(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，天津 300150)

·經(jīng)驗(yàn)傳承·

劉文峰教授對糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)之探析

扈麗萍

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，天津 300150)

劉文峰教授認(rèn)為，糖尿病腎病是糖尿病久病之變，其病機(jī)可謂是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜。虛以脾腎氣虛為要，腎氣虧虛為本，實(shí)則為瘀血、痰濁、痰瘀交阻、邪熱濁毒。其機(jī)制為因虛致實(shí)，又因?qū)嵵绿?，虛?shí)相因，相兼為患，損傷腎臟，使其氣化、固攝功能失常，終至腎關(guān)開闔失常。其病機(jī)演變雖言錯(cuò)綜復(fù)雜，但尋其規(guī)、抓其要，可用“虛、瘀、痰(濕)、熱”4個(gè)字予以概括。

糖尿病腎?。恢嗅t(yī)病機(jī)；脾腎虧虛；劉文峰

劉文峰，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第四批全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國務(wù)院特殊津貼專家。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作47年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，曾參與著書2部,發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇。劉老擅長治療各種內(nèi)科疑難雜病。尤其對于糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)病及治療有獨(dú)特見解，療效顯著。筆者試將劉文峰教授對糖尿病腎病中醫(yī)病機(jī)的學(xué)術(shù)思想介紹如下。

糖尿病腎病(DN)在古文獻(xiàn)中無相應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)隸屬“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇[1]。《圣濟(jì)總錄》：“消渴病多轉(zhuǎn)變，……此病久不愈，能為水腫”，《諸病源候論》：“水病無不由脾腎虛所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿”，《證治要訣》：“三消久則小便不臭，反作甜氣，在尿中滾涌，更有浮尿，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。以上描述很似糖尿病腎病的水腫、蛋白尿。對糖尿病腎病病因病機(jī)的認(rèn)識，目前醫(yī)家觀點(diǎn)眾說紛紜。劉老認(rèn)為其病位在腎，是糖尿病久病致虛、久病致瘀、久病生痰、久病入絡(luò)、久病及腎的結(jié)果。正虛邪實(shí)，虛實(shí)相兼，交互為患，損傷腎絡(luò)，耗傷腎氣，腎之氣化、固攝功能失常，終使腎關(guān)開闔失度而致糖尿病腎病的發(fā)生。

1 脾腎虧虛，腎虛為本

1.1 脾腎虧虛是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生的重要環(huán)節(jié) 脾為運(yùn)化水谷之總司，腎為藏精泄?jié)嶂倕R。糖尿病日久，脾虛日甚，脾不散精，水谷精微不斷從尿中排出，其結(jié)果一是腎失后天之培育和充養(yǎng)，腎精乏源；二是脾氣不升，過多的精微物質(zhì)隨津液直速達(dá)腎，增加腎主水、藏精功能的負(fù)擔(dān)，日久耗傷腎氣，此即脾病及腎之理。顯然，隨著持續(xù)的脾不散精和腎受損程度的加重，最終致使腎失固攝，精微下泄，出現(xiàn)尿糖、蛋白尿。因此，糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，總以脾虛脾不散精為始動(dòng)環(huán)節(jié)，而腎病則為脾病、糖尿病久病之變。在糖尿病腎病演變過程中，雖有五臟柔弱，傷陰耗氣、陰損及陽的基本發(fā)展趨勢，但脾腎虧虛是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

1.2 腎虛是糖尿病腎病的基本病機(jī)

1.2.1 糖尿病腎病多有稟賦不足腎氣虧虛的內(nèi)在因素 《靈樞·決氣》說:“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”。糖尿病腎病存在與生俱來的先天腎精不足，是易患糖尿病腎病的內(nèi)在因素，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的遺傳易感因素相吻合。流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病腎病具有家族聚集性，有研究[2]表明在糖尿病患者中，伴腎病的父母，其子女發(fā)生糖尿病腎病的概率更高?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病為多基因參與的遺傳性疾病，如腎素—血管緊張素系統(tǒng)基因、醛糖還原酶基因、一氧化氮合酶基因、載脂蛋白基因、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)基因等，研究[3]證實(shí)，這些基因與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。

1.2.2 糖尿病久病及腎,腎氣虧虛 腎藏精，精化氣，寓有元陰、元陽。腎所藏之精氣，除保障本臟主水、主骨、納氣、生長生殖等功能外，尚能為其他各臟提供陰精和能量，激發(fā)各臟的生理功能，如同“精氣之庫”隨時(shí)保障各臟不時(shí)之需，為人體各臟陰陽之本，《類經(jīng)附翼·求證錄》說：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。因此，若腎氣虧虛，必會導(dǎo)致其他各臟陰陽失調(diào)。而其他各臟虧虛，日久也必然耗傷腎氣。糖尿病遷延不愈，五臟柔弱，傷精耗氣，日久必累及于腎，致腎氣虧虛。此即“久病及腎”“五臟之傷，窮必及腎”之理。

1.2.3 糖尿病及腎,已演變成獨(dú)立疾病 在糖尿病腎病演變過程中，脾腎虧虛雖為正虛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，然而畢竟是由糖尿病久病致腎臟病變，已發(fā)展成為一獨(dú)立疾病，且糖尿病腎病由輕到重各期各階段的臨床表現(xiàn)，主要由腎主水、藏精功能的進(jìn)行性下降所致，蛋白尿又是其唯一臨床診斷依據(jù)，故糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，雖與脾腎虛損直接相關(guān)，但總以腎之先天稟賦不足，復(fù)因長期失之于后天滋養(yǎng)及長期主水藏精功能負(fù)荷加重，腎氣虧耗，不能藏精泄?jié)岫?。正如《圣?jì)總錄》所云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利能為水腫”。

1.2.4 特征性蛋白尿是由腎虛開闔失度而致 人體物質(zhì)代謝的過程,就是留精泄?jié)岬倪^程。通過五臟六腑的功能，將飲食物轉(zhuǎn)化的各種營養(yǎng)物質(zhì)留于體內(nèi)，供機(jī)體的生理需要，同時(shí)又把多余津液及其代謝產(chǎn)物及時(shí)排出體外，避免蓄積為毒為害。而在留精泄?jié)徇^程中，尤以腎關(guān)的開闔最為重要。腎主水、藏精、司二陰。腎為胃之關(guān)，職司開闔。其含義是腎為脾的散精、津液的代謝把關(guān)，為后天的水液和水谷精微把關(guān)。即腎關(guān)開闔具有固精藏精、泄?jié)嵘遄饔?，正如《素問·上古天真論》所言：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎關(guān)開闔，是腎對津液代謝留精泄?jié)彡庩枀f(xié)調(diào)自動(dòng)調(diào)節(jié)的功能體現(xiàn)，絕非是機(jī)械的水液閘門開關(guān)。其過程是：氣化則開，固攝則闔；開則泄?jié)?，闔則固精，開中有闔、闔中有開。腎關(guān)這種有機(jī)協(xié)調(diào)、有序不停的開闔，體現(xiàn)了腎對津液代謝的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，謂之開闔有度。腎關(guān)開闔是腎實(shí)現(xiàn)主水、藏精功能必需的重要環(huán)節(jié)。糖尿病腎病蛋白尿的產(chǎn)生，是腎氣虧虛，痰瘀交阻，正虛邪實(shí)交互為患，損傷腎絡(luò)，腎的氣化、固攝功能失常，最終導(dǎo)致腎關(guān)開闔失度而成。

2 瘀血、痰濁、痰瘀交阻，日久蘊(yùn)結(jié)化熱成毒，痰瘀濁毒損傷腎絡(luò)

2.1 腎絡(luò)瘀阻，貫穿始終 臨床所見，糖尿病腎病患者幾乎100%的存在著瘀血的病理狀態(tài)[4]。瘀血與消渴關(guān)系密切,《血證論》：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”。瘀血致水腫，古人亦有論述，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“瘀血不去，其水乃成?！憋@然，古代醫(yī)家已深刻認(rèn)識到瘀血是造成消渴及并發(fā)水腫的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[5]證實(shí)，瘀血貫穿糖尿病的始終，是糖尿病腎病的病理基礎(chǔ)。因此，瘀血與糖尿病腎病關(guān)系密切，瘀阻腎絡(luò)是形成糖尿病腎病的重要病因病機(jī)，并貫穿糖尿病腎病全過程。

2.1.1 瘀血成因 陰虛血瘀、氣虛血瘀、陽虛血瘀、氣滯血瘀在糖尿病腎病病程遷延過程中，始終存在陰陽失調(diào)、氣血津精不足、臟腑功能紊亂的狀態(tài)，成為多途徑多因素形成瘀血的基礎(chǔ)。早期陰虛血瘀：津液流失，陰虛燥熱，陰虧津不載血，血行不利而瘀，燥熱煎煉津血成瘀；中期氣虛血瘀：脾腎氣虛，血行無力而瘀；后期陽虛血瘀：脾腎陽虛或心腎陽虛，陽虛則寒，寒凝而血瘀；氣滯血瘀貫穿始終：源于痰濕濁毒阻遏氣機(jī)，或情志失調(diào)肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣滯而血瘀。

2.1.2 腎絡(luò)瘀阻 葉天士指出:“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷在絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，《靈樞·脈度》：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫?！敝赋鰪膭e絡(luò)分出的更細(xì)小的絡(luò)脈為孫絡(luò)，人體通過絡(luò)脈之間的相互吻合，將氣血滲灌到各部位及各組織中，起到營養(yǎng)作用。葉氏的“久病入絡(luò)”“久病必瘀”論，明確指出病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣入血、由功能性病變發(fā)展到器質(zhì)病變的慢性過程。而這恰與消渴病日久不愈發(fā)展為糖尿病腎病的久病入絡(luò)、腎絡(luò)瘀阻的病機(jī)相吻合。營養(yǎng)腎臟的“孫絡(luò)”，就相當(dāng)于負(fù)責(zé)腎小球供血的毛細(xì)血管，瘀血傷及腎絡(luò)，失于氣血的溫煦濡養(yǎng)，腎氣虧耗，氣化、固攝功能失常，腎關(guān)開闔失度，多尿或少尿，代謝廢物堆積血中，水谷精微物質(zhì)漏出，形成蛋白尿。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病患者多存在血脂、血液流變學(xué)、纖溶及血管內(nèi)皮系統(tǒng)異常，血糖升高使血液黏稠度升高，后者降低紅細(xì)胞變形能力，腎小球局部有明顯的微循環(huán)及凝血機(jī)制的障礙，腎小動(dòng)脈和腎小球硬化，從而使基底膜物質(zhì)合成增多而分解減少，基底膜彌漫增厚和系膜基質(zhì)增多[6]。臨床實(shí)驗(yàn)研究[7]顯示，活血化瘀能提高臨床療效，減輕腎臟病理損害，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)及高凝狀態(tài)有利于糖尿病腎病的恢復(fù)。顯然，瘀血阻滯腎絡(luò)、損傷腎絡(luò)、毒害腎體，是糖尿病腎病腎小球毛細(xì)血管發(fā)生病理變化的始動(dòng)和加重因素。

2.2 痰瘀交阻，毒損腎絡(luò)是糖尿病腎病的病理基礎(chǔ) 據(jù)《辭源》“物之能害人者皆曰毒”對毒的解釋，可以理解一切對人體有嚴(yán)重?fù)p害，使人痛苦的致病因素均可歸為“毒”的范疇。因而由臟腑功能紊亂、陰陽失調(diào)所形成的病理產(chǎn)物，如痰濁、水濕、瘀血等日久不化，郁而成為損害人體的致病因素，可謂之濁毒。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，這種內(nèi)生濁毒，主要是體內(nèi)各種超量的代謝成分及未被排謝的代謝產(chǎn)物，如血糖、血脂、血尿酸、血肌酐、尿素氮等。在糖尿病發(fā)展到糖尿病腎病過程中，就存在損害人體的內(nèi)生濁毒，如糖毒、脂毒、尿毒、瘀毒、痰毒、濕毒、熱毒等。而痰瘀交阻，阻遏氣機(jī)，壅塞經(jīng)脈，毒損腎絡(luò)，是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要原因及病理基礎(chǔ)。

3 結(jié)語

糖尿病腎病，是繼發(fā)于糖尿病的慢性微血管病變，是由腎之先天不足，復(fù)因飲食、情志、勞倦、外感等諸因素，致五臟柔弱、臟腑功能紊亂、氣血陰陽虛衰，并與由正虛所形成的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁、水濕、郁熱等邪毒相互作用于腎絡(luò)、腎體，最終形成糖尿病腎病。其病機(jī)發(fā)展比較復(fù)雜，劉教授認(rèn)為，糖尿病腎病是糖尿病久病之變，其病機(jī)可謂是正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜。虛以脾腎氣虛為要，腎氣虧虛為本，實(shí)則為瘀血、痰濁、痰瘀交阻、邪熱濁毒。糖尿病腎病是因虛致實(shí)，又因?qū)嵵绿摚搶?shí)相因，相兼為患，損傷腎臟，使其氣化、固攝功能失常，終至腎關(guān)開闔失常。其病機(jī)演變雖言錯(cuò)綜復(fù)雜，但尋其規(guī)，抓其要，可用“虛、瘀、痰(濕)、熱”4個(gè)字予以概括。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于糖尿病腎病的治療存在很大的局限性，一直是比較棘手的難題。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能以及延緩糖尿病腎病進(jìn)展方面具有很大的優(yōu)勢，并且形成了獨(dú)特的理論和臨床體系[8]。劉老對其病機(jī)的認(rèn)識系統(tǒng)全面，為臨床治療糖尿病腎病提供了頗為清晰的理論依據(jù)。

[1]陳燁,王旭.中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(1):17-18.

[2]孫家忠,徐焱成,朱宜蓮.遺傳因素與糖尿病腎病[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2000,9(4):372-375.

[3]靳瑞麗,李英.糖尿病腎病易感基因的研究現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)(遺傳學(xué)分冊),2003,26(3):1.

[4]劉玉寧,陳以平.糖尿病腎病腎小球硬化癥的中醫(yī)病機(jī)探討[J].新中醫(yī),2003,35(7):8-9.

[5]陳冰.消渴病腎病病因病機(jī)分析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(6):83-84.

[6]戴軍有,趙穎超,畢力夫,等.基于生物學(xué)指標(biāo)的糖尿病腎病血瘀證研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2013,14(8):692-695.

[7]于敏,史耀勛,田謐,等.黃葵膠囊治療糖尿病腎病機(jī)制探討[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(8):829-831.

[8]劉姝.論糖尿病腎病的病因和病機(jī)發(fā)展[J].中醫(yī)研究,2013,26(9):3-5.

ExploretheChinesemedicinepathogenesisofdiabeticnephropathyfromProfessorLIUWenfeng

HU Liping

(Department of Endocrinology,The Second Affiliated Hospital to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Professor LIU Wenfeng hold that a long illness Diabetes has become the diabetic nephropathy.The pathogenesis is caused by the virtual reality,and the real cause false,because the virtual and real suffering.Virtual mainly spleen qi deficiency,kidney deficiency is simply.The real evil is blood stasis,phlegm,phlegm retention,heat toxin.The incidence in the spleen and kidney deficiency,phlegm retention,kidney injury network,bad news hurts kidney,gasification,causes the kidney controlling arrhythmia induced renal clearance,end opening and closing loss degree.In general,“deficiency,blood stasis,phlegm (wet),heat” is the basic pathogenesis of diabetic nephropathy.

diabetic nephropathy;pathogenesis;deficiency of the spleen and kidney;LIU Wenfeng

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.05.027

國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目。

扈麗萍(1981-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌代謝疾病。

R255.4

：A

：2095-6258(2014)05-0831-03

2014-05-05)