邱青梅

(梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州，543000)

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，其在妊娠中的發(fā)生率為1%～2%，其中輸卵管妊娠占異位妊娠的90%～95%。近年，隨著宮腔手術的增加、盆腔炎癥與性傳播疾病的增多，異位妊娠率也呈上升趨勢。隨著腹腔鏡技術的日益成熟與推廣應用，患者對保留臟器完整性及保留生育功能的意愿增強，腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠備受關注。腹腔鏡輸卵管切開取胚術為保留輸卵管生育功能提供了條件，已成為治療輸卵管妊娠的常見術式。本文現(xiàn)分析2012年1月至2012年12月為86 例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡輸卵管切開取胚術的臨床資料，總結隨訪期術后輸卵管通暢率并分析相關因素，以期為腹腔鏡保守性手術治療異位妊娠提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2012年12月在梧州市人民醫(yī)院住院的86 例輸卵管妊娠患者，患者強烈要求保留患側輸卵管，經(jīng)腹腔鏡探查確診為輸卵管妊娠并行輸卵管切開取胚術，術后3 個月行子宮輸卵管碘油造影?；颊?1～38歲，平均(27.56 ±3.85)歲;80 例有停經(jīng)史，停經(jīng)時間35～60 d，平均(48.12 ±3.52)d;78 例有陰道流血，81 例有停經(jīng)后下 腹 痛 史。尿HCG 均 呈 陽 性;血HCG 1 252. 4～43 691.5 mlU/ml，平均(3 331.96 ±593.72)mlU/ml;B 超:宮內(nèi)未見明顯胚囊影像，一側附件區(qū)可見混合性包塊2.5～4.8 cm，平均(3.24 ±0.8)cm，其中18 例包塊內(nèi)可見胎心搏動，78 例 有 盆 腔 積 液，為13～55 mm，平 均(20. 56 ±7.48)mm。術中確診輸卵管峽部妊娠30 例、壺腹部妊娠56例。5 例患者曾因輸卵管妊娠切除一側輸卵管。術前患者生命體征均平穩(wěn)，排除輸卵管妊娠破裂大出血。

1.2 腹腔鏡輸卵管切開取胚術的手術適應證 (1)患者有生育要求，堅決要求保留患側輸卵管。(2)對側輸卵管缺如或阻塞(粘連、積水、堵塞)。(3)輸卵管妊娠孕囊直徑小于5 cm。

1.3 手術方法 均氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，舉宮，經(jīng)臍孔穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在11～13 mmHg。吸凈積血，暴露子宮附件，辨清胚囊在輸卵管著床的部位。于患側輸卵管系膜內(nèi)注射垂體后葉素溶液(垂體后葉素6 U 用生理鹽水2～3 ml 稀釋)，有垂體后葉素禁忌證者則不用。沿輸卵管系膜對側緣、妊娠包塊最腫脹突出處縱行切開1/2～2/3，深達輸卵管管腔，充分暴露妊娠物，用無損傷鉗提起輸卵管切緣，用沖洗吸引管在妊娠物與輸卵管壁間反復水壓沖洗分離，使妊娠物及血塊自切口完整排出，反復用生理鹽水沖洗管腔，避免絨毛組織殘留，勿搔刮、鉗夾輸卵管黏膜。創(chuàng)面出血時可邊沖洗邊用雙極電凝止血;出血活躍電凝止血效果不佳的患者，則縫合止血。對側輸卵管傘端閉鎖的患者行造口術;盆腔粘連患者，行粘連分解術，尤其注意分離卵巢、輸卵管周圍的粘連。

1.4 術后處理 (1)術后第1 天、第4 天檢測血HCG，術后第5 天出院，出院后每周監(jiān)測血HCG，直至其降至正常。術后血HCG 水平下降緩慢(間隔3 d，兩次血HCG 水平下降＜20%，或3 周內(nèi)仍未轉陰)或降后又升、不降反升，伴或不伴附件包塊及腹腔內(nèi)出血時診斷為持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)［1］，予以肌注MTX 50 mg 或口服米非司酮3～5 d;藥物治療無效或伴腹腔內(nèi)出血的患者，再次手術治療。(2)術后使用抗生素預防感染48 h。(3)術后第3次月經(jīng)干凈后3～7 d 行子宮輸卵管碘油造影，以了解患側輸卵管通暢情況，造影結果分為:輸卵管通暢、輸卵管通而不暢、輸卵管阻塞。

2 結 果

86 例均順利完成腹腔鏡輸卵管切開取胚術，無一例中轉開腹及輸卵管切除術。術后第3 次月經(jīng)干凈3～7 d 均行子宮輸卵管碘油造影，患側輸卵管通暢率61.6%，其中壺腹部妊娠患者術后患側輸卵管通暢率達82.1%。按輸卵管妊娠部位不同、術中出血量多少、盆腔粘連程度統(tǒng)計患側輸卵管通暢率。術后3 例發(fā)生PEP，子宮輸卵管造影均提示輸卵管阻塞，予以口服米非司酮50 mg/d，共3～5 d，保守治療成功。

2.1 輸卵管妊娠部位與術后患側輸卵管通暢率的關系 本研究中，峽部妊娠30 例，術后患側輸卵管通暢率23.3%，完全阻塞率43.3%;壺腹部妊娠56例，術后患側輸卵管通暢率82. 1%，完全阻塞率3.6%。提示壺腹部妊娠患者術后輸卵管通暢率明顯高于峽部妊娠;峽部妊娠術后輸卵管完全阻塞率明顯高于壺腹部妊娠，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 術中出血量與術后輸卵管通暢率的關系 術中出血量平均(20 ±11)ml。少于50 ml 的患者，術后患側輸卵管通暢率較高;多于50 ml 的患者，患側輸卵管阻塞率升高。見表2。

2.3 盆腔粘連與術后輸卵管通暢率的關系 術中是否存在盆腔粘連，對術后輸卵管通暢程度具有不同影響。無粘連或輕度粘連的患者，術后患側輸卵管通暢率較高;中度以上的患者，術后輸卵管多表現(xiàn)為通而不暢或完全阻塞，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表1 妊娠部位與術后患側輸卵管通暢率的關系［n(%)］

表2 術中出血量與術后輸卵管通暢率的關系［n(%)］

表3 盆腔粘連與術后輸卵管通暢率的關系［n(%)］

3 討 論

3.1 保留輸卵管的意義 宮外孕患者多為育齡期婦女，患者多強烈要求保留輸卵管。研究表明［2］，盡管輸卵管切除術短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應及排卵效果。對于有生育要求的輸卵管妊娠患者，應盡可能地選擇輸卵管切開取胚術，保留患側輸卵管，保護同側卵巢功能。研究表明［3］，無不良病史、輸卵管粘連的輸卵管妊娠患者，腹腔鏡下輸卵管切開取胚術利于保護卵巢功能及輸卵管的生殖狀態(tài)。李光儀［4］認為，對于對側輸卵管閉鎖、梗阻、缺如或積水的異位妊娠患者，行輸卵管切開取胚術是明智的選擇，保留患側輸卵管術后宮內(nèi)妊娠率可達54.5%;如果異位妊娠包塊較小，輸卵管破壞不嚴重，應盡量行輸卵管切開取胚術。本組86 例患者均強烈要求保留患側輸卵管，其中5 例患者曾因輸卵管妊娠切除一側輸卵管，均行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術，保留了患者自然妊娠的機會。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術后輸卵管通暢率較高，輸卵管保留價值較高。文獻報道［5］，術后患側輸卵管通暢率為76%，宮內(nèi)妊娠率為70%。本組患者術后輸卵管通暢率為61.6%，略低于文獻報道，考慮與本組入選患者中約1/3 為峽部妊娠有關，峽部妊娠患者輸卵管通暢率為23.3%，相對較低，估計與輸卵管峽部管腔較窄、術中出血較多、輸卵管損傷后攣縮梗阻有關。具體而言，無盆腔粘連或僅輕度粘連的患者，術后輸卵管通暢率為75%，與文獻報道一致;壺腹部妊娠者術后輸卵管通暢率為82.1%，略高于文獻報道。

3.2 術后輸卵管通暢率的影響因素

3.2.1 輸卵管妊娠部位的影響 輸卵管妊娠常見部位為壺腹部，占55%～60%，其次為峽部。本組中峽部妊娠30 例，術后患側輸卵管通暢率為23.3%，輸卵管完全阻塞率為43.3%;壺腹部妊娠56 例，術后患側輸卵管通暢率為82.1%，輸卵管完全阻塞率為3.6%。提示壺腹部妊娠術后輸卵管通暢率明顯高于峽部妊娠;峽部妊娠術后輸卵管阻塞率明顯高于壺腹部妊娠。分析原因可能為峽部妊娠相對較早出現(xiàn)妊娠破裂出血，術中出血較多，為充分止血而過多電凝;輸卵管峽部管腔狹小，切開取胚術中不論是電凝止血抑或縫合止血均可損傷輸卵管壁，造成管腔狹窄，甚至完全阻塞。而輸卵管壺腹部管腔寬闊，輸卵管內(nèi)絨毛及血塊取出后管壁塌陷，輸卵管切口自動對合并愈合，而且術中出血少電凝損傷少，因而壺腹部妊娠術后輸卵管通暢率較高。

3.2.2 術中止血的影響 本組中出血量少于50 ml的患者，術后患側輸卵管通暢率高達80.6%;術中出血量多于50 ml 的患者，大部分為峽部妊娠，術后輸卵管通暢率為12.5%。術中出血越多術后輸卵管阻塞的機會越大，可能因為術中出血越多，反復電凝止血對輸卵管破壞就越大。腹腔鏡下電凝止血較縫合止血簡便易行，因而應用較普遍，但反復電凝造成的輸卵管損傷是不可逆的，電凝導致大量輸卵管黏膜破壞、肌纖維受損;電凝后大量的結痂、組織疤痕化使輸卵管管腔堵塞，破壞了輸卵管功能。因此，清除妊娠組織后如何減少創(chuàng)面滲血及電凝損傷是輸卵管切開取胚術成功及術后生育功能恢復的關鍵。研究表明［6］，腹腔鏡輸卵管妊娠切開取胚術中應用垂體后葉素可明顯縮短手術時間，減少術中出血量，提高保留輸卵管成功率。本組患者切開輸卵管前于患側輸卵管系膜側注射垂體后葉素，可明顯減少創(chuàng)面滲血，大部分患者創(chuàng)面出血少，稍作電凝即可，最大程度地保護了患側輸卵管組織，提高了術后輸卵管通暢率，值得臨床推廣應用。如創(chuàng)面滲血嚴重且廣泛，仍需縫合止血，但縫合止血有誤扎輸卵管管腔的可能。輸卵管切口長度不宜過長，筆者認為，手術時線性切開部位應在包塊膨出最明顯處，切口長度為包塊總長度的1/2～2/3 即可，避免切口過長導致的血管損傷增加、出血增多。此外，利用水壓分離妊娠物與管壁，避免使用分離鉗鉗夾、擠壓輸卵管，亦是減少輸卵管出血、損傷的辦法。

3.2.3 盆腔粘連的影響 本研究表明，中度以上盆腔粘連尤其輸卵管周圍粘連的患者，術后輸卵管通暢率降低。盆腔炎癥粘連可導致輸卵管變形扭曲、瘢痕形成、蠕動障礙、黏膜損傷、傘端粘連閉鎖，導致輸卵管結構、功能被破壞。雖然術中可進行相應的分解，但無法逆轉被破壞的輸卵管結構及功能，且術后亦有一定的再次粘連率。中－重度盆腔粘連的患者，術后輸卵管通暢率低，保留的輸卵管功能較差。

3.3 PEP 的防治 術后應嚴密監(jiān)測血-HCG，以便及早發(fā)現(xiàn)PEP。本組發(fā)生PEP 3 例，予以口服米非司酮保守治療成功。PEP 常需藥物治療甚至再次手術治療，增加了醫(yī)患困擾，甚至導致醫(yī)療糾紛，應引起重視。此外，PEP 可降低術后輸卵管通暢率。術中應盡量完整取出妊娠組織物，輸卵管內(nèi)容物取出后應反復沖洗管腔，用水壓將殘留的絨毛與管壁分離并排出，尤其病灶近子宮側是真正的滋養(yǎng)細胞侵入部位，應注意徹底清理。發(fā)生PEP 的相關危險因素包括早期異位妊娠停經(jīng)時間短、包塊小、侵入的滋養(yǎng)細胞與種植部位間缺乏明確的分界面，使得胚囊不容易完全去除;術前高濃度的HCG 提示滋養(yǎng)細胞的活性較高，容易導致PEP 的發(fā)生。文獻報道［7］，血HCG ＞5 000 U/L，PEP 發(fā)生率可達7.89%;對于術前血-HCG 濃度較高的患者，建議術中、術后給藥，以減少PEP 的風險。

綜上所述，腹腔鏡輸卵管切開取胚術后患側輸卵管通暢率較高，尤其壺腹部妊娠、無或僅有輕度盆腔粘連的患者，減少術中出血及電凝損傷可提高輸卵管通暢率，對于保留輸卵管具有重要的臨床意義。對于有生育要求的輸卵管妊娠患者，行腹腔鏡輸卵管切開取胚術是適宜的選擇，利于術后生育功能的改善。

［1］謝詠，王剛，林鐵成，等.輸卵管妊娠患者腹腔鏡保守性手術后生育狀況及其影響因素分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(6):433-436.

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