溫陽利水法治療慢性充血性心力衰竭54例療效觀察

殷紅光，馮曉芬，金成強，吳 華，陳志芳

慢性充血性心力衰竭是由于心臟收縮功能嚴(yán)重低下或負(fù)荷過重，導(dǎo)致心臟泵血明顯減少，不能滿足全身代謝需要而產(chǎn)生的臨床綜合征，包括動脈系統(tǒng)供血不足和靜脈系統(tǒng)淤血，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的表現(xiàn)，是各種器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥及終末表現(xiàn)，其主要病理改變?yōu)樽笫抑貥?gòu)，主要病因為冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等［1］。慢性充血性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué) “心悸”、“喘證”、“水飲”等病癥范疇，早在宋朝趙佶敕的《圣濟總錄》中即有下述描述：“心力衰竭則健忘，心熱則多汗，不足……驚悸恍惚，少顏色”，而《內(nèi)經(jīng)》也有如下描述：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”。心陽氣虛是導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的直接原因，氣、血、水病變構(gòu)成了心力衰竭病理實質(zhì)的內(nèi)涵，心力衰竭多屬于本虛標(biāo)實之證，以心之陰陽氣血虧虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)。心力衰竭以心為本，他臟為標(biāo)，心體虛損難以迅速改善，瘀血、氣滯、痰濁、水飲不能速除，因此病情多纏綿難愈，每次復(fù)發(fā)虛之更虛，而邪則更盛，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響日常生活，甚至過早出現(xiàn)陽損愈脫、陽氣暴脫等危重證而危及生命。針對此我們參閱古方制定了溫陽利水湯，并治療慢性充血性心力衰竭54例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月—2013年5月在我院住院的慢性心力衰竭患者共108例。入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病為冠心病，病情相對穩(wěn)定的患者，且符合《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》［2］中有關(guān)慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅱ級～Ⅲ級（NYHA分級），中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中喘證標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為心腎陽虛。隨機分為自擬溫陽利水湯組（治療組）54例，男41例，女13例，年齡51歲～72歲（60.3歲±7.3歲）；對照組54例，男38例，女16例，年齡50歲～74歲（62.6歲±8.1歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心功能不全、心功能Ⅰ級或Ⅳ級者，伴有心源性休克或致命性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、心力衰竭，合并未控制的感染、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、慢性阻塞性肺疾病。兩組性別、年齡、臨床癥狀等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 治療組服用自擬溫陽利水湯，組方：制附子10 g（先煎），肉桂6 g（后下），干姜10 g，茯苓皮12 g，澤瀉15 g，白芍12 g，豬苓12 g，白術(shù)12 g，薏苡仁15 g，葶藶子10 g，車前子（包煎）12 g，黃芪20 g，三七10 g，紅花12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎口服，早晚各200 m L?？ㄍ衅绽?2.5 mg，3次／日；美托洛爾（倍他樂克）12.5 mg，2次／日；螺內(nèi)酯20 mg，1次／日。對照組口服卡托普利12.5 mg，3次／日；倍他樂克12.5 mg，2次／日；螺內(nèi)酯20 mg，1次／日。兩組均根據(jù)冠心病治療指南給予單硝酸異山梨酯50 mg，1次／日，阿司匹林100 mg，每晚1次。治療1個月為1個療程。

1.3 觀測指標(biāo) 兩組分別于治療前后觀測以下項目及指標(biāo)，實驗室檢查：內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）；心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NYHA心功能分級；觀察胸悶痛、乏力、咳嗽、形寒肢冷、水腫、尿少等癥狀及體征變化，中醫(yī)證候評分。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心功能療效 顯效：心功能達(dá)到Ⅰ級或心功能提高2級；有效：心功能提高1級；無效：心功能分級無變化；加重：心功能惡化1級或1級以上。

1.4.2 中醫(yī)證候療效 顯效：臨床癥狀、體征積分改善≥70%；有效：臨床癥狀、體征積分改善≥30%且＜70%；無效：臨床癥狀、體征積分改善＜30%；加重：治療后積分超過治療前積分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，相關(guān)數(shù)據(jù)進行兩獨立樣本t檢驗分析，P＜0.001為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后ET、AngⅡ、LVEF水平比較 治療后兩組ET、AngⅡ水平降低，LVEF提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），但治療組較對照組改善明顯（P＜0.001）。詳見表1。

表1 兩組治療前后ET、AngⅡ、LVEF水平比較（x±s）

2.2 兩組治療后心功能、中醫(yī)證候療效比較（見表2）

表3 兩組治療后心功能、中醫(yī)證候療效比較 例（%）

3 討 論

慢性心力衰竭是大多數(shù)器質(zhì)性心臟病的最終結(jié)局，隨著老齡人口的日益增多，加之生活及飲食習(xí)慣的改變，冠心病、高血壓等心血管疾病呈逐年上升趨勢，使得慢性心力衰竭成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一。有研究顯示，有癥狀的慢性心力衰竭5年存活率與惡性腫瘤相仿。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于心力衰竭病因病理有了進一步揭示，目前認(rèn)為充血性心力衰竭與腎素-血管緊張素系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活等神經(jīng)激素代償反射有關(guān)，這些反射觸發(fā)了心功能衰竭的惡性循環(huán)，其中內(nèi)皮素及血管緊張素Ⅱ起到增加心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的DNA合成作用，另外蛋白質(zhì)合成增加是內(nèi)皮素促使心肌肥大的主要原因。由此帶來了慢性心力衰竭治療觀念上的巨大改變，由早期治療目標(biāo)僅為改善癥狀，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椴粌H要改善癥狀，尤其要干預(yù)神經(jīng)激素代償，從而防止和延緩心室重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量，延長壽命。大量臨床觀察顯示由于β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮拮抗劑的應(yīng)用，使得慢性心力衰竭患者的病情得到了有效控制，但是有部分患者療效仍欠佳?；诖私陙砗芏噌t(yī)院嘗試探索中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭的方法，中醫(yī)治療本病的目的為消除患者不適癥狀、控制疾病發(fā)展、恢復(fù)健康并最終改善生存質(zhì)量同時延長患者生命。近年來由于神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心力衰竭的啟動及發(fā)展過程中的逐漸被揭示，臨床發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的內(nèi)皮素及血管緊張素Ⅱ明顯增高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，經(jīng)有效治療后隨病情好轉(zhuǎn)可顯著下降，因此，內(nèi)皮素及血管緊張素Ⅱ變化也成為檢驗治療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)之一。另外上述神經(jīng)體液因素直接參與心室重構(gòu)的啟動和進展，因此臨床常采用比較簡單而準(zhǔn)確的心臟彩超檢測左室射血分?jǐn)?shù)的方法進行觀察，本組觀察顯示符合上述規(guī)律，并且證明中西醫(yī)結(jié)合治療更具有優(yōu)勢。

慢性心力衰竭在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“心悸”、“喘證”、“水飲”等病癥范疇，其病因病機多認(rèn)為屬于本虛標(biāo)實之證，本虛主要表現(xiàn)為氣虛、陽虛、陰虛，標(biāo)實為血瘀、痰飲、水停，心氣虛是慢性心力衰竭的發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛血瘀貫穿慢性心力衰竭的始終，陰陽失調(diào)是慢性心力衰竭的病理演變基礎(chǔ)，痰飲水停是慢性心力衰竭的最終產(chǎn)物［4］。心氣虛是病理基礎(chǔ)，心陽虛是疾病發(fā)展的標(biāo)志，心腎陽虛則是疾病的重篤階段，而瘀血、水停是病程中所必然出現(xiàn)的病理狀態(tài)，氣虛陽衰、瘀血、水停三者密不可分［5］。中醫(yī)認(rèn)為心腎陽虛為慢性心力衰竭的基礎(chǔ)，水飲停滯為其表現(xiàn)，針對此治則為標(biāo)本同治，宜溫陽補氣、利水消腫。由于慢性心衰證屬心腎陽虛、水氣上逆，凌心犯肺，因此肺滿、喘促、心悸諸證較為常見，而心悸之治當(dāng)取強心扶陽、宣痹利水為主，輔以“開鬼門”、“潔凈府”及“去宛陳”之法，自擬溫陽利水湯以真武湯為基礎(chǔ)方加減，重在振奮心腎之陽，另外佐以利水化痰，益氣通脈之藥，共同起到標(biāo)本兼治的治療作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，小劑量附子能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性，可能有改善心室重構(gòu)的作用；葶藶子能降低血管緊張素Ⅱ的水平，可有效抑制心力衰竭時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，另外葶藶子還可以加強心肌收縮力，降低舒張末期容積和壓力，改善心臟血流動力學(xué)［6］；黃芪中的皂苷可改善心臟泵血功能，增強心肌收縮力，擴張血管，可以降低慢性心力衰竭患者的左室收縮和舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)增加，同時可干預(yù)心室重塑和調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，有利于心功能的改善。

經(jīng)過初步的臨床應(yīng)用觀察，中藥制劑對于血管內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ均有很好的降低及控制作用，同時左室射血分?jǐn)?shù)也明顯提高，心功能及中醫(yī)證候的改善也很明顯，顯示出從中醫(yī)的角度對慢性心力衰竭進行積極治療具有獨特的優(yōu)勢，因為中醫(yī)治療不單純改善癥狀，還能控制其危險因素，并且能對機體進行全面調(diào)理，使氣血陰陽平衡，從而起到治療目的。

［1］ 楊躍進，華偉.阜外心血管內(nèi)科手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：225-226.

［2］ 2005年ACC／AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27（3）：257.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：54.

［4］ 朱明軍，李彬，王永霞.充血性心力衰竭中醫(yī)病因病機分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（1）：11.

［5］ 徐燕，楊愛東，唐靖一，等.嚴(yán)世蕓治療充血性心力衰竭的經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（10）：10-11.

［6］ 范春蘭，余迎梅，張彥卓.葶藶子提取液對CHF大鼠血流動力學(xué)和血漿 AngⅡ、ALD水平的影響［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2009（22）：8-9.