吳文海

(中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528437)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腦梗死的病死率明顯下降，該病的復(fù)發(fā)率高成為學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。究竟哪些因素引起腦梗死復(fù)發(fā)尚未達(dá)成共識(shí)[1-3]。為此，本研究通過查閱大量腦梗死復(fù)發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，制訂腦梗死復(fù)發(fā)可能影響因素自編問卷，并將其應(yīng)用于臨床，為采取針對(duì)性的干預(yù)措施減少腦梗死復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2011年3月中山市火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的259例腦梗死為研究對(duì)象。入組條件：①患者具有腦梗死典型癥狀和體征；②患者經(jīng)MRI/CT確診為腦梗死；③患者均為首次確診為腦梗死；④患者無言語(yǔ)和交流障礙，能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；⑤患者自愿參加本次研究，明確研究的意義和目的，并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往確診為腦梗死或腦出血；②患者首次出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征，但頭顱影像顯示除本次發(fā)病責(zé)任病灶外尚有陳舊病灶；③患者不愿意接受為期2年的隨訪，或者因某些原因未堅(jiān)持2年隨訪；④隨訪期間患者沒有無法確定病因的死亡；⑤患者合并重型精神疾病，對(duì)自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力。其中，男性157例、女性102例，年齡18～75(56.67±15.46)歲。

1.2資料收集方法 在收集資料前，先對(duì)本研究問卷主管醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，主管醫(yī)師在筆試和專家面試考核合格后才實(shí)施問卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者。在向患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)，注意問卷調(diào)查期間說話的方式和方法，盡量統(tǒng)一提法以減少其他因素對(duì)研究結(jié)果的影響。

1.3資料收集內(nèi)容 本問卷由筆者在參閱大量有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，問卷制訂后在10例患者先行預(yù)調(diào)查，5位神經(jīng)內(nèi)科專家評(píng)價(jià)修改后，內(nèi)容效度本問卷經(jīng)過3名神經(jīng)內(nèi)科專家測(cè)得內(nèi)容效度為0.974，問卷的信度系數(shù)Cronbach′s α為0.818。包括性別、年齡、職業(yè)、生源地、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)壓力、工作壓力、熬夜、發(fā)病形式、腦梗死部位、腦梗死面積、總膽固醇(mmol/L)、三酰甘油(mmol/L)、高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)、纖維蛋白原(g/L)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)、血小板計(jì)數(shù)(×109/L)、同型半胱氨酸(μmol/L)、微量白蛋白尿(mg/L)、尿酸(μmol/L)、肌酐(μmol/L)、C反應(yīng)蛋白(mg/L)、空腹血糖(mmol/L)、幽門螺桿菌感染、頸動(dòng)脈狹窄情況、心房顫動(dòng)、短暫性腦缺血發(fā)作、吸煙、大量飲酒、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、糖尿病、堅(jiān)持預(yù)防性治療、照顧者對(duì)患者的照顧情況、卒中家族史等36個(gè)自變量。

1.4腦梗死復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪的終點(diǎn)為患者再次出現(xiàn)腦梗死或者隨訪滿2年，存在以下情況[6]：①患者存在上次神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征的責(zé)任病灶外，頭顱影像顯示還存在其他陳舊病灶；②患者再次出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀，距第1次腦梗死時(shí)間>4周，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)有新的責(zé)任病灶。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死患者復(fù)發(fā)情況 在259例腦梗死患者中有50例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.93%。

2.2腦梗死患者復(fù)發(fā)的單因素分析 以2年內(nèi)患者復(fù)發(fā)與否(無復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)為因變量，以自編問卷調(diào)查的相關(guān)指標(biāo)為自變量，自變量賦值后進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：男性、年齡≥65歲、熬夜、幽門螺桿菌感染、頸動(dòng)脈狹窄≥75%、心房顫動(dòng)、纖維蛋白原≥4 g/L、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持預(yù)防性治療和照顧者對(duì)患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護(hù)因素(表1)。

2.3腦梗死患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以2年內(nèi)患者復(fù)發(fā)與否(無復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1)為因變量，以表1的11個(gè)因素為自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。α入=0.05，α出=0.10。結(jié)果顯示：幽門螺桿菌感染、頸動(dòng)脈狹窄≥75%、心房顫動(dòng)、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)

因素，堅(jiān)持預(yù)防性治療和照顧者對(duì)患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護(hù)因素(表2)。

表1 腦梗死患者復(fù)發(fā)的單因素分析

表2 腦梗死患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科最常見的腦血管疾病之一，該病具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和病死率高等特點(diǎn)，患者即使經(jīng)過積極治療，很大一部分患者仍然遺留肢體或者言語(yǔ)方面的后遺癥，患者和患者家庭正常生活秩序被打亂，甚至患者因此而危及患者的性命[7-8]。既往研究多針對(duì)腦梗死臨床特點(diǎn)和藥物治療方案的觀察[9-10]。目前，腦梗死患者的高復(fù)發(fā)率仍是困擾學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的焦點(diǎn)問題之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者再次復(fù)發(fā)的概率為13.93%。這提示腦梗死2年內(nèi)再次腦梗死發(fā)生率較高，由于絕大多數(shù)患者經(jīng)過積極治療仍然會(huì)遺留不同程度的肢體障礙或言語(yǔ)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。可見，做好腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)防干預(yù)和治療是學(xué)者們和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師亟需探討的焦點(diǎn)問題之一。為此，探尋腦梗死復(fù)發(fā)影響因素意義重大，能夠?yàn)椴扇♂槍?duì)性的預(yù)防措施提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，幽門螺桿菌感染、頸動(dòng)脈狹窄≥75%、心房顫動(dòng)、吸煙和大量飲酒是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，堅(jiān)持預(yù)防性治療和照顧者對(duì)患者的照顧周到是腦梗死患者復(fù)發(fā)保護(hù)因素?？紤]可能與下列因素有關(guān):①吸煙是腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，香煙中的尼古丁能夠明顯增加患者血液黏度和凝結(jié)功能，而且還能夠興奮患者的血管運(yùn)動(dòng)中樞，小動(dòng)脈收縮明顯增加周圍血管阻力，致使患者的血壓增高。②幽門螺桿菌感染直接加速了患者血管內(nèi)皮細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞的增殖，幽門螺桿菌感染激活患者免疫介導(dǎo)的自身免疫機(jī)制，或引發(fā)患者低級(jí)的炎性應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而激活患者的單核或淋巴細(xì)胞，促使動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展。隨著時(shí)間的增加，患者動(dòng)脈狹窄會(huì)改變患者局部血流動(dòng)力學(xué)情況，使得患者狹窄頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端的灌注壓明顯下降，導(dǎo)致血管分水嶺區(qū)供血不足。而且，患者血管狹窄處斑塊表面粗糙或潰瘍會(huì)激活血小板和凝血因子，而斑塊破裂或脫落會(huì)阻塞患者遠(yuǎn)端血管而形成腦栓塞。③大量飲酒明顯增加患者肝、腎等重要臟器的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的血液黏稠度增加，腦血流減少。④高水平同型半胱氨酸可以從血管內(nèi)皮功能改變、凝血系統(tǒng)及體內(nèi)氧化還原平衡打破等方面促使腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。以上情況均增加患者再次發(fā)生腦梗死的概率。⑤照顧者對(duì)患者的照顧周到是腦梗死再次復(fù)發(fā)的保護(hù)因素，一方面，能夠讓患者堅(jiān)持治療，提高預(yù)防治療的依從性，有效控制腦梗死的危險(xiǎn)因素，另一方面，照顧者對(duì)患者的照顧周到能夠讓患者獲得更多的關(guān)愛和幫助，增加與疾病控制的信心，更愿意改變不良生活習(xí)慣和堅(jiān)持鍛煉，提高預(yù)防性治療的效果。

綜上所述，腦梗死復(fù)發(fā)率較高，其發(fā)生受多方面因素影響，應(yīng)該采取針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施來降低腦梗死患者的復(fù)發(fā)率，尤其是高危人群，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

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