夏益林

(江西省婺源縣人民醫(yī)院骨外科，江西 婺源 333200)

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而導致的一種綜合征，臨床中較為常見。腰椎間盤突出癥以突出物的大小分為膨出、突出和脫出三種類型。也可以根據(jù)椎間盤突出的位置分為后外側、中央、外側型和極外側型。該病會對患者的日常生活、工作和學習造成嚴重的影響，其治療方法多種多樣，主要分為手術治療、非手術治療及介入療法。本研究主要分析80例腰椎間盤突出癥患者經(jīng)針刀治療后的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇江西省婺源縣人民醫(yī)院2011年3月至2013年3月行針刀松解術后進行牽引治療的腰椎間盤突出癥的患者80例，經(jīng)CT確診均符合1998年中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編寫的《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》[1]。其中，男46例、女34例，年齡22～76(52.6±13.6)歲，病程0.5～10(3.6±1.2)年；部位：突出節(jié)段L3～417例，L4～541例，L5～S122例。伴有不同程度的骨質增生、坐骨結節(jié)囊纖維硬化、腰肌勞損和脊柱變形者分別為39例、27例、37例和16例。排除標準：①腰椎結核、腫瘤、椎管狹窄癥及嚴重骨質疏松癥患者；②有嚴重的心、腦、腎相關疾病的患者；③精神病患者及孕婦。

1.2方法 針刀治療：患者取俯臥位，在患者腹部下方墊20 cm左右的高枕，使腰椎生理曲度變淺，腰椎間孔處于擴大狀態(tài)。在患者突出相應節(jié)段的棘間、椎間關節(jié)囊、上下節(jié)段之橫突間肌以及橫突間韌帶處定點，對術區(qū)進行常規(guī)消毒，針刀與人體矢面呈45°刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達腰椎橫突根部上緣，即小關節(jié)外側緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點至9點鐘位置沿骨緣輕輕切割，達到分離減壓的目的。對棘上、棘間韌帶行提插切割及疏通剝離法，對橫突間肌、橫突間韌帶進行松解，松解的同時使刀刃緊貼橫突下緣，對整個橫突間隙進行松解。

牽引治療：治療過程中根據(jù)患者感受按2.25～4.5 kg的幅度逐漸遞增，最大牽引力不超過患者體質量的50%加11.25 kg，每日1次，每次治療約30 min。

藥物治療：鎮(zhèn)痛治療，對劇烈疼痛的患者給予抗炎和止痛藥，如地塞米松(天津天藥藥業(yè)股份有限公司)0.75 mg，每日3次，口服；乙酰氨基酚片(錦州九泰藥業(yè)有限責任公司)0.5 g，每日3次,口服，或者給予曲安奈德注射液(昆明積大制藥有限公司)10 mg，質量濃度為0.02 g/mL的利多卡因5 mL緩慢均勻注入。每隔7 d進行封閉1次，連續(xù)治療3次，對出現(xiàn)水腫的患者給予20%甘露醇250 mL+地塞米松10 mg靜脈滴注，5%葡萄糖注射液250 mL+復方丹參注射液16 mL消腫。對有明顯腰椎退行性變的患者給予復方骨肽注射液(南京新百藥業(yè)有限公司)，每日10 mL靜脈滴注。

1.3觀察指標 觀察患者治療前后功能障礙指數(shù)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、直腿抬高試驗的變化[2-4]。

1.4療效判定標準 顯效：患者癥狀消失，可以進行正常工作、生活和學習；有效：患者臨床癥狀和體征有所緩解，但是需要輔助治療，日常工作、生活和學習有所影響；無效：患者癥狀體征無改善或加重[5]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1腰椎間盤突出癥患者治療前后各評價指標的變化 治療后，患者功能障礙指數(shù)評分和VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，直腿抬高試驗的結果顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 腰椎間盤突出癥患者治療前后各評價指標的變化 (n=80)

VAS：視覺模擬量表

2.2腰椎間盤突出癥患者臨床療效的變化 治療后，腰椎間盤突出癥患者顯效55例，有效19例，無效6例，總有效率為92.5%。

3 討 論

導致腰椎間盤發(fā)生退行改變的原因主要是長期慢性積累性勞損，30歲以上青壯年較為常見。腰椎間盤退行性變后導致纖維變性，使彈性降低，腰椎間盤變薄、變脆、髓核脫水、張力降低，在這種情況下，一旦遇到外力或椎間盤壓力突然增高，就很有可能發(fā)生纖維環(huán)破裂和髓核突出。腰椎間盤突出癥患者有1/3存在不同程度的外傷史，如搬重物時腰部過度負重、搬舉重物時導致腰扭傷等均是導致椎間盤髓核受壓，張力超過纖維環(huán)的應力，從而發(fā)病。另外，腰椎間盤突出也有可能是患者在劇烈咳嗽、打噴嚏、用力屏氣時引起。個別患者由于到受到寒冷和潮濕的侵襲，也可能發(fā)病，其原因可能是寒冷或潮濕引起了小血管收縮、腰肌反射性痙攣，而增加椎間盤的壓力，致使纖維環(huán)破裂。

針刀療法是將針和刀進行有機融合，充分發(fā)揮了兩種器械的功效，其將針刺治療的針和手術治療的刀有機地結合在一起，不僅能達到通經(jīng)疏絡、通暢氣血的針刺作用，還能直接作用于病變部位，使局部組織的粘連、神經(jīng)根的微循環(huán)障礙等問題得到解決。兩者結合起來可以明顯地消除腰椎間盤突出癥異常增高的壓力，改善受損腰椎的血液循環(huán)供應，松解下肢的痛點，緩解病變對神經(jīng)的壓迫等。對關節(jié)囊、骨纖維管進行松解起到消除壓力、減輕關節(jié)的腫脹的目的，經(jīng)治療后，椎間孔擴大，減少了脊神經(jīng)后支和神經(jīng)根受擠壓和激惹的機會。對棘上、棘間韌帶的松解可以有效地改善相應部位缺血缺氧和粘連的情況，對脊柱兩側應力的不對稱給予了緩解，使椎體的韌帶牽拉力達到平衡，椎間盤周圍的超壓力得以解除，為脊柱內平衡的恢復起到積極的促進作用。

牽引的時間和用力大小亦至關重要，這對臨床經(jīng)驗有著較高的要求，是在實踐中不斷探索和總結的過程，因患者自身情況而異，如年齡、攣縮變性程度等都是衡量牽引力度和時間長短的重要因素，切忌驟然大力的牽引或長時間牽引，以免造成醫(yī)源性損傷。結合針刀治療的腰椎牽引，宜采取間歇式多維牽引，此法可促進髓核復位及水腫消退，起到推拿按摩的作用，而與針刀對肌肉、神經(jīng)根干的卡壓和對關節(jié)突、椎間孔、棘上韌帶、棘間韌帶、橫突所起的松解作用可以有機的結合，促進患者腰椎恢復，易于縮短療程，提高療效。

韓凌等[6]報道，針刀、牽引配合治療腰椎間盤突出癥的臨床療效顯著優(yōu)于單純的牽引治療。蔣志剛[7]報道，手法按摩時可觸及腰椎間盤突出患者髂后棘、骶髂筋膜外上方及L4-5椎旁骶棘肌內側緣有黏條和機化物，其原因可能是突出部位引起筋膜附近組織發(fā)生水腫及變性，導致腰部被動側彎或弓腰。應用針刀松解術對患處進行切割剝離可以緩解患者的疼痛，對促進病情緩解有積極的作用。針刀治療后牽引可以促進關節(jié)、韌帶以及肌肉組織結構緩慢拉開，使腰椎間盤組織向周邊的壓力得到有效緩解，有利于突出髓核組織的還納復位；軟組織攣縮和粘連得到松解后，椎間隙增大，壓力減輕；使壓力和神經(jīng)根之間的結構關系得以改善，從而達到治療的目的。

本研究結果顯示，經(jīng)針刀加牽引治療后，患者功能障礙指數(shù)評分、VAS評分、直腿抬高試驗均照治療前顯著改善，且總有效率為92.5%，臨床治療效果顯著。該法是以保護和恢復椎間盤為立足點，對于腰椎間盤突出是一種有效的治療手段。同時，提醒患者預防和避免再復發(fā)，日常生活中應改善工作姿勢，注意勞逸結合，加強腰背肌肉鍛煉，合理用力，養(yǎng)成良好的生活習慣[8]。

[1] 中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準[J].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：396.

[2] 劉臻，邱勇.Oswestry功能障礙指數(shù)在腰痛患者中的國際化應用現(xiàn)狀[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，18(7)：550-553.

[3] 李俊.腰椎硬膜外腔穿刺配合針刀、牽引治療腰椎間盤突出癥50例[J].中國民康醫(yī)學，2011,23(1)：2.

[4] 陳潤林.牽引配合針刀松解椎間孔外口治療腰椎間盤突出癥45例[J].中醫(yī)藥導報，2013，19(2)：81-82.

[5] 王立新，汪文錄，王緒明，等.小針刀配合牽引療法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2013,7(4)：116-117.

[6] 韓凌，褚震東.小針刀配合腰椎牽引治療腰椎間盤突出癥200例療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2011,6(28)：85-86.

[7] 蔣志剛.針刀、牽引、手法治療腰椎間盤突出癥200例[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2011,20(15)：81-82.

[8] 毛光才.小針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察[J].按摩與康復醫(yī)學，2010,1(30)：100.