孔萍萍，曹 飛，韓 婷，許 品

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京 210002）

主動脈夾層（aortic dissection,AD）是一種嚴(yán)重危及患者生命的心血管疾病，病情兇險，死亡率高[1]，其主要是指動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離并沿主動脈長軸方向擴展剝離，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)[2]。主動脈夾層根據(jù)其發(fā)生的部位采用Stanford分型分為A型和B型；按照發(fā)病時間分為急性期（起病時間小于2周）和慢性期，急性期臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈的突發(fā)性壓迫、高血壓性休克和疼痛等，以突發(fā)的劇烈疼痛為首發(fā)癥狀，據(jù)報道[3]該疾病患者發(fā)病24 h內(nèi)死亡率在40%左右，且均以動脈破裂引起，搶救成功的可能性極小。在主動脈夾層患者的救治方面，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)及護(hù)理經(jīng)驗的積累，救治成功率得到了很大程度的提高，但雙胎妊娠合并急性主動脈夾層患者的術(shù)后護(hù)理十分少見，如不及時有效地進(jìn)行治療及護(hù)理干預(yù)，雙胎妊娠母嬰病死率極高。我院于2013年12月5日成功救治1例雙胎妊娠合并Stanford B型急性主動脈夾層患者，同期手術(shù)行剖宮產(chǎn)及降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，母嬰均預(yù)后良好?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者24歲，孕1產(chǎn)0，定期產(chǎn)檢，既往無高血壓病、馬凡綜合征等病史，雙胎妊娠36周，突發(fā)胸部撕裂樣劇痛1 d，向后背部放射。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟超聲診斷主動脈夾層，予止痛、降壓治療后胸痛無緩解，于2013年12月5日轉(zhuǎn)至我院。入院查體：脈搏90 次/min，血壓 152/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量76 kg,孕前體質(zhì)量55 kg,心肺聽診未及特殊，雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動對稱，雙下肢浮腫。腹部膨隆，盆腔子宮約妊娠37周大小，行主動脈磁共振血管造影 （magnetic resonance angiography，MRA）提示“Stanford B型主動脈夾層”，確診晚期雙胎妊娠合并Stanford B型急性主動脈夾層。鑒于病情危重復(fù)雜，在心胸外科、急診科、婦產(chǎn)科、麻醉科、放射科等多學(xué)科會診后，患者于2013年12月5日聯(lián)合腰麻下先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，順利娩出2名存活女嬰，體質(zhì)量分別為2 450 g、2 000 g，出生后1 min Apgar評分分別為9分、8分，出生后5 min Apgar評分均為10分，早產(chǎn)兒因體質(zhì)量偏低轉(zhuǎn)專科治療。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者轉(zhuǎn)靜吸復(fù)合全麻，于數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，術(shù)后患者帶氣管插管安全返回我科重癥監(jiān)護(hù)室，1周后復(fù)查主動脈CT血管造影（clinical trial agreement，CTA)提示覆膜支架位置形態(tài)良好，無內(nèi)漏，假腔內(nèi)血腫形成。經(jīng)對癥治療及精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥的發(fā)生，于2013年12月12日治愈出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 生命體征的監(jiān)測 本例患者腰麻下先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)靜吸復(fù)合全麻，于數(shù)字減影血管造影下行降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)。因腔內(nèi)支架在心臟搏動和高速血流的作用下，可造成遠(yuǎn)端移位或管腔扭曲、成角，甚至主動脈瘤破裂等意外[4]。由于該患者是雙胎妊娠合并急性主動脈夾層，術(shù)后除了早期應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致血壓的不穩(wěn)定外，胎兒的娩出使腹壓突然下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)的大量血液進(jìn)入體循環(huán)，使心臟負(fù)擔(dān)加重，血管壁壓力增大，引起血壓的波動，所以術(shù)后需警惕由產(chǎn)后大出血引起的休克外，同時還要避免高血壓的發(fā)生。維持血壓平穩(wěn)是治療主動脈夾層的關(guān)鍵[5]。降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室，常規(guī)床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，血壓及心率監(jiān)測，根據(jù)血壓及心率的情況隨時調(diào)整藥物的泵入速度，使用血管活性藥物時專用靜脈通道，避免發(fā)生配伍禁忌；血壓及心率不穩(wěn)定時首先排除導(dǎo)管及靜脈推注泵的問題，再根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等監(jiān)測值判斷患者病情變化。該患者術(shù)后遵醫(yī)囑給予硝普鈉治療 0.3～10.0 μg/（kg·min）微量泵泵入，使用過程中避光，配置好的硝普鈉藥制劑放置不穩(wěn)定，使用6 h 后棄去重新配置；艾司洛爾 0.16 μg/（kg·min）微量泵泵入，以便減少血流每分鐘對主動脈壁的沖擊次數(shù)。通過積極治療和護(hù)理，該患者術(shù)后收縮壓110～130 mmHg，舒張壓 70～80 mmHg；心率 60～80次/min，拔除氣管插管6 h后逐漸由靜脈給藥過渡到口服藥物治療，并未因血壓控制不當(dāng)而發(fā)生術(shù)后出血及主動脈瘤破裂等意外。

2.2 出入量管理 出入量管理是心臟外科術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容，若容量不足則導(dǎo)致組織灌注不良，引起臟器損傷；若容量負(fù)荷過重則引起心功能不全和外周組織水腫[6]。為避免該情況的發(fā)生，維持電解質(zhì)平衡、輸液管理、飲食指導(dǎo)、尿量監(jiān)測等尤為重要。（1）維持電解質(zhì)平衡：產(chǎn)后患者身體虛弱易出汗，加之麻醉、失血等因素的影響，術(shù)后易造成鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)的紊亂。該患者術(shù)后第1天血氣分析示血清鉀3.1 mmol/L，術(shù)后第2天示血清鈉131 mmol/L，遵醫(yī)囑給予靜脈補鈉、補鉀，隨時采血查血氣分析，密切監(jiān)測血清鉀、血清鈉水平。通過積極治療，該患者血清鉀維持在4.0 mmol/L左右，血清鈉維持在140 mmol/L左右，未發(fā)生因電解質(zhì)紊亂而引起的心率失常。（2）輸液管理及飲食指導(dǎo)：孕產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期內(nèi)消耗大，進(jìn)食少，血液濃縮，加之孕期血液呈高凝狀態(tài)易形成血栓進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞，故術(shù)后3 d維持補液，以糾正脫水狀態(tài)[7]。為防止輸入速度過快或輸注液量過多而引起肺水腫，該患者術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈補液泵入葡萄糖鹽水、氨基酸、抗菌藥物等120 mL/h，拔除氣管插管6 h后無胃腸道反應(yīng)，囑患者多飲水，給予流質(zhì)飲食，如魚湯、雞湯、小米粥等補充體液及能量。術(shù)后第4天，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的增加，靜脈補液速率調(diào)至100 mL/h。在此期間該患者未發(fā)生因血液濃縮引起的肺栓塞。（3）尿量的監(jiān)測：在行降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)時造影劑有腎毒性作用可導(dǎo)致腎功能損害，其次，主動脈夾層累及腎動脈時也可使腎灌注不良而引起腎功能不全[8]。所以,術(shù)后應(yīng)密切觀察尿量的顏色、性質(zhì)、量,使尿量＞1 mL/（kg·h）以利于造影劑的排出；降壓治療時應(yīng)以不影響尿量為原則,當(dāng)尿量減少時,及時補充血容量,盡早使用速尿等利尿劑治療預(yù)防腎功能不全的發(fā)生。該患者術(shù)后尿量維持在2 500～3 000 mL/d,遵醫(yī)囑及時檢查和監(jiān)測尿比重、肌酐、尿素氮等變化未見異常。通過以上的監(jiān)測及處理，該患者未出現(xiàn)因出入量管理不當(dāng)而引起的心律失常、外周水腫及腎功能不全等。

2.3 末梢循環(huán)的觀察 降主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)，腔內(nèi)支架植入后可能由于腔內(nèi)支架堵塞左鎖骨下動脈引起左上肢缺血癥狀的發(fā)生，同時右側(cè)股動脈切口則會暫時性的阻斷動脈[9]。術(shù)后密切觀察患者的雙側(cè)足背動脈搏動、四肢末梢的皮膚感覺運動、顏色、溫度等情況，并將檢查結(jié)果與術(shù)前進(jìn)行比較，定時按摩制動的肢體，協(xié)助翻身，降低動脈閉塞、深靜脈血栓的發(fā)生。該患者手術(shù)時間1.5 h，因手術(shù)室溫度較低，先腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，之后又轉(zhuǎn)靜吸復(fù)合全麻，術(shù)后體溫36.3℃，四肢末梢微涼，遵醫(yī)囑給予棉被保暖；同時觸摸雙側(cè)橈動脈及雙側(cè)足背動脈，搏動均對稱；患者清醒后檢查四肢活動及肌力情況均正常，測量雙上肢臂圍及雙下肢腿圍，詢問該患者無疼痛及感覺異常。通過密切觀察和及時處理，該患者未發(fā)生動脈血栓形成或肢體缺血癥狀。

2.4 產(chǎn)后護(hù)理 產(chǎn)褥期母體各系統(tǒng)變化很大，雖屬生理范疇，但子宮內(nèi)有較大創(chuàng)面，乳腺分泌功能旺盛，容易發(fā)生感染及其他并發(fā)癥，因此對該患者采取以下措施，（1）子宮收縮與惡露的觀察。術(shù)后2～4 h內(nèi)注意宮底高度，每30 min按壓子宮1次，術(shù)后4～12 h每小時按壓子宮1次。正常情況下，術(shù)后宮底應(yīng)平臍或者以下，如果發(fā)現(xiàn)宮底在臍以上，應(yīng)考慮術(shù)后子宮出血，密切觀察血壓變化做好記錄，及時通知醫(yī)生。除此之外，還要定時查看惡露的顏色、性質(zhì)、氣味、量（其量與月經(jīng)量接近或略多），流血過多或無惡露排出均屬不正?，F(xiàn)象。該患者術(shù)后惡露正常，呈暗紅色，術(shù)后12 h內(nèi)用沙袋（2.5 kg）壓置于子宮底部來促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。（2）乳房按摩?；颊弋a(chǎn)后因新生兒體質(zhì)量偏低轉(zhuǎn)至專科病房治療，所以早期并未進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。為了避免產(chǎn)后乳腺炎的發(fā)生，正確的乳房按摩可有效地刺激乳房，幫助乳腺管通暢[10]。該患者返回監(jiān)護(hù)室后用50℃的熱毛巾擦洗整個乳房及乳頭，床頭抬高30°，雙手推揉產(chǎn)婦兩側(cè)乳房約3 min，然后取乳根、合谷、中府、少澤進(jìn)行捏、掐等強刺激1 min，再用左手托起乳房，右手四指分開，從乳房根部向乳頭方向按摩3～5 min，每間隔2～4 h按摩1次，達(dá)到疏通乳腺，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血的作用。（3）有效鎮(zhèn)痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后若無有效鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦則會因疼痛而引起煩躁，進(jìn)而使血壓升高，耗氧量增加，心率增快，造成遠(yuǎn)端移位或管腔扭曲、成角，甚至主動脈瘤破裂等意外。該患者術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛泵充分鎮(zhèn)痛，每天采用五指疼痛評分法評估疼痛程度，及時調(diào)整止疼藥的劑量，除此之外該患者還應(yīng)用了腹帶，減輕了腹部的切口張力，一直處于安靜狀態(tài)。

2.5 傷口及皮膚護(hù)理 該患者產(chǎn)后身體虛弱，出汗多，為避免傷口感染及時給予溫水擦洗，更換衣褲，保持皮膚清潔干燥，2 h更換1次體位，給予受壓部位貼減壓貼，避免發(fā)生壓瘡。密切觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落等；更換傷口敷料時嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后給予患者右側(cè)腹股溝切口縫合處加壓包扎6～12 h，右下肢肢體制動6～8 h防止出血，禁止導(dǎo)尿管橫跨傷口上方增加感染發(fā)生；咳嗽、嘔吐時用雙手按壓腹部傷口兩側(cè)，防止縫線斷裂；更換敷料時傷口處如發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，及時給予熱敷或理療以促進(jìn)吸收。該患者腹部及腹股溝切口愈合良好，無不適主訴及皮膚破損情況，出院后第3天成功拆除腹股溝縫線。

2.6 心理護(hù)理 主動脈夾層患者往往因劇烈疼痛而就診，加之本例患者是雙胎妊娠孕婦，對胎兒及自身的生命安全十分擔(dān)憂，剖宮產(chǎn)術(shù)后擔(dān)心嬰兒及自身的預(yù)后情況。為防止產(chǎn)婦的情緒不穩(wěn)定，加重病情的發(fā)展，則由1名經(jīng)驗豐富的心胸外科ICU護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士，全面負(fù)責(zé)孕婦的病情觀察、治療及護(hù)理，及時針對性地給予心理疏導(dǎo)，耐心地解釋患者提出的疑問。該患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，消除了緊張心理，積極主動地配合治療,術(shù)后恢復(fù)良好，于2013年12月12日治愈出院。

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