周錦堯,彭玉平,郭邦明,李 宏

(廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科,廣州 510515)

后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫是顱內(nèi)一種良性非腫瘤占位，排除感染和腫瘤術(shù)后因素等，絕大多數(shù)是由于胚胎發(fā)育時(shí)殘留胚層組織逐漸發(fā)育而出現(xiàn)的。后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的5%～10%[1]。后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫在外科治療的手術(shù)方式上仍存在爭(zhēng)議[2]，隨著微創(chuàng)神經(jīng)的發(fā)展，使用神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫已經(jīng)取得不錯(cuò)的效果[3]。本研究收集了南方醫(yī)院神經(jīng)外科46例后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫病例，針對(duì)治療效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自2006年2月至2012年8月在廣州南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院治療的后顱窩囊腫患者46例，其中男31例、女15例，男∶女為2∶1，年齡6月齡至64(31.6±5.3)歲。46例患者中，23例后顱窩囊腫占位合并腦積水，6例患者出現(xiàn)小腦萎縮或發(fā)育不良；出現(xiàn)癥狀41例，無癥狀5例。其中，7例診斷假性囊腫，考慮手術(shù)不佳，未進(jìn)行手術(shù)，僅行觀察治療。根據(jù)不同手術(shù)方式分為開顱手術(shù)(A組)10例、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)(B組)23例、分流手術(shù)(C組)6例，其中7例未行手術(shù)治療。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者因顱高壓引起頭痛為主要表現(xiàn)者28例，單純頭暈4例，視力減退3例，聽力下降2例，步態(tài)不穩(wěn)5例，出現(xiàn)記憶力減退、理解力下降及精神癥狀2例，癲癇發(fā)作2例。

1.3影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均進(jìn)行了頭顱CT和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。其中15例進(jìn)行腰椎穿刺注入非離子造影劑碘海醇注射液，行逆行CT蛛網(wǎng)膜下腔-腦池造影(CT cisternography，CTC)。腰椎穿刺完畢后頭低腳高位10°平仰臥30 min進(jìn)行頭部CT平掃及顱腦三維重建。

1.4手術(shù)方法 神經(jīng)內(nèi)鏡治療：目前采用齊柏林0°雙通道硬式神經(jīng)內(nèi)鏡，30°大通道鏡，30°觀察鏡及配套內(nèi)鏡手術(shù)器械(均為德國齊柏林公司生產(chǎn))，以擴(kuò)展球囊導(dǎo)管、雙極電凝、抓鉗、激光刀造瘺，術(shù)中將囊壁腔與四腦室中孔、小腦延髓池、四疊體池、枕大池等溝通。根據(jù)鏡下情況進(jìn)行囊腫壁的部分切除，盡可能多切除囊壁。同時(shí)造瘺1～3個(gè)，瘺口直徑>0.5 cm。術(shù)中觀察腦脊液流向以及小腦搏動(dòng)情況，評(píng)估造瘺效果。開顱手術(shù)：切除囊腫壁的同時(shí)將周圍蛛網(wǎng)膜池打通，術(shù)中仔細(xì)分離囊壁，避免損失神經(jīng)、血管正常結(jié)構(gòu)。

1.5術(shù)后隨訪和觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3個(gè)月至6年，失訪4例(均為無癥狀型)，無死亡患者。根據(jù)CT及MRI結(jié)果測(cè)量法測(cè)量術(shù)前、術(shù)后囊腫體積(認(rèn)為囊腫體積縮小30%以上為囊腫縮小，體積增大30%以上為囊腫增大)。根據(jù)術(shù)后癥狀改善、囊腫及腦積水改變情況和并發(fā)癥評(píng)估手術(shù)治療效果。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采取行×列聯(lián)表資料的χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀改善情況 術(shù)后89.3%(25/28)的患者顱內(nèi)高壓情況有不同程度改善。1例術(shù)前出現(xiàn)精神癥狀，術(shù)后癥狀改善，繼續(xù)藥物治療。未出現(xiàn)術(shù)后大出血，未出現(xiàn)損傷小腦、中腦、下丘腦等嚴(yán)重并發(fā)癥。有5例在術(shù)后早期出現(xiàn)比較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失。術(shù)后第3日腰椎穿刺復(fù)查均提示顱內(nèi)壓正常。三組癥狀改善的有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.897，P>0.05)(表1)。

表1 后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫患者不同手術(shù)方式的術(shù)后臨床癥狀改善情況

A組：開顱手術(shù)；B組：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；C組：分流手術(shù)

2.2術(shù)后囊腫及腦積水改變情況 后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫縮小有效率分別為：A組60.0%、B組69.1%、C組66.7%(χ2=0.293，P>0.05),提示三種手術(shù)方式對(duì)改善后顱窩囊腫的大小有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同手術(shù)方式的術(shù)后后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫改善情況

A組：開顱手術(shù)；B組：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；C組：分流手術(shù)

2.3手術(shù)并發(fā)癥情況 術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥多數(shù)以顱內(nèi)感染和切口腦脊液滲漏，以及皮下及硬膜下積液和分流管堵塞為主，極少數(shù)出現(xiàn)術(shù)后術(shù)區(qū)出血。本組病例開顱術(shù)出血1例，顱內(nèi)感染2例，硬膜下積液1例；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)后顱內(nèi)積氣1例，顱內(nèi)感染2例；分流術(shù)后感染1例，分流管堵塞行內(nèi)鏡造瘺調(diào)整術(shù)1例；均未出現(xiàn)術(shù)后切口腦脊液漏現(xiàn)象。并發(fā)癥發(fā)生率分別為：A組40.0%、B組13.1%、C組33.3%(χ2=2.925，P>0.05)，提示三種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫患者不同手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

組別例數(shù)術(shù)后并發(fā)癥顱內(nèi)感染顱內(nèi)出血顱內(nèi)積氣/積液癲癇發(fā)生率(%)A組10211040.0B組23201013.1C組6101033.3

A組：開顱手術(shù)；B組：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；C組：分流手術(shù)

3 討 論

3.1后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫的診斷 顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)占位病變的1%。后顱窩囊腫占顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的5%～10%[1]，僅次于中顱窩。后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫多發(fā)生于兒童患者，而且通常只針對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行手術(shù)治療。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的發(fā)病機(jī)制及其與癥狀的相關(guān)性仍未清楚，多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后進(jìn)行影像檢查才發(fā)現(xiàn)。后顱窩蛛網(wǎng)膜的診斷主要依靠CT和MRI檢查。盡管目前CT和MRI在術(shù)前能提供明確的診斷，且有文獻(xiàn)報(bào)道MRI、彌散加權(quán)成像及MRI相位對(duì)比電影法診斷后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫具有無創(chuàng)性、安全性和快捷性[4]。但有時(shí)其難以鑒別假性囊腫和真性囊腫，Alaani等[5]認(rèn)為，MRI在囊腫與相鄰病變中能明確區(qū)別腫瘤的囊變部分和實(shí)質(zhì)部分，同時(shí)排除蛛網(wǎng)膜囊腫，在表皮囊腫和聽神經(jīng)瘤方面具有優(yōu)勢(shì)。本組15例患者在診斷中進(jìn)行了腰椎穿刺注入碘海醇注射液進(jìn)行CTC檢查，顯像結(jié)果可判斷囊腫與腦室腦池以及蛛網(wǎng)膜下腔是否相通，從而區(qū)別交通性囊腫和非交通性囊腫。本組有5例MRI診斷為真性囊性，經(jīng)CTC檢查明確診斷為假性囊腫，避免了誤診，考慮開顱或內(nèi)鏡治療意義不大，選擇觀察及對(duì)癥治療；10例診斷為真性囊腫，并行手術(shù)治療，術(shù)中剪開硬膜及蛛網(wǎng)膜后見腦脊液噴出，壓力較高，證實(shí)與蛛網(wǎng)膜下腔不相通，術(shù)后復(fù)查MRI提示囊腫不同程度縮小。CTC檢查同時(shí)也能明確蛛網(wǎng)膜下腔的蛛網(wǎng)膜顆粒是否存在吸收障礙[6]，對(duì)手術(shù)預(yù)后有評(píng)估的意義。若造影劑能進(jìn)入側(cè)腦室，說明中腦導(dǎo)水管未被完全壓迫，或者第四腦室與枕大池相通；相反，則說明非交通性囊腫對(duì)手術(shù)指征、選擇手術(shù)方式和囊腫造瘺點(diǎn)有一定的指導(dǎo)作用。本組病例中未發(fā)現(xiàn)對(duì)造影劑過敏現(xiàn)象。

3.2后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫的外科治療策略 后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)方式仍存在一定的爭(zhēng)議，目前外科治療手段主要有開顱手術(shù)囊壁切除、囊腫-腹腔分流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡囊壁造瘺術(shù)。開顱手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后主要存在皮下積液、切口滲漏、感染等并發(fā)癥，且手術(shù)的創(chuàng)傷面大，愈合時(shí)間較長；而且在一些病例當(dāng)中存在囊腫粘連嚴(yán)重，若強(qiáng)行剝離會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)血管系統(tǒng)造成破壞，對(duì)術(shù)后的預(yù)后不利。有學(xué)者仍主張囊腫分流術(shù)治療后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫[7]。分流術(shù)雖創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低，但長期帶管對(duì)患者特別是兒童容易造成心理影響[8]，而且兒童患者發(fā)育到一定程度時(shí)可能需要換管，行二次手術(shù)治療。分流術(shù)的并發(fā)癥也不少，主要為分流管的堵塞、分流過度、分流不足以及分流移位等；分流管斷裂的報(bào)道較少。神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫仍未普及，對(duì)于它的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也存在一定的疑問。目前從國內(nèi)外報(bào)道分析，神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫已經(jīng)取得不錯(cuò)的效果[9，10]。有研究表明[11]，神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩囊腫較開顱術(shù)和分流術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，且治療有效率高,而對(duì)于無癥狀性后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫是否進(jìn)行手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議，大多數(shù)建議保守治療，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀再行手術(shù)治療。有研究者認(rèn)為，囊腫的存在改變了腦脊液正常的循環(huán)動(dòng)力，對(duì)腦組織和血管的壓迫雖然未體現(xiàn)在臨床癥狀，但對(duì)于兒童患者來說，囊腫的切除有助于提供腦組織發(fā)育空間，而囊腫在逐漸生長的過程中會(huì)慢慢形成小腦扁桃體下疝或者腦積水[12]。神經(jīng)內(nèi)鏡既可以大部切除囊壁，又可以打通腦池，而且經(jīng)皮質(zhì)途徑相對(duì)開顱進(jìn)入囊腫可減少腦脊液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，避免術(shù)后局部的腦脊液聚集而形成硬膜下積液，有利于術(shù)后腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔。目前影響神經(jīng)內(nèi)鏡使用的主要因素有：①神經(jīng)內(nèi)鏡的操作熟練程度；②是否熟悉顱內(nèi)后顱窩的顯微解剖結(jié)構(gòu)；③術(shù)中對(duì)較大出血的止血措施；④完善的內(nèi)鏡配套手術(shù)器械。

3.3后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫及腦積水術(shù)后變化情況 后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后34例(占87.1%)患者臨床癥狀明顯改善，但是從隨訪的影像資料分析，囊腫及腦積水明顯較術(shù)前明顯縮小的現(xiàn)象所占的比例并不高，囊腫完全消失有6例(15.4%)，從而得出臨床癥狀的改善與囊腫大小及腦積水的改變不呈正比；臨床癥狀改善主要因術(shù)中囊腫造瘺后腦脊液與周圍腦池相通，明顯降低了顱內(nèi)壓，緩解了頭痛、頭暈的癥狀，同時(shí)避免腦室進(jìn)一步擴(kuò)張，囊腫的縮小依賴于術(shù)后腦組織的生長或發(fā)育。本組病例患者的病史普遍較長，囊腫生長比較緩慢，已經(jīng)形成其局部的解剖空間，而且在囊腫的生長過程中阻礙了小腦的正常發(fā)育，行手術(shù)造瘺或囊壁切除解除壓力后，成年患者的小腦組織繼續(xù)發(fā)育的可能性極小。因此，從復(fù)查的MRI或CT結(jié)果可以看出部分囊腫較術(shù)前縮小不明顯,需長期隨訪觀察腦組織復(fù)位情況，故評(píng)價(jià)手術(shù)療效主要是臨床癥狀，而非影像學(xué)改變。

雖然不同手術(shù)方式治療后顱窩囊腫的效果相似，但隨著神經(jīng)外科設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，特別是微創(chuàng)手術(shù)的推廣，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者痛苦，同時(shí)明顯縮短住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)速度較快。術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡清晰可見囊壁周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，極大地避免了對(duì)正常組織的損傷。且本組研究證實(shí)內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩囊腫操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥少，可作為治療后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫的首選方法。

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