PTCA及支架植入術(shù)治療心肌梗死并重癥泵功能衰竭近期效果觀察

張忠鋒 劉陽貴

心肌梗死合并重癥泵功能衰竭是臨床治療中的難點(diǎn)問題，僅采用藥物治療很難取得滿意的療效，且病死率較高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)(PTCA)是臨床治療冠心病的主要手段，近年來，隨著支架植入術(shù)在臨床中的推廣應(yīng)用，PTCA的適應(yīng)證以及安全性均得到了較大的提高[1]。臨床應(yīng)用PTCA以及支架植入術(shù)治療心功能嚴(yán)重受損者，可快速重建血運(yùn)，并有效降低患者的死亡率[2]。本研究對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者應(yīng)用PTCA以及支架植入術(shù)進(jìn)行治療，旨在探討其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月～2013年6月期間，本院收治的心肌梗死合并重癥泵功能衰竭患者共146例，其中，男124例，女22例；年齡在36～77歲之間，平均為(60.2±8.3)歲。其中，122例為急性心肌梗死，14例為陳舊性心肌梗死，患者均經(jīng)選擇性的冠脈造影(CAG)顯示至少存在1處病變在75%以上；16例為急性心力衰竭，其余患者的心功能分級均為Ⅱ～Ⅲ級。根據(jù)患者是否存在并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(92例)和無并發(fā)癥組(54例)；根據(jù)血管病變程度分為低危病變組(34例)、中危病變組(68例)以及高危病變組(44例)；根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度分為單支植入1枚支架組(A組，20例)、單支1處病變并植入2枚支架或者2處植入2枚支架組(B組，46例)以及左主干或者多支多處病變并植入多枚支架組(C組，80例)。

1.2方法 患者術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)予以口服氯吡格雷300 mg以及腸溶阿司匹林0.3 g，患者在血壓穩(wěn)定以后行的冠脈造影，并根據(jù)造影結(jié)果及患者的具體的病情確定治療方案。常規(guī)以Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘管，注入3000 U肝素鈉，并以Judkin’s法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以充分顯示出梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞，再次注入肝素鈉7000 U，并對梗死相關(guān)動(dòng)脈實(shí)施PTCA以及支架植入術(shù)。手術(shù)4 h后將動(dòng)脈鞘拔除，并于24 h內(nèi)靜脈滴注12500 U肝素鈉，繼續(xù)予以0.15 g阿司匹林口服，1次/d；氯吡格雷口服，75 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥4周。根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、調(diào)血脂藥物、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等。對于心源性休克患者，均在應(yīng)用升血壓藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)支持下實(shí)施PTCA；對于竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯以及竇性停搏患者，均置入臨時(shí)心臟起搏器。

PTCA以及支架植入術(shù)均由技術(shù)精湛的醫(yī)生操作，主要目的是完成血運(yùn)重建。治療后病變血管的血流為TIMI 3級并且無狹窄時(shí)，則判定為手術(shù)成功。

1.3觀察指標(biāo) 采用二維超聲心動(dòng)圖測定患者的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以此各組患者術(shù)前及術(shù)后的心功能水平。

2 結(jié)果

2.1是否存在合并癥患者的血管病變程度比較 存在并發(fā)癥組92例患者中，24例(26.1%)為低危病變，44例(47.8%)為中危病變，24例(26.1%)為高危病變；無合并癥組的54例患者中，10例(18.5%)為低危病變，24例(44.4%)為中危病變，4例(7.4%)為高危病變，兩組的病變程度無明顯差異(P>0.05)。無合并癥組患者術(shù)后心功能(左室射血分?jǐn)?shù)LVEF)均顯著改善(P<0.05)，存在并發(fā)癥組中，合并合并慢性腎功能衰竭者的LVEF無明顯改善(P>0.05)，其余合并癥患者(糖尿病、高血壓、心律失常、慢性支氣管炎、急性心源性休克)的LVEF均較治療前顯著改善(P<0.05)。具體見表1。

表1 治療前后的LVEF比較

2.2不同血管病變程度治療前后的LVEF比較 治療前，低危病變組、中危病變組、以及高危病變組的LVEF分別為(0.46±0.01)、(0.45±0.06)、(0.44±0.07)，結(jié)束治療后三組的LVEF分別為(0.55±0.09)、(0.55±0.06)、(0.51±0.05)，三組均較治療前顯著改善(P<0.05)，治療后三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同手術(shù)復(fù)雜程度組治療前后的LVEF比較 A、B、C三組治療前的LVEF分別為(0.51±0.06)、(0.46±0.09)、(0.43±0.08)，治療后分別為(0.58±0.07)、(0.56±0.08)、(0.53±0.07)，三組均較治療前顯著改善(P<0.05)。

2.4臨床療效 本組146例患者經(jīng)PTCA以及支架植入術(shù)治療后，血管再通TIMI均為3級，術(shù)后7～10 d好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪6個(gè)月～1年均恢復(fù)正常工作。

3 討論

心肌梗死容易引起心功能衰竭，如不及時(shí)治療造成病情惡化甚至引起死亡等[2]。目前，臨床實(shí)踐已證實(shí)靜脈溶栓治療能夠降低心肌梗死患者的死亡率，并可改善患者的心室功能，但其再通率僅僅為60%～80%左右，且殘余狹窄率較高，治療后僅有50%～60%左右的患者能夠達(dá)到TIMI 3級血流，且容易復(fù)發(fā)梗死。此外，部分患者超過溶栓時(shí)間窗或者存在溶栓禁忌證等而無法實(shí)施溶栓治療。一旦溶栓治療無效而發(fā)生心力衰竭時(shí)，應(yīng)用藥物治療臨床預(yù)后極差，即便能夠挽救患者的生命，其住院時(shí)間均較長，且患者的院后生活質(zhì)量較低[3]。近年來，臨床實(shí)踐證實(shí)，對心肌梗死患者實(shí)施PTCA以及支架植入術(shù)可顯著改善患者的心功能，還可使患者得到長期的恢復(fù)。但對于心肌梗死合并重癥泵功能衰竭患者，早期血運(yùn)重建的必要性目前尚存在較大的爭議[1,3]。相關(guān)研究表明，血運(yùn)重建對于急性心肌梗死后發(fā)生心力衰竭者，可顯著改善其癥狀，可能是由于其可挽救瀕死心肌的緣故[4]。大量成功病例證實(shí)，對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者及早實(shí)施血運(yùn)重建非常必要，尤其是行PTCA以及支架術(shù)者，可降低3年內(nèi)患者的心血管事件發(fā)生率。有學(xué)者研究顯示，對于急性心肌梗死合并心源性休克者實(shí)施PTCA以及支架植入術(shù)治療，其生存率可達(dá)到72%左右，且可顯著提高患者的左室功能[2-4]。

心肌梗死以后發(fā)生心力衰竭者，經(jīng)血運(yùn)重建以后其心功能可顯著改善。目前認(rèn)為其機(jī)制在于挽救患者的瀕死洗心肌，并促進(jìn)冬眠心肌的蘇醒。臨床研究證實(shí)，冠脈搭橋術(shù)(GABG)對于冬眠心肌的療效同血運(yùn)重建指數(shù)呈正相關(guān)性，其在改善并提高患者的生活質(zhì)量方面較藥物治療具有顯著優(yōu)勢[2]。近年來，隨著介入治療技術(shù)以及血運(yùn)重建技術(shù)的發(fā)展，PTCA以及冠脈支架治療已經(jīng)取得了較大的發(fā)展，并突破了傳統(tǒng)部分相對禁忌證，如多支血管病變、急性心肌梗死、合并糖尿病以及左心功能不全等，且可避免開胸以及體外循環(huán)對于患者心肺功能的損傷，因此其對于冬眠心肌的恢復(fù)速度以及程度均顯著優(yōu)于GABG術(shù)。此外，該技術(shù)可避免開胸以及體外循環(huán)治療等對患者心肺功能的損傷，因此可有促進(jìn)梗死心肌康復(fù)[5]。但以往的研究報(bào)道顯示，左心室不全患者行PTCA后的死亡率可達(dá)到20%，主要是由于PCTA可引起冠脈內(nèi)膜夾層、剝落、靶血管痙攣以及形成急性血栓等。支架術(shù)的應(yīng)用顯著降低了PTCA患者的圍術(shù)期死亡率。因植入支架能夠使剝脫內(nèi)膜復(fù)位、夾層消失并可有效防止血管發(fā)生痙攣或者回縮，對于降低患者的病死率、提高臨床療效具有重要意義[4,5]。

本研究中，合并急性心源性休克、心律失常、慢性腎功能衰竭以及慢性支氣管炎等患者在經(jīng)PTCA以及支架植入術(shù)后，LVEF均顯著改善，充分表明早期進(jìn)行冠脈循環(huán)完全血運(yùn)重建非常必要，可提高治療效果。本組患者應(yīng)用PTCA以及支架植入術(shù)治療心肌梗死合并重癥泵功能衰竭療效顯著，主要體現(xiàn)在患者在的心理衰竭癥狀以及體征均得到快速有效的控制，住院時(shí)間均在10 d以內(nèi)，較傳統(tǒng)治療方式顯著縮短。且研究發(fā)現(xiàn)，不同病變程度、不同手術(shù)復(fù)雜程度以及是否存在合并癥(除慢性腎功能衰竭外)患者在經(jīng)PTCA與支架植入術(shù)治療后，癥狀以及左心功能均可獲得顯著改善。充分表明對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者，及早實(shí)施血運(yùn)重建可顯著改善其心功能，且心功能較低者在經(jīng)PTCA以及支架植入術(shù)后未發(fā)現(xiàn)心功能繼續(xù)降低。但是對于合并腎功能不全者，應(yīng)慎重選擇PTCA以及支架術(shù)。

[1] 肖琳.心理干預(yù)對急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術(shù)后患者的影響分析.護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,08(2):99-100.

[2] 李曼,李冰梅,孫夢琳,等.急性心肌梗死急診行PTCA及支架置入術(shù)的護(hù)理體會(huì).求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(11):153-154.

[3] 陳雪英,趙向群.急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術(shù)后的護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志,2010,16(5):69-70.

[4] 張嬌.急性心肌梗死急診行PTCA+支架植入術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理.健康必讀(下旬刊),2011(8):206.

[5] 李培菊.選用不同路徑PTCA+支架植入術(shù)治療急性心肌梗死的護(hù)理分析.中外醫(yī)學(xué)研究,2010,08(21):113-114.