夏英華，郁紅星，毛燕君

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

靜脈藥物配置中心 （pharmacy intravenous admixture services,PIVAS）是在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行藥物調(diào)配 （包括全輸液靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗菌藥物等），為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu)[1]。臨時(shí)醫(yī)囑是指有效時(shí)間在24 h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行且通常只執(zhí)行1次的醫(yī)囑[2]。2010年，衛(wèi)生部頒布的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中指出，臨時(shí)靜脈用藥醫(yī)囑調(diào)配模式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際情況自行規(guī)定[3]。目前國(guó)內(nèi)僅有3家醫(yī)院對(duì)其臨時(shí)靜脈用藥調(diào)配模式的研究進(jìn)行了報(bào)道[4-6]。我院靜脈藥物配置中心從2012年5月開(kāi)始，以滿足臨床需求為目標(biāo)，在充分考慮靜脈藥物配置中心工作量承受范圍的基礎(chǔ)上，開(kāi)始進(jìn)行臨時(shí)靜脈用藥配送模式的研究，取得了較顯著的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 實(shí)施過(guò)程

1.1 擴(kuò)建場(chǎng)地 我院長(zhǎng)期靜脈用藥擴(kuò)大配送范圍后，靜脈藥物配置中心場(chǎng)地已經(jīng)接近飽和，實(shí)施臨時(shí)靜脈用藥全配送服務(wù)必須擴(kuò)充場(chǎng)地。靜脈藥物配置中心東邊有面積約65 m2的可利用空閑場(chǎng)地，納入靜脈藥物配置中心后，靜脈藥物配置中心總建筑面積由原來(lái)的845 m2增加為910 m2。將原來(lái)的審方打印區(qū)、針劑倉(cāng)庫(kù)和會(huì)議室全部納入排藥準(zhǔn)備間，用于臨時(shí)靜脈用藥的審核、標(biāo)簽打印與貼標(biāo)簽、排藥與掃描；新增加的區(qū)域作為審方打印區(qū)和針劑倉(cāng)庫(kù)。按照靜脈藥物配置中心場(chǎng)地建設(shè)要求對(duì)其墻體和吊頂實(shí)施改建，并鋪設(shè)電源，增加空調(diào)與新風(fēng)設(shè)備。此區(qū)域主要用于擴(kuò)大準(zhǔn)備藥品的區(qū)域范圍，增加電腦和打印設(shè)備2套，用于臨時(shí)靜脈用藥的審方和排藥掃描。

1.2 增加人力投入 為了完成每天2 000袋左右臨時(shí)靜脈用藥的配送，靜脈藥物配置中心專門安排1組工作人員完成臨時(shí)靜脈用藥配送：2名審方藥師，1名成品復(fù)核藥師，9名排藥藥師，18名病房護(hù)師在6:00—21:00每人連續(xù)工作4 h，完成臨時(shí)靜脈用藥的配置（根據(jù)每一時(shí)段忙閑程度，具體安排每小時(shí)3~7名工作人員配藥），靜脈藥物配置中心每日臨時(shí)靜脈用藥配送工作根據(jù)工作量安排人員班次并分工；另外新增7名物流人員將輸液成品送達(dá)臨床科室。

1.3 拓展信息系統(tǒng) 該三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈藥物配置中心所采用的靜脈藥物配置管理系統(tǒng)，是基于“軍衛(wèi)一號(hào)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”結(jié)構(gòu)開(kāi)發(fā)研制的，以新老藥品擺藥的理論為藍(lán)本，獨(dú)立開(kāi)發(fā)出新的管理模式下的系統(tǒng)軟件，并在原有基礎(chǔ)上，建立批次、條碼管理、患者用藥復(fù)核、病區(qū)請(qǐng)領(lǐng)通訊等新概念和功能。在此系統(tǒng)中，臨時(shí)靜脈用藥醫(yī)囑管理方法與長(zhǎng)期靜脈用藥醫(yī)囑類似，在“配置申請(qǐng)”子系統(tǒng)中，護(hù)士審核醫(yī)囑，并對(duì)醫(yī)囑批次進(jìn)行定義，使中心配置室能夠較為及時(shí)準(zhǔn)確地保障患者的正常使用藥品。同時(shí)通過(guò)中心配置室反饋的未成功擺藥信息，重新對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適當(dāng)修改，使患者能夠準(zhǔn)確用藥；在“配置中心”子系統(tǒng)中，靜脈藥物配置中心藥師對(duì)申請(qǐng)配置的醫(yī)囑進(jìn)行審核、標(biāo)簽打印和管理、擺藥、配置復(fù)核以及藥品的庫(kù)存管理。

1.4 設(shè)計(jì)工作流程

1.4.1 8:00—20:00臨時(shí)靜脈用藥 （1）臨時(shí)醫(yī)囑的接收：病區(qū)醫(yī)生查房，醫(yī)囑下達(dá)、修改、補(bǔ)充，以及患者用藥治療一般集中于白天，且調(diào)研顯示，我院臨時(shí)靜脈用藥的執(zhí)行時(shí)間89%集中于8:00—20:00，只有11%在 20:00—次日 8:00。 因此，8:00—20:00，臨床科室可將臨時(shí)醫(yī)囑通過(guò)臨床藥物配置管理系統(tǒng)發(fā)送至靜脈藥物配置中心，按照醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，信息系統(tǒng)對(duì)每條醫(yī)囑自動(dòng)劃分批次，1 h為1個(gè)批次，共有12批，靜脈藥物配置中心接收、審方、排藥、校對(duì)、調(diào)配等多個(gè)步驟后，1 h以內(nèi)送達(dá)病房。（2）臨時(shí)醫(yī)囑的審核：藥師每30 min對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑審方1次。（3）發(fā)藥、排藥、核對(duì)：發(fā)藥、排藥、核對(duì)流程同長(zhǎng)期靜脈用藥。 （4）配制管理：每日6:00—21:00，由 18名病房護(hù)師每天工作4 h完成臨時(shí)靜脈用藥的配制。（5）成品管理：對(duì)配置完成的藥液進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，正確無(wú)誤后簽名。成品核對(duì)后對(duì)符合加藥要求的藥液，按病房、批次通過(guò)掃描統(tǒng)計(jì)袋數(shù)裝箱封口，由物流人員送達(dá)病房。根據(jù)醫(yī)院臨床科室分布，分為“外圍線、內(nèi)科線、外科線”3條路線下送。為了保證調(diào)配好的臨時(shí)靜脈用藥在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送達(dá)病房，物流人員下送臨時(shí)靜脈用藥遵循“隨到隨送”原則，成品復(fù)核合格的藥品包裝完畢后，物流人員立即下送，如果由在同一時(shí)間點(diǎn)有長(zhǎng)期靜脈用藥下送，為了節(jié)省人力可以與其一起下送。另外，規(guī)定物流人員與臨床科室護(hù)士的交接不超過(guò)5 min，交接手續(xù)僅包含臨床科室護(hù)士核對(duì)科室并在簽收單簽字、記錄收到的時(shí)間，如果有上一批次的藥品空箱一起交還。

1.4.2 即刻執(zhí)行醫(yī)囑 即刻執(zhí)行醫(yī)囑定義為：臨床無(wú)備藥的急救用藥醫(yī)囑,例如:擴(kuò)容治療性輸液、緊急止血、心血管類藥物等，對(duì)于外用制劑、抗菌藥、中成藥、升白藥、止咳化痰藥、腫瘤輔助治療藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥不得以即刻執(zhí)行醫(yī)囑形式開(kāi)具。病區(qū)申請(qǐng)即刻執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，需要在批次中人工設(shè)定為“急用”，其接收時(shí)間同其他臨時(shí)醫(yī)囑。靜脈藥物配置中心藥師接收即刻執(zhí)行醫(yī)囑后即刻進(jìn)行審方、打印標(biāo)簽和藥品總量清單,然后交下一班工作人員發(fā)藥和貼標(biāo)簽，不進(jìn)行配置直接打包交物流人員送至臨床科室。

1.4.3 20:00—次日8:00臨時(shí)靜脈用藥 20:00—次日8:00的臨時(shí)醫(yī)囑，病房發(fā)送醫(yī)囑至靜脈藥物配置中心后，可先用病房基數(shù)藥，靜脈藥物配置中心會(huì)于次日將打包的藥品送達(dá)病房，以便病房補(bǔ)充基數(shù)用藥，對(duì)于急用而病房無(wú)基數(shù)的藥品，則需以處方醫(yī)囑領(lǐng)藥的方式向急診藥房申請(qǐng)，急診藥房不對(duì)藥物進(jìn)行配置以打包的形式交物流人員送達(dá)病區(qū)。

2 效果評(píng)價(jià)

2012年5月，開(kāi)始實(shí)施臨時(shí)靜脈用藥配送模式，至2013年12月已經(jīng)取得較顯著的成效，靜脈藥物配置中心配送了52個(gè)臨床科室臨時(shí)靜脈用藥，日均配液量達(dá)2 019袋，真正發(fā)揮了靜脈藥物配置中心優(yōu)勢(shì)，減少了臨床護(hù)士的非直接護(hù)理時(shí)間，真正做到了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，8:00—20:00，病區(qū)護(hù)士無(wú)需對(duì)臨時(shí)靜脈用藥外出請(qǐng)領(lǐng)、配置和管理，病區(qū)護(hù)士?jī)H需對(duì)20:00—次日8:00的少量臨時(shí)靜脈用藥和部分緊急用藥進(jìn)行配置，在國(guó)內(nèi)臨床護(hù)士嚴(yán)重不足的情況下，減少了護(hù)士的工作量，節(jié)省了護(hù)理人力資源，使臨床護(hù)士充分發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，在完成基礎(chǔ)護(hù)理工作的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理。

病區(qū)護(hù)士在靜脈藥物配置中心相對(duì)負(fù)壓的環(huán)境下對(duì)臨時(shí)靜脈用藥進(jìn)行配置，通過(guò)使用隔離衣、手套、護(hù)目鏡等防護(hù)措施，對(duì)抗菌藥物和細(xì)胞毒類藥物在生物安全柜集中進(jìn)行配置，加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)。此外，臨時(shí)靜脈用藥在靜脈藥物配置中心進(jìn)行調(diào)配，采用封閉、凈化條件下集中配置藥物，操作規(guī)范，輸液醫(yī)囑需要首先經(jīng)過(guò)藥師審核，對(duì)于不合理用藥，藥師及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通，提出修改意見(jiàn)，保證患者的安全用藥；減少病區(qū)內(nèi)備用藥數(shù)量，由靜脈藥物配置中心藥師對(duì)藥品進(jìn)行管理，減少了藥品管理差錯(cuò)，提高了藥品配置質(zhì)量，確保了臨床用藥的有效性、安全性。

3 問(wèn)題與展望

我院靜脈藥物配置中心充分利用現(xiàn)有場(chǎng)地和設(shè)備，根據(jù)每日臨時(shí)靜脈用藥的總量以及各個(gè)時(shí)段數(shù)量安排工作人員、設(shè)計(jì)合理的工作流程，初步實(shí)現(xiàn)了靜脈藥物配置中心臨時(shí)靜脈用藥24 h全配送服務(wù)，盡管效果比較顯著，但是仍存在一些問(wèn)題有待完善。下一步的研究方向?qū)囊韵聨讉€(gè)方面展開(kāi)。（1）配送效率研究。臨時(shí)靜脈用藥配送的各個(gè)環(huán)節(jié)都配備了充足的人力，對(duì)于其工作效率并未進(jìn)行研究。應(yīng)研究藥物配置速度的影響因素，進(jìn)一步制定改進(jìn)方案，提高靜脈藥物配置中心配藥工作效率，減少靜脈藥物配置中心配藥人力。例如：每日有18名病區(qū)護(hù)士前來(lái)配置臨時(shí)靜脈用藥，并未進(jìn)行計(jì)件管理，每位護(hù)士的工作量如何統(tǒng)計(jì)，配藥速度如何衡量，都需要進(jìn)行量化統(tǒng)計(jì)。（2）工作流程優(yōu)化。靜脈藥物配置中心臨時(shí)靜脈用藥配送工作流程中也存在一些問(wèn)題有待優(yōu)化，例如：臨時(shí)靜脈用藥下送次數(shù)比較頻繁，由于病區(qū)護(hù)士工作繁忙未及時(shí)擺放輸液成品，臨時(shí)靜脈用藥堆積在治療室，一定程度上引起了差錯(cuò)發(fā)生率；靜脈藥物配置中心臨時(shí)靜脈用藥配送各個(gè)環(huán)節(jié)仍存在工作延遲的現(xiàn)象，影響臨時(shí)靜脈用藥的配送速度。（3）20:00—次日8:00的臨時(shí)靜脈用藥實(shí)施完全配制是下一步工作目標(biāo)。

[1]余 煒,陳秀英.本院靜脈藥物配置中心的建設(shè)和實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4（26）:224-226.

[2]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:235.

[3]唐 健,黃建勇,林 崗,等.靜脈用藥調(diào)配中心臨時(shí)醫(yī)囑配置規(guī)則的設(shè)計(jì)和調(diào)配管理[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(9):777-778.

[4]郭 菁,楊婉花,蔡衛(wèi)民.靜脈藥物配置中心臨時(shí)醫(yī)囑的流程管理[J].中國(guó)藥師,2008,11(3):360-361.

[5]陳巧輝,許燕玉,楊昌云,等.靜脈藥物配置中心臨時(shí)醫(yī)囑的運(yùn)行模式[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2011,13(3):271-272.

[6]周 瑾,繆景霞,臧 瑜,等.靜脈藥物配置中心的實(shí)踐效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(4B):26-27.