高云霞，劉葉靈，李明子綜述；紀立農(nóng)審校

（1.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京 102400；2.北京大學 護理學院，北京 100191；3.北京大學人民醫(yī)院，北京 100044）

近些年來越來越多的研究證實，胰島素治療可顯著改善2型糖尿病患者血糖控制、延緩慢性并發(fā)癥、提高患者的生活質量[1]；早期應用胰島素更可減輕胰島β細胞的負擔，保護殘余胰島β細胞功能[2]。然而，在傳統(tǒng)的觀念中，胰島素常被視為2型糖尿病治療的“最后手段”[3-4]。1項包括亞洲、大洋洲、歐洲和北美洲13個國家的調查顯示，各國均普遍存在部分患者甚至醫(yī)護人員對胰島素治療心存顧慮、拒絕啟用或延遲胰島素治療的現(xiàn)象，盡管因地區(qū)不同而存在一些差異[5]。美國研究者Leslie等最早提出，并將這種使用胰島素治療的心理障礙稱為心理性胰島素抵抗 （Psychological Insulin Resistance，PIR）[6]。其后，國際上對心理性胰島素抵抗進行了大量的研究。國內調查顯示，2型糖尿病患者中心理性胰島素抵抗亦相當普遍，其發(fā)生率為27.1%~53.3%[7-8]。因此，臨床上能否及時有效地發(fā)現(xiàn)患者的心理性胰島素抵抗，采取哪些干預措施可以是有效減少心理性胰島素抵抗，是心理性胰島素抵抗防治的關鍵。

1 心理性胰島素抵抗的評估

心理性胰島素抵抗是患者對胰島素治療的心理障礙，是患者的主觀感受。因此，目前多采用面談或調查問卷的方式評估。目前，國內外已有一些較為成熟的評估工具，主要包括以下4種。

1.1 不愿注射胰島素患者篩查量表（a Survey for People Who Do Not Take Insulin，SPI） 由美國研究者Polonsky等于2003年發(fā)表，用于評估糖尿病患者不愿注射胰島素的原因，如擔心不良反應、并發(fā)癥或生活的改變等。該量表共包括9個條目，計分采用Likert 6級評分法：1為非常不同意，6為非常同意，總分9~54分[9]。得分越高提示患者對胰島素治療的顧慮越多。研究顯示不愿注射胰島素患者篩查量表的內部一致性信度較高，Cronbach’s α信度系數(shù)為0.834[9]。

1.2 胰島素治療評價量表（Insulin Treatment Appraisal Scale，ITAS） 由荷蘭研究者Snoek于2007年發(fā)表，用于評估糖尿病患者對胰島素治療的感知，包括正面描述 （如認為胰島素能夠幫助控制血糖）、負面描述（如使用胰島素費時費力）。量表由4個正性描述、16個負性描述共20個條目組成，采用Likert 5級評分法，總分0~80分。分值越高，說明患者對胰島素治療評價越低[10]。ITAS的內部一致性信度較好，20個條目的總Cronbach’s α信度系數(shù)為0.89，其中，正性條目的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.68，負性條目的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.90。德國研究者Bahrmann等的研究建議量表得分＜49分，提示患者有輕微心理性胰島素抵抗，49~62分提示為中度，63~74分提示為重度，評分＞75分則提示嚴重的心理性胰島素抵抗[11]。該量表得到了較為廣泛的應用和驗證，已有中文版[10-13]。

胰島素治療評價量表與不愿注射胰島素患者篩查量表的條目有部分重疊，總分高度相關，相關系數(shù)為0.80，有統(tǒng)計學意義。胰島素治療評價量表除了能像不愿注射胰島素患者篩查量表一樣發(fā)現(xiàn)糖尿病患者對胰島素治療存在的顧慮和障礙之外，還能評估出，如果患者應用胰島素治療，他們認為親人或朋友將如何看待自己[10]。而且，胰島素治療評價量表不僅可以評估初診糖尿病患者的心理性胰島素抵抗情況，還可以隨著時間的變化，動態(tài)評估個人或群體對待胰島素治療的態(tài)度[11]。

1.3 胰島素治療障礙評估量表（the Barriers to Insulin Treatment Questionnaire，BIT） 由德國研究者Petrak等于2007年發(fā)表，用于評估糖尿病患者進行胰島素治療可能存在的心理障礙[14]。該量表包括5個維度、14個條目。5個維度分別是：害怕注射和自我血糖監(jiān)測；期待好的胰島素治療結果；預料到胰島素治療的困難；胰島素注射帶來的病恥感；害怕低血糖。各條目評分范圍為0~10分，分值越高說明受評者越同意各條目觀點。胰島素治療障礙評估量表（BIT）有較好的預測效度，內部一致性信度亦較高，14個條目的總Cronbach’s α信度系數(shù)為0.78，各維度的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.62~0.85；5個維度間的相關系數(shù)為0.05~0.36。該量表亦得到了較為廣泛的應用和驗證[15-17]。

1.4 胰島素治療態(tài)度量表 由丁曉穎于2011年發(fā)表，用于廣東省糖尿病患者心理性胰島素抵抗的評估[18]。量表包括3個維度，20個條目。3個維度分別是：對胰島素治療的誤解及對外界看法的擔憂（條目1~8）；對胰島素治療效果及作用的看法 （條目9~12）；注射胰島素有關的恐懼和限制（條目13~20）。計分采用Likert 5級評分法：1為非常不同意，5為非常同意。各條目得分累加為總分，得分范圍為20~100分。當總分＞60分時，提示患者存在心理性胰島素抵抗。量表有著較好的結構效度，內部一致性信度較好，20個條目的總Cronbach’s α信度系數(shù)為0.867，各維度 Cronbach’s α 信度系數(shù)為 0.57~0.90。

2 心理性胰島素抵抗的干預策略

心理性胰島素抵抗的原因是多元的，包含糖尿病患者和衛(wèi)生保健服務人員兩方面的諸多因素[19]。因此，對于心理性胰島素抵抗干預策略主要包括針對糖尿病患者及醫(yī)護人員兩方面。相關的研究以橫斷面研究為主，國內有少量實驗性研究。

2.1 針對糖尿病患者進行健康教育的必要性 患者對糖尿病以及胰島素的錯誤認知或知識不足，是心理性胰島素抵抗的重要原因，阻礙了其對胰島素治療的接受，提示開展健康教育的必要性。研究顯示，國內相當多的糖尿病患者在胰島素治療方面存在認識誤區(qū)，如71.1%被調查者認為“胰島素治療意味著病情加重”，60%認為“胰島素會上癮”等[20]。國外研究也發(fā)現(xiàn)，部分患者甚至認為“應用胰島素治療是有害的”，Karter等報道35%的2型糖尿病患者相信胰島素可以導致失眠、腎功能衰竭、截肢、心腦血管事件或是早亡[21]。

2.2 針對心理性胰島素抵抗的健康教育時機和對象 時機應提前至糖尿病診斷之時，教育對象應包括患者及其家屬。Funnell報道，73%糖尿病患者在即將啟用胰島素治療時，才開始接受規(guī)范的糖尿病教育[22]。Gherman等在系統(tǒng)綜述中，總結了60篇關于糖尿病患者心理性胰島素抵抗的文獻后建議，減輕糖尿病患者心理性胰島素抵抗的方法之一就是針對糖尿病患者的健康教育[23]。文章指出，在疾病確診時，即應讓患者對胰島素治療有初步認識；在患者真正需要胰島素治療之前，即應讓患者了解糖尿病的自然進程等。對于心理性胰島素抵抗患者，其家屬和親人往往也持相似觀念，因此，在向患者介紹胰島素相關知識時，也應要求家屬一同接受健康教育。

2.3 針對心理性胰島素抵抗患者健康教育的實證研究

2.3.1 住院患者的針對性健康教育 楊瓊等評價了為期2周的住院強化教育，對初診2型糖尿病心理性胰島素抵抗患者的效果[24]。作者將126例住院初診2型糖尿病心理性胰島素抵抗患者，按住院時間段分為對照組60例和觀察組66例，對照組給予常規(guī)糖尿病健康教育，觀察組在此基礎上，由護士針對心理性胰島素抵抗原因給予強化教育。結果顯示：入院后2周，觀察組的胰島素知識與注射技能考試成績顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），觀察組的空腹血糖及餐后2 h血糖水平顯著低于對照組（P＜0.05）。提示針對性的強化教育使患者胰島素知識與注射技能有了明顯提高，血糖控制也明顯改善。但該研究沒有直接測量心理性胰島素抵抗程度在干預前后的變化，也沒有報告兩組間患者最終接受胰島素治療的差異，且研究對象均為住院患者，難以反映患者返回家中的真實情況。因此，該強化教育對于患者心理性胰島素抵抗的干預效果，仍有待進一步研究。

林秀媚探討了健康教育對改善初診2型糖尿病患者心理性胰島素抵抗的效果[25]。作者將124例拒絕胰島素治療的2型糖尿病患者，隨機分為觀察組和對照組，對照組給予常規(guī)的糖尿病健康教育，而觀察組則根據(jù)患者發(fā)生心理性胰島素抵抗的具體原因制定針對性的健康教育計劃，進行強化教育。干預后，觀察組62例患者中接受胰島素治療的比率71%，顯著高于對照組40%，6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，該組患者的復診率也顯著好于對照組。但該研究中強化健康教育的措施介紹的過于粗略，對于教育的持續(xù)時間或頻率、教育的內容等描述不足，影響了其可借鑒性。

2.3.2 借助工具進行的健康教育 胰島素使用訪談工具是由諾和諾德公司設計，為中國糖尿病患者量身定制的教育工具包。包含我對胰島素的看法、專業(yè)訪談參考手冊、畫說胰島素、我的胰島素治療4部分，可用于糖尿病患者心理性胰島素抵抗的評估、診斷和計劃。通過工具“我對胰島素的看法”，醫(yī)護人員可以了解到糖尿病患者對胰島素治療存在的疑慮和障礙；利用工具“專業(yè)訪談參考手冊”提示的技巧和要點，針對發(fā)現(xiàn)的問題，通過訪談進一步進行分析和解讀；再運用工具“畫說胰島素”，形象、具體地介紹胰島素相關知識；使用工具“我的胰島素治療”，為患者制定個性化的教育處方[26-27]。

皮旻等應用胰島素訪談工具，對21例初診糖尿病住院患者評估后給予了個體化的干預，結果顯示：干預后患者在有關胰島素治療的認知、生活管理、態(tài)度、注射相關問題、不良反應、花費等方面的誤解顯著減少，干預組胰島素治療依從性有明顯的提高。但是，該研究的樣本量較小，隨訪時間短[26]。李寬榮等也采用胰島素訪談工具，對176例住院的糖尿病患者進行了評估和干預，也觀察到患者在干預后對胰島素治療的認知、生活管理、注射相關問題、不良反應、花費等方面的誤解顯著減少，但對患者的胰島素治療態(tài)度沒有明顯的改善[27]。

目前，國外尚沒有針對心理性胰島素抵抗患者健康教育的設計嚴謹?shù)碾S機對照臨床試驗研究。國內的相關研究，或未清晰闡述干預措施，或因未介紹隨機分組方式，多屬類實驗研究，且樣本量較小。雖國內研究均提示健康教育的有益效果，但總體研究的質量尚有待進一步提高。

2.4 針對糖尿病患者的心理干預 研究顯示，與接受胰島素治療的糖尿病患者，心理性胰島素抵抗患者更傾向于懷疑自己調節(jié)胰島素劑量的能力，對疾病的自我管理缺乏信心，害怕胰島素治療對社會交往和工作的影響，擔心胰島素治療影響生活質量，擔憂注射帶來的疼痛和不良反應，尤其是低血糖的發(fā)生[21]。因此，對于心理性胰島素抵抗患者的心理疏導可能成為干預的重要手段。動機性訪談、放松技術或與患者分享其他患者成功的案例都可能成為幫助患者增強信心、減輕焦慮的有效方法。

2.4.1 常見的心理問題 自我效能不足是心理性胰島素抵抗患者常見的心理問題[21，28]。研究發(fā)現(xiàn)，不僅在初始胰島素治療階段患者存在對治療信心不足的問題，即使是已經(jīng)接受胰島素一段時間的患者，對于胰島素強化治療、胰島素治療調整，也存在信心不足、自我效能不足[9]。因此，采用策略針對不同患者遵循自我效能理論，使患者經(jīng)歷成功控制血糖的體驗，或引導患者借鑒他人成功的經(jīng)驗，提供最新胰島素治療和護理信息，及時給予心理支持，提高患者對胰島素治療的自我效能，可能成為心理性胰島素抵抗干預的有效策略。

對注射疼痛的恐懼是心理性胰島素抵抗的常見原因，尤其是對初次應用胰島素的患者[22]。研究顯示，真正意義上的“恐針癥”（needle phobia）的發(fā)生是極少的[29]，大多數(shù)患者只是對疼痛有恐懼和焦慮情緒。各種新型注射裝置（如胰島素筆）的應用，在一定程度上可以減輕患者對不良反應的擔憂、對注射疼痛的恐懼及對生活方式改變的害怕等[15]。針頭更細，疼痛感減小，還更加便利和靈活，使患者有了戰(zhàn)勝源于用針頭進行自我注射的焦慮和社交恐懼的信心。另外，通過模范示范和模仿練習使患者獲得良好的“首針效應”，可讓患者體會到自行注射的可能性，消除對胰島素治療的心理抵抗，增加胰島素注射的依從性[30]。

2.4.2 心理干預 李春英等[31]通過向糖尿病患者講授胰島素治療的優(yōu)越性、示范胰島素注射技術、講解低血糖的預防等一系列的為期6個月的心理干預，以期改善患者的心理性胰島素抵抗。研究結果顯示，干預后患者對胰島素治療的態(tài)度有所改善，愿意接受胰島素治療的患者數(shù)較干預前差異有統(tǒng)計學意義，同時，干預還提高了患者對胰島素治療的自覺性和依從性，利于血糖達標和糖尿病的疾病管理。但該研究的心理干預措施中，心理疏導或心理支持等真正心理干預的組分并不清楚，而是以健康教育為主，難以證實最終克服心理性胰島素抵抗、認同并接受胰島素治療，是心理干預的效果。

心理疏導或心理治療，可能是減輕心理性胰島素抵抗的有效策略，但仍需設計嚴謹?shù)碾S機對照臨床試驗研究加以證實。

2.5 針對醫(yī)護人員的干預 研究顯示，愿意接受胰島素治療的患者，愿意接受胰島素的首要原因為“遵從醫(yī)囑”（100%）[7]。可見，醫(yī)護人員的態(tài)度對患者治療的決定作用，其對胰島素治療的錯誤認知將嚴重影響患者胰島素的應用。

很多研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)護人員本身對胰島素治療存在疑慮，擔心患者低血糖、體質量增加等，并導致了胰島素治療的延遲，僅50%醫(yī)護人員對胰島素治療的態(tài)度是積極的；只有49.2%醫(yī)護人員相信早期應用胰島素治療可以減少糖尿病治療的總花費，認為自己能識別和評估患者心理需要的醫(yī)護人員不到一半，他們對幫助患者處理糖尿病和疾病治療帶來的恐懼和焦慮沒有信心[5]。針對醫(yī)護人員的胰島素治療的培訓和訓練，從經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員中吸取經(jīng)驗，避免由于自身認識不足或經(jīng)驗缺乏而延誤患者的治療和護理，可能是減輕心理性胰島素抵抗的又一重要的策略。

3 展望

心理性胰島素抵抗的存在可導致胰島素使用的延遲，理解心理性胰島素抵抗的多樣性和復雜性，探討心理性胰島素抵抗的原因是重要的一步。不同人群、不同文化背景心理性胰島素抵抗產(chǎn)生的原因可能不同，是心理性胰島素抵抗評估以及有效干預的基礎，其相關研究仍將是今后研究的熱點。應用評估工具對于糖尿病患者心理性胰島素抵抗進行有效評估，并針對患者在胰島素治療中存在的誤區(qū)、限制和恐懼、有的放矢地健康教育和心理疏導，也將是今后臨床研究的重點。而心理性胰島素抵抗評估和干預，是否有助于減輕、甚至消除糖尿病患者的心理性胰島素抵抗，提高患者的治療依從性，改善患者的臨床結局，目前尚缺乏高質量的證據(jù)，有待深入研究。

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