陳 麗

（浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

溺水指大量水吸入肺內(nèi)，導(dǎo)致人體缺氧、窒息的危急病癥。溺水后，機(jī)體的呼吸、循環(huán)、血液、物質(zhì)代謝等均發(fā)生嚴(yán)重紊亂。淡水淹溺時(shí)，低滲水可從肺泡滲入血管中引起血液稀釋，血容量增加及低鈉、低鈣、低氧、溶血和高血鉀等。血鉀增高，可使心臟驟停。溶血后過量的紅細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白堵塞腎小管而出現(xiàn)急性腎功能衰竭[1]。溺水所致溶血性腎功能衰竭病例較少見。2012年8月2日我院收治了1例溺水致溶血性腎功能衰竭患者，通過連續(xù)性血液凈化治療 （continuous renal replacement therapy，CRRT）11 d，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)腎內(nèi)科血液透析治療14 d，臨床治愈出院?，F(xiàn)將我科進(jìn)行CRRT的護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女性，29歲，2012年8月2日凌晨，醉酒后溺水，2 min后救起，發(fā)現(xiàn)意識(shí)喪失，家屬即刻予人工呼吸、胸外心臟按壓，8 min后由“120”急送至我院急診科。當(dāng)時(shí)心跳、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管等搶救治療，2 min后恢復(fù)自主心跳，嘆氣樣呼吸，出現(xiàn)醬油色尿，血壓波動(dòng)明顯，為進(jìn)一步搶救治療收住ICU。入院時(shí):體溫 38.9℃，呼吸 30次/min，心率 126次/min，血壓 81/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏迷狀態(tài)，氣管插管，氣道內(nèi)有大量的血性分泌物，醬油色尿，少尿。血?dú)夥治觯核釅A度7.07，二氧化碳分壓39.3 mmHg，氧分壓51.8 mmHg，剩余堿 -18.3 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)42.5×109/L，中性粒細(xì)胞 97.7%，血紅蛋白 98 g/L,血小板計(jì)數(shù)51×109/L；生化示：肌鈣蛋白2.150 ng/mL，尿素氮 32.33 mmol/L，肌酐 524.78 μmol/L，鉀 5.6 mmol/L，鈉 129.2 mmol/L，氯90.9 mmol/L；凝血功能示：凝血酶原時(shí)間45.9 s，部分凝血酶時(shí)間43.0 s，凝血酶時(shí)間59.3 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率3.38。入院診斷為：溺水，心肺復(fù)蘇術(shù)后，溶血，急性腎功能衰竭，急性肺水腫，高鉀血癥，低鈉低氯血癥，代謝性酸中毒。

入科2 h內(nèi)，建立股靜脈臨時(shí)血管通路行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）， 采用百特 ACCURA 機(jī)器，HF 1200濾過器及配套管路；治療處方：置換液為成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎(chǔ)液，每4 000 mL基礎(chǔ)液同時(shí)輸入250 mL碳酸氫鈉，采用后置換+透析方式，后置換液流量2 000 mL/h，透析液流量為1 000 mL/h；血流量為150 mL/min，超濾率為200 mL/h；抗凝方案：無肝素抗凝治療。同時(shí)予密切監(jiān)護(hù)，聯(lián)合呼吸機(jī)輔助通氣，抗炎、補(bǔ)液、升壓、護(hù)腎、催醒、激素、刺激骨髓造血、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療等。

8月3 日患者血鉀恢復(fù)正常；8月4日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清；8月10日拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。8月17日患者病情穩(wěn)定，尿素氮14.71 mmol/L，肌酐236.73 mmol/L，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)血液透析治療。8月31日停止透析治療。9月15日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 CRRT治療前的評(píng)估，確定治療方案 對(duì)患者病情及接受血液凈化治療所具備的身體條件與有關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，本例患者肌酐、尿素氮高，嚴(yán)重代謝性酸中毒、肺水腫，合并有高鉀血癥，選擇CVVHDF模式來清除多余水分和糾正電解質(zhì)酸堿失衡;本例患者入院時(shí)血鉀5.6 mmol/L,置換液中不加鉀,當(dāng)血鉀降至4.0～5.0 mmol/L時(shí),加10%氯化鉀 5 mL,當(dāng)血鉀3.0～4.0 mmol/L時(shí),加10%氯化鉀10 mL。本例患者血小板低，凝血功能延長，予采用無肝素抗凝治療方案。

2.2 CRRT治療中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與護(hù)理 專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、機(jī)械通氣配合情況及溶血相關(guān)的臨床表現(xiàn)。本例患者進(jìn)行無肝素治療時(shí)需要輸入大量鹽水沖管，總的進(jìn)液量要包含沖管的鹽水量及置換液緩沖用的碳酸氫鈉量，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)進(jìn)出液量,每小時(shí)小結(jié)1次液體平衡情況[2]；維持合適的超濾率/血流比，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整置換液量、血流速、超濾率，通過“more”菜單查看濾過分?jǐn)?shù)，保持在20%～25%；認(rèn)真觀察機(jī)器的各項(xiàng)壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)和凝血征象，特別是濾器前壓、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓?？缒骸?00 mmHg時(shí)，警惕凝血的發(fā)生。本例患者溶血，血液中紅細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白在CVVHDF治療過程中會(huì)吸附在濾器上，單個(gè)濾器使用時(shí)間不超過24 h。合理安排液體輸入順序，CVVHDF模式時(shí)替考拉寧有部分會(huì)濾出清除[3]，安排在治療前、后輸入，腎必氨基酸易濾出，在治療后輸入，血液凈化過程中不輸入脂肪乳劑以防止堵塞濾過器。患者為股靜脈臨時(shí)置管，易受排泄物污染，每次CVVHDF治療前徹底消毒導(dǎo)管（包括導(dǎo)管的夾子）及周圍皮膚。

2.3 CRRT治療過程中并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 低血壓的護(hù)理：本例患者內(nèi)環(huán)境失衡，嚴(yán)重代謝性酸中毒，低血壓很難糾正，血壓最低至75/44 mmHg。CVVHDF治療前，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、萬汶液等膠體升血壓，靜脈輸入5%碳酸氫鈉糾正酸中毒，靜脈泵入升壓藥多巴胺。采用全預(yù)沖液上機(jī)，開始治療時(shí)血流＜100 mL/min、超濾率＜100 mL/h，每 10～15 min監(jiān)測(cè)1次血壓，血壓穩(wěn)定后逐漸上調(diào)血流量至150 mL/min，超濾率＜200 mL/h，每30 min測(cè)量1次血壓。適當(dāng)調(diào)低置換液溫度36.5℃。CVVHDF治療時(shí)部分升壓藥會(huì)被清除，適當(dāng)調(diào)高多巴胺的劑量,本例患者CVVHDF治療前多巴胺以5 mL/h泵入，上機(jī)后改為8 mL/h泵入，治療過程中血壓穩(wěn)定。

2.3.2 出血的護(hù)理：本例患者凝血功能指標(biāo)延長，血小板低，有氣道內(nèi)出血，采用無肝素抗凝治療，氣道內(nèi)用含0.1 mg/mL的去甲腎上腺素稀釋液間歇滴注止血，采用一次性密閉式吸痰管及時(shí)吸出氣管插管內(nèi)血性分泌物，觀察痰液顏色、性狀、量的變化；置管當(dāng)天，穿刺部位滲血明顯，加上患者全身有陣發(fā)的抽搐現(xiàn)象，肢體的活動(dòng)牽拉加重局部滲血,單純的沙袋壓迫止血效果欠佳，予穿刺側(cè)肢體保護(hù)性約束減少抽動(dòng)，穿刺點(diǎn)處冷敷、加壓止血[4]，并予巴曲亭針靜脈內(nèi)推注，出血自行停止；患者尿少為醬油色尿，密切觀察尿量、尿色的變化，予膀胱沖洗2次/d防止導(dǎo)尿管堵塞。每4 h監(jiān)測(cè)凝血功能和血常規(guī)變化。遵醫(yī)囑輸血，選擇新鮮全血，嚴(yán)禁經(jīng)血液透析靜脈通路輸血。

2.3.3 預(yù)防凝血的護(hù)理：本例患者為無肝素抗凝治療,正確的預(yù)沖可以有效延長無肝素抗凝治療的時(shí)間,先用含低分子肝素2 000 U的生理鹽水1 000 mL預(yù)沖排除管路和濾過器空氣，設(shè)置再循環(huán)時(shí)間為1 h,其中前30 min血流速150 mL/min，后30 min血流速80 mL/min，可以充分排盡空氣，并使濾過膜充分肝素化。上機(jī)前用500 mL生理鹽水沖去管道及濾器內(nèi)的肝素鹽水。治療中，每2 h用150 mL生理鹽水沖洗管路及濾器1次，生理鹽水沖管時(shí)血流速＜100 mL/min。密切監(jiān)測(cè)濾器及管道凝血情況。24 h更換1次濾器及管道。本例患者單次CVVHDF治療時(shí)間15～24 h，共治療11 d，未發(fā)生嚴(yán)重凝血。

2.3.4 預(yù)防心律失常的護(hù)理：本例患者急性肺水腫、高鉀血癥、低鈉低氯血癥、代謝性酸中毒多種因素并存，極易誘發(fā)心律失常。CVVHDF治療過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度。引血時(shí)血流量50 mL/mim，回血速度50 mL/min，避免大進(jìn)大出，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)進(jìn)出液量，根據(jù)液體進(jìn)出平衡情況、血壓等指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整超濾率，盡量減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。盡快糾正患者的高鉀、低鈉、低氯血癥，高鉀通過CVVHDF治療后改善，低鈉低氯血癥遵醫(yī)囑予10%氯化鈉針靜脈導(dǎo)管內(nèi)泵入。每4 h監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)。CVVHDF治療期間本例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

2.4 CRRT治療后護(hù)理 本例患者血液循環(huán)不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境失衡，CVVHDF治療結(jié)束的1 h是心血管事件的高發(fā)期。加強(qiáng)巡視，密切觀察意識(shí)、生命體征的變化，血濾結(jié)束后每30 min測(cè)量并記錄1次生命體征，連續(xù)記錄2 h后改為每小時(shí)記錄1次。1 h內(nèi)避免翻身、叩背等刺激性操作。經(jīng)以上的預(yù)防護(hù)理，本例患者CVVHDF治療結(jié)束生命體征均穩(wěn)定，無心血管事件發(fā)生。

[1]徐茂鳳.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:574-577.

[2]何曉蘭,周雪玲,黃群愛.肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭患者無肝素連續(xù)性血液濾過治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14（10）：48-49.

[3]李 昊,田 剛,王 雪.腎功能不全患者替考拉寧藥物濃度監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展[J].中國抗生素雜志,2010,35（11）：815-819.

[4]黎漸英,葉曉青,黃卓燕,等.深靜脈置管行血液凈化治療患者出血的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14（3）：64-65.