側(cè)肢體感覺異常。張超等[7]研究表明,乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN的患者在不延長手術(shù)的時間、不增加腫瘤復發(fā)率的情況下,能顯著降低患側(cè)肢體感覺異常。

本研究結(jié)果顯示在手術(shù)時間,術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術(shù)后隨訪,出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移例數(shù)差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明在乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN并不影響手術(shù)時間及淋巴結(jié)清掃,同時也不影響預后,與文獻報道基本一致[8]。

同時,本研究結(jié)果示:觀察組術(shù)后3、6、12月患肢感覺異常及患肢疼痛發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)報道一致[9-10]。說明乳腺癌根治術(shù)中保留ICBN能明顯降低患肢的感覺異常及疼痛,提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述,在乳腺癌根治術(shù)的實施中,保留胸背與胸長神經(jīng)同時保留ICBN不但不影響手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及預后,還能夠降低術(shù)后患側(cè)肢體的感覺異常及疼痛,明顯提高患者的生存質(zhì)量,在臨床工作中值得推廣。

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