張良滿 ，楊 歡 ，楊 丹 ，鐘衛(wèi)紅

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 a.血液內(nèi)科；b.婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430030）

妊娠合并白血病臨床上極為少見，在國(guó)際上的發(fā)生率為1/75 000，由于其血細(xì)胞異常及凝血功能障礙,對(duì)母兒危害較大，可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)等，甚至造成孕產(chǎn)婦死亡[1]。因其涉及母兒的安危,且病死率高而倍受關(guān)注。我科2006—2013年收治7例妊娠合并白血病患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例患者，均符合白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡22～27歲，初次妊娠，均于孕期診斷白血病。早孕期2例，分別診斷為急性粒細(xì)胞白血病未分化型（M1）和急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2）；中孕期1例診斷為急性淋巴細(xì)胞白血??；晚孕期4例，分別為M1型、急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）、急性單核細(xì)胞白血病 （M5）和慢性粒細(xì)胞性白血?。╟hronic myelogenous leukemia,CML）各 1 例。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 早孕期2例發(fā)病時(shí)均伴血小板減低及凝血功能異常，給予支持治療，輸入血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及凝血酶原復(fù)合物后行人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后采用柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷、柔紅霉素和阿糖胞苷聯(lián)合依托泊苷及米托蒽醌聯(lián)合阿糖胞苷方案化療，完成6個(gè)療程，分別緩解20個(gè)月和24個(gè)月。中孕期1例為急性淋巴細(xì)胞白血病，患者發(fā)病時(shí)凝血功能明顯異常，遵醫(yī)囑化療1個(gè)療程達(dá)到骨髓完全緩解，凝血功能恢復(fù)正常后,在B超引導(dǎo)下行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，無產(chǎn)后出血及感染,產(chǎn)后繼續(xù)化療,緩解15個(gè)月。晚孕期診斷的4例患者中，M1型、M5型和CML型患者經(jīng)輸血、輸入血小板等支持治療后均在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，無產(chǎn)后出血及感染發(fā)生。M1型患者行柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷方案化療2個(gè)療程。M5型患者行柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷、柔紅霉素和阿糖胞苷聯(lián)合依托泊苷、米托蒽醌聯(lián)合阿糖胞苷方案化療6聯(lián)合療程，緩解18個(gè)月。CML型患者產(chǎn)后1周開始口服格列衛(wèi)（甲磺酸伊馬替尼），病情穩(wěn)定。3例行剖宮產(chǎn)術(shù)，順利產(chǎn)出3名嬰兒。另1例晚孕期患者入院時(shí)已出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆，入住產(chǎn)房，順產(chǎn)1男嬰，分娩時(shí)因發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和顱內(nèi)出血，經(jīng)治療及搶救無效，2 d后死亡。對(duì)4名新生兒行血常規(guī)及染色體檢查，無白血病,人工喂養(yǎng)至順利出院。至2013年9月，4名新生兒無白血病及血液系統(tǒng)其他疾病，身體健康。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組2例早孕期患者和1例中孕期患者首次入院時(shí)憂郁，沉默不語，護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，得知造成患者憂郁的原因是她們結(jié)婚不久，妊娠后被診斷白血病，對(duì)以后的生活悲觀失望，擔(dān)憂疾病治療效果，害怕自己會(huì)連累親人。針對(duì)患者的心理問題及時(shí)給予開導(dǎo)、安慰，加強(qiáng)疾病知識(shí)宣教，指導(dǎo)家屬給予患者更多的生活照顧及心理支持。通過與患者及家屬的溝通，3例患者的不良情緒均有所改善。本組3例晚孕期的患者入住血液科待產(chǎn)，他們主要擔(dān)憂胎兒是否健康，自己的疾病是否會(huì)影響胎兒，得知妊娠合并白血病易導(dǎo)致早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)時(shí)更是緊張不安。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，陪伴患者，詢問患者有無不適，通過聽胎心和數(shù)胎動(dòng)，及時(shí)告知胎兒的情況,尤其是患者通過B超親眼看到胎兒后，變得更加堅(jiān)強(qiáng)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 出血的觀察及護(hù)理 妊娠合并白血病患者易發(fā)生出血情況，本組7例患者均有血小板降低、纖維蛋白原降低、凝血功能異常。皮膚可見淤點(diǎn)、淤斑，有4例患者出現(xiàn)鼻腔出血情況，1例患者發(fā)生顱內(nèi)出血。護(hù)士密切觀察患者全身皮膚、黏膜出血有無好轉(zhuǎn)，有無新增皮下出血點(diǎn)、皮膚淤點(diǎn)、淤斑；注射穿刺部位有無出血不止；有無嘔血、便血、血尿；有無鼻腔、牙齦出血；有無不明原因的腹痛、胸悶、呼吸困難等消化道、呼吸道出血癥狀以及頭痛、嘔吐、視物模糊、煩躁、意識(shí)改變等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)因凝血因子及血小板降低而引起內(nèi)臟出血、顱內(nèi)出血情況；如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并積極配合搶救。護(hù)理操作過程中盡量減少穿刺機(jī)會(huì)，采血注射部位延長(zhǎng)按壓時(shí)間。7例患者無新增皮膚黏膜出血，無消化道、呼吸道、泌尿道出血情況，采血注射部位延長(zhǎng)按壓時(shí)間后能止血。本組4例患者出現(xiàn)鼻腔出血，2例使用0.5%的麻黃堿棉球按壓30 min后出血停止，2例按壓30 min仍然出血不止，給予凡士林油紗條填塞止血，72 h后鼻腔出血停止，此類患者保持病室相對(duì)濕度50%～60%[2]，并給予石蠟油滴鼻劑滴鼻，以防鼻黏膜干燥增加出血機(jī)會(huì)。當(dāng)血小板＜20×109/L，囑患者絕對(duì)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)及劇烈活動(dòng)。勿用力咳嗽及排便，指導(dǎo)患者穿著舒適柔軟的衣服，勤剪指甲，防抓傷，勿挖鼻，用軟毛牙刷刷牙。為預(yù)防術(shù)中出血，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)過低者，術(shù)前需要輸注機(jī)采血小板，人工流產(chǎn)術(shù)前需使血小板計(jì)數(shù)升于50×109/L以上，剖宮產(chǎn)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)升80×109/L以上[3]。本組7例患者均遵醫(yī)囑酌情輸注了血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、紅細(xì)胞懸液、凝血酶原復(fù)合物等血制品。人工流產(chǎn)術(shù)和引產(chǎn)術(shù)在產(chǎn)房的B超引導(dǎo)下進(jìn)行，操作者應(yīng)徹底清宮，認(rèn)真檢查，確保宮腔內(nèi)無滯留物，以防術(shù)后大出血。術(shù)中動(dòng)作輕柔，避免給患者帶來意外傷害。引產(chǎn)術(shù)因胎兒經(jīng)陰道娩出，應(yīng)仔細(xì)檢查產(chǎn)道，有無撕裂傷、產(chǎn)道出血及產(chǎn)道血腫等情況。本組2例順利完成人工流產(chǎn)術(shù)，宮腔內(nèi)無滯留物，1例引產(chǎn)術(shù)順利，無撕裂傷、產(chǎn)道出血及產(chǎn)道血腫等情況。本組3例行剖宮產(chǎn)術(shù)，麻醉成功立即手術(shù)，術(shù)中加強(qiáng)止血措施，避免引起腹腔內(nèi)出血、腹直肌下血腫，胎兒取出后宮腔內(nèi)注入縮宮素，以增加子宮收縮，防止出血。術(shù)后患者絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓的變化，注意患者血氧飽和度、意識(shí)和面色的改變；觀察有無腹痛等不適，注意陰道出血量、顏色、性質(zhì)及氣味變化。剖宮產(chǎn)術(shù)后去枕平臥6 h，腹部加壓包扎，沙袋壓迫8 h；觀察切口敷料有無滲血、滲液情況。本組6例無術(shù)后大出血情況。

2.3 感染的預(yù)防及護(hù)理 妊娠合并白血病患者抵抗力差，易發(fā)生各種感染。針對(duì)此類患者應(yīng)做好保護(hù)性隔離工作，以預(yù)防感染的發(fā)生。保持病房空氣新鮮，限制親屬探視，避免有感染性疾病的人員入內(nèi)。每日用軟毛牙刷刷牙2次，1%～4%碳酸氫鈉溶液于早晚及進(jìn)餐前后漱口，并注意觀察患者有無口腔潰瘍及口腔黏膜炎等情況發(fā)生。保持皮膚和會(huì)陰部清潔，溫水擦洗皮膚2次/d，0.5%碘伏外陰護(hù)理2次/d，及時(shí)更換消毒衛(wèi)生護(hù)墊，防止泌尿、生殖系感染。大便后及時(shí)清洗肛周皮膚，保持大便通暢，預(yù)防肛裂的發(fā)生。保持床單元和衣物清潔干燥，妊娠合并白血病患者出汗多，如有浸濕及時(shí)更換，防止受涼。手術(shù)過程必須嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染的發(fā)生。密切觀察生命體征的變化，尤其是體溫的變化。根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格規(guī)范使用抗菌藥物并觀察藥物的不良反應(yīng)。本組2例入院時(shí)有上呼吸道感染，間斷咳嗽，咳少許白色黏痰，體溫最高38.5℃，安排患者入住單人間，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免患者受涼，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，口服金葉敗毒顆粒，經(jīng)治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，無術(shù)后感染發(fā)生。

2.4 孕期化療的護(hù)理 本組1例患者中孕期診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，患者及家屬均提出終止妊娠，但因病情不宜立即行引產(chǎn)術(shù)，在孕期順利完成1個(gè)療程化療，達(dá)到骨髓完全緩解后方才實(shí)施引產(chǎn)術(shù)。妊娠合并白血病患者本身易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等情況發(fā)生，加之化療的影響，發(fā)生以上情況的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步增加。在中孕期化療護(hù)理方面應(yīng)注意：（1）先兆流產(chǎn)的觀察及護(hù)理，認(rèn)真傾聽患者的主訴，觀察有無腹痛及陰道出血情況；囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)及情緒激動(dòng)；保持病房安靜，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免各種不良刺激。（2）減輕化療藥物引起的惡心、嘔吐等不適，根據(jù)醫(yī)囑在化療前30 min使用止吐劑，鹽酸托烷司瓊靜脈注射，借助與患者交流、聽音樂、娛樂活動(dòng)等分散患者注意力，減輕癥狀?；颊邍I吐時(shí)囑其側(cè)臥位，以防誤吸，仔細(xì)觀察嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色，并做好記錄，及時(shí)清理嘔吐物，以免嘔吐物對(duì)患者造成不良刺激?；熎陂g，囑患者進(jìn)清淡飲食，于嘔吐間隙期進(jìn)食，少量多餐，進(jìn)餐4～6次/d，選擇偏堿性，固體食物，避免含油脂或辣味食物[4]，進(jìn)食后半臥位或坐位休息30 min，不應(yīng)立即躺下，以防止食物反流而引起嘔吐。（3）防止胎死宮內(nèi)引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，勤聽胎心，監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，密切觀察有無出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。

2.5 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)后護(hù)理 妊娠合并白血病的產(chǎn)婦胎兒易缺氧，容易發(fā)生宮內(nèi)窒息甚至胎死宮內(nèi)[5]。必須加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。告知患者左側(cè)臥位，給予間斷吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。每班次需加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，勤聽胎心。教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)，每天早、中、晚平靜狀態(tài)下各監(jiān)測(cè)胎動(dòng)1次，若有異常，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。本組3例患者順利度過圍生期，順利行剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒出生后人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦需盡快進(jìn)行化療，不宜哺乳。護(hù)士做好產(chǎn)婦乳頭護(hù)理及回奶的護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦保持乳頭清潔，局部按摩，遵醫(yī)囑給予芒硝外敷，生麥芽沖服，防止乳腺炎的發(fā)生。本組4例新生兒進(jìn)行人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦未發(fā)生乳腺炎情況。

2.6 出院指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)患者化療間歇期的注意事項(xiàng)，囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診。房間定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，減少親友探視。注意休息，避免勞累。根據(jù)氣溫增減衣物，避免受涼。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。注意陰道出血、腹痛情況，如有異常及時(shí)就診。鼓勵(lì)患者保持良好情緒，以利病情穩(wěn)定。嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)來醫(yī)院化療。本組7例中除1例分娩時(shí)因發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血和顱內(nèi)出血，2 d后死亡外，6例患者能按時(shí)來醫(yī)院進(jìn)行化療，院外期間無感染及出血情況發(fā)生。

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