焦慶貴，胡國(guó)宏

(北京華信醫(yī)院暨清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100016)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%～30%。高血壓性腦出血是指在高血壓情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。高血壓性腦出血可發(fā)生于基底核區(qū)、各腦葉、丘腦、腦干、小腦，其中以基底核區(qū)豆紋動(dòng)脈出血最為常見(jiàn)。高血壓性腦出血患者在發(fā)病30 min左右就可形成血腫，血腫周圍組織又會(huì)在血腫形成6 h左右開(kāi)始?jí)乃?。目前，高血壓性腦出血已成為臨床急診常見(jiàn)的危急重癥之一，致殘率和病死率均很高[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)腦出血研究的不斷深入，外科手術(shù)治療高血壓性腦出血取得了較大進(jìn)展[2-3]。該文探討了小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血，結(jié)果與預(yù)期一致。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2012年10月在北京華信醫(yī)院暨清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的高血壓性腦出血患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有明確高血壓病史；②能夠排除動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤所引起的出血；③錐體束征陽(yáng)性表現(xiàn)及意識(shí)障礙，Glasgcw評(píng)分>5分；④無(wú)高顱壓危象或腦疝形成；⑤幕上出血量在30 mL以上；⑥無(wú)手術(shù)禁忌證。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)骨瓣血腫清除術(shù)組(對(duì)照組)和小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)組(觀察組)。其中觀察組組40例，男23例、女17例，年齡54～75(64.7±8.2)歲，高血壓病史5～20(14.5±3.7)年。出血量：血腫量30～80 mL者36例；血腫量>80 mL者4例。術(shù)前淺昏迷者10例，中度昏迷者19例，深昏迷者11例；偏癱9例，單癱4例；瞳孔縮小、光反射遲鈍6例，單側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍21例。對(duì)照組40例，男19例、女21例，年齡56～74(65.4±6.7)歲，高血壓病史6～21(15.2±3.5)年。出血量：血腫量30～80 mL者38例；血腫量>80 mL者2例。術(shù)前淺昏迷者12例，中度昏迷者18例，深昏迷者10例；偏癱11例，單癱3例；瞳孔縮小、光反射遲鈍8例，單側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射遲鈍18例。兩組患者在性別、年齡、病史、出血部位及出血量、病情等一般臨床資料方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均對(duì)手術(shù)進(jìn)行了相關(guān)了解，并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方法 對(duì)照組：根據(jù)CT檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前定位，采用全麻插管，依據(jù)血腫位置選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)或馬蹄形入路，開(kāi)骨瓣約6.0 cm×6.0 cm大小，弧形剪開(kāi)硬腦膜，側(cè)裂入路以避免損傷重要血管。在直視下清除血腫，并做止血處理。對(duì)于顱內(nèi)壓過(guò)高者予棄骨瓣減壓。最后縫合硬腦膜，分層縫合頭皮。

小骨窗開(kāi)顱顯微境下血腫清除術(shù)組：采用全身麻醉，根據(jù)頭顱CT檢查提示血腫位置，以出血面積最大且接近顱骨最小距離的CT層面為中心，作“S”形長(zhǎng)約6 cm的切口，注意避免傷及功能區(qū)及大血管，采用乳頭撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，在顱骨鉆孔后鋸開(kāi)3.0 cm×3.0 cm大小的骨窗，“十”字形切開(kāi)硬腦膜，皮質(zhì)經(jīng)中回或顳上回切開(kāi)入路，至血腫邊緣，對(duì)皮質(zhì)分開(kāi)，直視下清除血腫，從血腫中心至周圍由淺入深交替應(yīng)用吸引和電凝的方式進(jìn)行操作。應(yīng)用低電流行雙檢電凝止血。用生理鹽水反復(fù)沖洗，在沖洗液變清后放置引流管，常規(guī)關(guān)顱。充分減壓術(shù)后局部腦實(shí)質(zhì)塌陷狀態(tài)。術(shù)后引流管根據(jù)引流液含血情況在48～72 h拔出。

兩組術(shù)后密切觀察血壓變化，給予吸氧、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止應(yīng)激性潰瘍、顱內(nèi)逆行性感染及出血、肺感染等。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患者于入院及術(shù)后1個(gè)月采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分[5]，即根據(jù)檢查時(shí)患者睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三項(xiàng)反應(yīng)情況積分，總分15分。②比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)評(píng)價(jià)預(yù)后，Ⅰ級(jí)(優(yōu))：完全恢復(fù)日常生活能力；Ⅱ級(jí)(良好)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)(有效)：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ級(jí)(差)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。③比較兩組患者術(shù)后血腫清除率、術(shù)后再出血及病死率。血腫清除率=血腫清除量/顱內(nèi)總血腫量×100%。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定[6]。①基本治愈：臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≥90%，病殘0級(jí)；②顯著進(jìn)步：臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≥46%，<90%，病殘1～3級(jí)；③進(jìn)步：臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少≥18%，<46%；④無(wú)變化或惡化：臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加或減少在18%以內(nèi)，或臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分增加>18%，或死亡。

2 結(jié) 果

2.1兩組入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分的比較 兩組入院時(shí)GCS評(píng)分與術(shù)后1個(gè)月比較均明顯改善，治療前后組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組GCS評(píng)分高于入院時(shí)評(píng)分和對(duì)照組，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組高血壓性腦出血患者入院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分的比較

2.2兩組術(shù)后3個(gè)月采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=3.473，P<0.05)(表2)。

表2 兩組高血壓性腦出血患者術(shù)后3個(gè)月日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)比較

2.3兩組治療后血腫清除率、術(shù)后再出血率及病死率比較 觀察組的血腫清除率和術(shù)后再出血率與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，但觀察組的術(shù)后病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組治療后血腫清除率、術(shù)后再出血率及病死率比較 [例(%)]

2.4兩組臨床療效的比較 觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.184，P<0.050)(表4)。

表4 兩組高血壓性腦出血患者臨床療效的比較

3 討 論

腦出血的主要病因是高血壓，其次為腦動(dòng)脈硬化、淀粉樣血管病、血液病、動(dòng)-靜脈畸形、抗凝或溶栓治療、梗死后腦出血等。研究認(rèn)為，長(zhǎng)期高血壓使深穿支動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)變化發(fā)生微小動(dòng)脈瘤，由于腦動(dòng)脈壁薄弱，外膜和肌層結(jié)締組織少，外彈力層缺乏，腦小動(dòng)脈彎曲成螺旋狀，深穿支動(dòng)脈成為出血的主要部位[7]。

內(nèi)科治療的方法主要包括脫水、降顱內(nèi)壓，血壓管理，防止繼續(xù)出血。這些方法易破壞腦功能，且血腫占位效應(yīng)未消除，對(duì)神經(jīng)組織的毒性釋放依然存在。目前，手術(shù)治療高血壓性腦出血已成為臨床主流。手術(shù)治療的目的在于盡早清除血腫，使腦組織的二次損傷減少，降低顱內(nèi)壓，使腦血液循環(huán)得到有效改善，及早恢復(fù)受壓的腦組織，阻止病情進(jìn)行性惡化[8]，提高患者的生存率，改善其生存質(zhì)量。

有關(guān)高血壓性腦出血手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇依然存在爭(zhēng)論[9]。對(duì)于高血壓性腦出血術(shù)式選擇應(yīng)充分考慮腦出血的部位、出血量、血腫形態(tài)、發(fā)病時(shí)機(jī)及意識(shí)障礙的程度等因素。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于大量的腦出血，幕上在30 mL以上，幕下在10 mL以上就應(yīng)考慮早期手術(shù)治療[10]。外科治療包括傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)、小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)、軟通道立體定向置管顱內(nèi)血腫吸引術(shù)、顱內(nèi)血腫粉碎針?lè)鬯榇┐逃餐ǖ里B內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)、腦室引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫抽吸溶解術(shù)、神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)等術(shù)式[11-12]。

本組研究探討的是小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)骨瓣血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的主要方法。從手術(shù)效果來(lái)看，小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，能夠迅速到達(dá)出血部位，清除血腫，安全性高；由于小骨窗開(kāi)顱對(duì)腦組織損傷小，能夠在較短的時(shí)間內(nèi)清除血腫，使顱內(nèi)壓迅速降低，及時(shí)解除血腫壓迫，恢復(fù)因血腫壓迫而未被破壞的腦組織，減去或防止出血后系統(tǒng)的繼發(fā)性病理?yè)p害，故而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及臨床療效好于傳統(tǒng)骨瓣血腫清除術(shù)?？梢?jiàn)，小骨窗開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床療效好，病死率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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