陳贏贏，鄭色秋，張 靜

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

腸造瘺是搶救治療患有腸壞死、腸穿孔、肛門直腸畸形、先天性巨結(jié)腸且一般情況差無(wú)法行根治術(shù)嬰幼兒的常見(jiàn)手術(shù)方式[1]，將腸管放在腹壁,做成暫時(shí)性人工肛門，其目的是解除腸梗阻，盡早恢復(fù)腸道暢通和血液供應(yīng)，或使糞便暫時(shí)不進(jìn)入遠(yuǎn)端結(jié)腸[2]。由于患兒年齡小、組織嬌嫩、各系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫力低、易感染、不配合，腸造口的并發(fā)癥發(fā)生率較成人高[3-4]，若護(hù)理不當(dāng)會(huì)增加患兒痛苦,不僅影響二期手術(shù)的效果,還會(huì)影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育甚至危及生命[5]。加強(qiáng)新生兒腸造口術(shù)后合理喂養(yǎng)和造口皮膚的護(hù)理，可為二期造口還納術(shù)創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，現(xiàn)將我科2011年8月—2013年1月行腸造瘺口術(shù)的19例患兒護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共19例，男12例，女7例，足月兒11例，早產(chǎn)兒8例。出生胎齡29～40周，平均35.2周，出生體質(zhì)量0.87～4.03 kg。先天性肛門閉鎖10例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎5例，新生兒腸穿孔3例，先天性巨結(jié)腸1例。1例因家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)困難放棄治療，其余18例住院期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后帶造口出院，3～6個(gè)月后行二期造口還納術(shù)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 密切觀察生命體征變化，加強(qiáng)保暖 新生兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未完善，尤其早產(chǎn)兒皮下脂肪較薄，體表面積相對(duì)較大，易受外界冷環(huán)境影響發(fā)生新生兒低體溫、新生兒硬腫癥等并發(fā)癥[6]。在實(shí)施外科手術(shù)后較成人易致低體溫，低體溫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可直接影響其預(yù)后[7]。本組患兒術(shù)后入NICU時(shí)，采用新生兒低溫體溫計(jì)測(cè)量體溫，8例患兒體溫35.0～35.9℃，11例患兒體溫36.0～37.2℃。將足月兒置于輻射床，早產(chǎn)兒置于暖箱內(nèi)保暖,全身裸露,妥善固定體溫監(jiān)測(cè)的傳感器探頭,設(shè)置報(bào)警限值為患兒腹壁溫度36.3～36.8℃，每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。本組低體溫者頭部戴帽子減少散熱，2～4 h后體溫上升至36.5～37.5℃，且肢端溫暖。本組腸造口手術(shù)患兒均采用全靜脈麻醉方式，術(shù)后麻醉未醒，帶氣管插管入NICU，予呼吸機(jī)輔助通氣，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，減少呼吸道阻塞的危險(xiǎn)[6]，麻醉清醒后采取頭高腳低位，本組患兒呼吸機(jī)支持l～12 d撤機(jī)，無(wú)二次氣管插管。

2.2 保持胃腸減壓管通暢，重視腸管血液循環(huán) 術(shù)后常規(guī)留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，每4 h用注射器抽吸胃內(nèi)容物。每班測(cè)量腹圍并記錄,觀察腹脹程度,胃腸減壓引流液的量、顏色及性狀。本組8例患兒術(shù)后胃腸減壓見(jiàn)淺咖啡色液體5～10 mL/d,未予特殊處理，2 d后引流液變清。1例患兒胃腸減壓期間出現(xiàn)嘔吐、引流液過(guò)少,考慮引流不暢,予檢查胃管刻度,調(diào)整胃管位置,用生理鹽水10 mL沖洗胃管后恢復(fù)通暢。造口開(kāi)放后每班觀察并記錄造口腸管的血液循環(huán)情況，正常腸黏膜是鮮紅色,布滿毛細(xì)血管[2],若腸黏膜失去光澤或變黑,則為血液循環(huán)障礙所致,注意腸造口有無(wú)回縮、出血及壞死,本組患兒術(shù)后均未發(fā)生造口回縮、壞死情況。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持

2.3.1 靜脈營(yíng)養(yǎng) 術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)加快分解代謝，加上患兒術(shù)前禁食和胃腸減壓，加重了機(jī)體的蛋白質(zhì)和熱量失衡[8]。因此營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)維持術(shù)后機(jī)體正常代謝、恢復(fù)功能及減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率具有重要意義。禁食期間給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，供給熱量為 80～90 kcal/（kg·d）。本組患兒因需輸入刺激性強(qiáng)、濃度高、滲透壓高、黏稠性藥物及長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)大量地輸液，故予合理安排輸液計(jì)劃：血制品優(yōu)先輸注,3 h內(nèi)勻速注入，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化；血管活性藥物單獨(dú)經(jīng)靜脈輸注；用輸液泵控制輸液速度并每小時(shí)觀察記錄1次，保證靜脈輸液通暢，防止輸液外滲致局部軟組織壞死。為降低靜脈營(yíng)養(yǎng)液對(duì)血管壁的損傷及減少經(jīng)常性靜脈穿刺，本組患兒采取經(jīng)中心靜脈輸液，15例給予PICC，4例給予頸內(nèi)靜脈置管。

2.3.2 胃腸內(nèi)喂養(yǎng) 造口開(kāi)放有大便流出、腸鳴音恢復(fù)正常后，開(kāi)始微量喂養(yǎng)。本組患兒術(shù)后3～10 d開(kāi)始喂養(yǎng)，1～2 mL/次，每3 h 1次，逐漸過(guò)渡為持續(xù)喂養(yǎng)1 mL/h，輸液泵勻速泵8 h停2 h，根據(jù)其對(duì)喂養(yǎng)的耐受性逐漸增加奶量,每日增加奶量20～30 mL。經(jīng)口喂養(yǎng)不耐受者先鼻飼喂養(yǎng)，加強(qiáng)對(duì)患兒非營(yíng)養(yǎng)性吸吮的鍛煉。本組13例患兒直接經(jīng)口喂養(yǎng)，6例先鼻飼喂養(yǎng)，4～10 d后改經(jīng)口喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過(guò)程中觀察患兒有無(wú)腹脹、嘔吐及造口排出物的性狀、顏色等情況。早產(chǎn)兒給予低出生體質(zhì)量?jī)阂后w配方奶，長(zhǎng)期腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良的患兒選擇乳蛋白深度水解配方奶粉（藹兒舒）。本組患兒1例空腸造口排出物多為未消化的奶液，予以食用藹兒舒奶粉，持續(xù)喂養(yǎng)，用輸液泵勻速泵入1 mL/h，4 d后造口每日排出物性狀由稀變稠，量減少。

2.4 造口護(hù)理

2.4.1 造口排便的管理 由于沒(méi)有括約肌的控制，小兒造口排便沒(méi)有規(guī)律，造口流出的大便對(duì)造口周圍皮膚產(chǎn)生刺激，很容易引起并發(fā)癥。造口排便管理直接影響患兒及其父母的生活質(zhì)量。本組采用康樂(lè)保一件式兒童造口袋護(hù)理，2人協(xié)作,取患側(cè)臥位，助手固定患兒雙下肢，暴露造口部位，注意保暖，予安慰奶嘴安撫，保持安靜。用尺子測(cè)量造口基底大小，根據(jù)其大小和形狀裁剪造口袋底盤開(kāi)口，使造口邊緣與底盤開(kāi)口間隙2～3 mm，用生理鹽水棉球清潔造口及周圍皮膚，將3M皮膚保護(hù)膜（不含乙醇可以直接噴涂在嬰兒皮膚表面，可形成無(wú)色透明膜[9]）均勻地噴灑在造口周圍皮膚上，將造口袋排放口向外與身體縱軸垂直，底盤對(duì)準(zhǔn)造口平整地貼上，用指腹按壓粘貼膠，使粘貼膠緊貼皮膚，封住排放口，再將透明敷貼縱向剪成兩半，以4個(gè)半張敷貼將造口底盤四邊封邊加固，避免患兒活動(dòng)引起底盤翹起。新生兒皮膚嫩，頻繁更換造口袋容易對(duì)皮膚造成機(jī)械性損傷，造口袋底盤如無(wú)滲漏，5～7 d更換1次。造口袋內(nèi)容物超過(guò)三分之一及時(shí)予清理，沖洗時(shí)取患側(cè)臥位,操作者將造口袋尾端夾子打開(kāi)，用20 mL或50 mL注射器抽取溫生理鹽水，連接12號(hào)肛管注入袋內(nèi)稀釋糞便然后抽出，反復(fù)沖洗直至干凈，排盡袋內(nèi)空氣，將袋尾端夾子夾緊，安置患兒于舒適臥位，做好記錄，整個(gè)操作過(guò)程動(dòng)作輕柔、注意保暖、安全。

2.4.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 小兒腸造口并發(fā)癥發(fā)生率很高[10]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[11]報(bào)道回腸造口術(shù)后并發(fā)癥為16.3%～53.8%，糞水性皮膚炎占造口周圍皮膚并發(fā)癥的22%?；啬c造口糞便特點(diǎn)為稀薄的水樣便，不成型，量較多且無(wú)規(guī)律，容易漏出，并且含有大量消化酶，對(duì)皮膚有較強(qiáng)的腐蝕性[12]，易引發(fā)皮膚表面潰瘍。本組2例回腸造口患兒出現(xiàn)造口周圍皮膚潮紅、水腫、糜爛，采用生理鹽水棉球清潔造口周圍皮膚，然后涂抹護(hù)膚粉，去除多余浮粉后噴3M皮膚保護(hù)膜，再重復(fù)涂粉及噴膜步驟2～3次，以達(dá)到嚴(yán)密保護(hù)的效果。造口護(hù)膚粉是水膠體皮膚保護(hù)劑，可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合[4]。用防漏膏填平造口周圍皮膚凹陷處，將造口袋底盤裁剪后粘貼在3M水膠體敷料上，敷料自動(dòng)吸收糜爛皮膚滲出液，標(biāo)記更換時(shí)間，2～3 d更換1次造口袋，及時(shí)清洗皮膚，減輕糞便對(duì)皮膚的刺激，一旦發(fā)現(xiàn)糞水滲漏，隨時(shí)更換造口袋。本組2例患兒4～6 d后皮炎愈合，無(wú)皮炎再發(fā)生現(xiàn)象。造口腸管脫垂是指腸黏膜層或全層腸壁松弛或脫出，脫出可長(zhǎng)達(dá)20 cm。Steinau等[13]研究指出，造瘺口腸管脫垂的發(fā)生率高達(dá)38.2%，腸管脫垂原因可能與造口處切口過(guò)大或術(shù)后腹脹、咳嗽等使腹內(nèi)壓增加有關(guān)。術(shù)后保持患兒安靜，禁食期間給予安慰奶嘴減少哭鬧，必要時(shí)遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)靜，注意保暖、預(yù)防呼吸道感染、保持大便通暢，盡量減少或避免腹內(nèi)壓升高。本組1例橫結(jié)腸造口術(shù)患兒哭鬧后腸管脫垂，可復(fù)位，故未做特殊處理。

2.5 出院宣教 新生兒腸造口為臨時(shí)性造口，二期關(guān)閉造口一般選擇在術(shù)后3～6個(gè)月?；純耗挲g小，完全需要家長(zhǎng)照護(hù)，腸造口給患兒家長(zhǎng)帶來(lái)的不便及一些問(wèn)題的出現(xiàn)往往在出院后變得明顯[14]。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行造口知識(shí)宣教和操作指導(dǎo)，講解家庭護(hù)理對(duì)新生兒腸造口非常重要，介紹造口護(hù)理成功案例，使他們有勇氣面對(duì)現(xiàn)實(shí)。出院前1周，向家長(zhǎng)示范造口袋及造口護(hù)理產(chǎn)品的使用和更換技巧，造口周圍皮膚清潔與觀察，造口的認(rèn)識(shí)，講解造口的正常狀態(tài)、常見(jiàn)并發(fā)癥，指導(dǎo)家長(zhǎng)喂養(yǎng)注意事項(xiàng)，觀察腹部體征，造口的排便量、性狀及顏色等。鼓勵(lì)家長(zhǎng)在護(hù)士監(jiān)督下親自動(dòng)手操作，確保家長(zhǎng)熟練掌握。請(qǐng)家長(zhǎng)觀看腸造口健康教育VCD，并提供造口知識(shí)的書(shū)面宣教資料，告知日常生活注意事項(xiàng)及何處購(gòu)買造口用物。定期腸造口門診隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口并發(fā)癥，為造口患兒提供固定就診的場(chǎng)所，提高造口患兒的生活質(zhì)量。

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