李麗 任騫 王雅從 殷莉 葉存喜 于華

大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是Vogt-小柳-原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS)的主要臨床治療手段［1］。對(duì)于糖皮質(zhì)激素不敏感或癥狀較重、單用糖皮質(zhì)激素療效欠佳的患者可加用免疫抑制劑［2］。阿瓦斯汀(Avastin)化學(xué)名為貝伐單抗(bevacizumab)，作為適應(yīng)證外應(yīng)用的藥物，由于價(jià)格相對(duì)雷珠單抗(Lucentis)低，也有國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于濕性年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)［3，4］。本研究大劑量、長(zhǎng)療程激素聯(lián)合Avastin治療VKHS，臨床療效確切，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年7月至2011年12月收治的VKHS患者33例66只眼。其中，男19例38只眼，女14例28只眼。年齡24～61歲，平均年齡39.2歲。所有患者均進(jìn)行視力、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底鏡檢查、以及眼底熒光血管造影(FFA)檢查，臨床診斷采用國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。33例66只眼治療前視力在HM/眼前～0.5，12例患者24只眼黃斑區(qū)及視乳頭水腫嚴(yán)重。

1.2 治療方法

1.2.1 視網(wǎng)膜水腫及黃斑區(qū)水腫較輕21例為A組，單獨(dú)應(yīng)用激素治療。前2 d，應(yīng)用甲基強(qiáng)地松龍(甲基潑尼松龍)600 mg/d靜脈點(diǎn)滴，之后每2天遞減100 mg，第9～11天，改為口服強(qiáng)的松80 mg/d，第12～14天，口服強(qiáng)的松60 mg/d，以后每3天遞減10 mg，至第21天，口服強(qiáng)的松30 mg/d，1周后減為口服強(qiáng)的松20 mg/d，連用2周后減為口服強(qiáng)的松15 mg/d，維持2周后停藥;從第28天起，聯(lián)合復(fù)方倍他米松0.5 ml球后注射，每周1次，8周后改為醋酸曲安西龍40 mg球后注射，每3周1次，共8次，總療程為9個(gè)月。

1.2.2 黃斑區(qū)水腫及視乳頭水腫嚴(yán)重12例為B組，給予激素治療的同時(shí)加用玻璃體腔內(nèi)注射Avastin 25 mg/0.05 ml。激素用量及用藥時(shí)間同上。

1.2.3 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的同時(shí)，輔以非甾體類抗炎藥，B族維生素等藥物，保護(hù)胃黏膜藥物、鈣劑等減少激素的副作用，每月1次應(yīng)用雙膦酸鹽化合物防治骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。定期監(jiān)測(cè)眼壓、血糖、血壓、血常規(guī)及生化指標(biāo)。減少糖尿病患者激素的用量，甲基強(qiáng)地松龍從200 mg/d開(kāi)始逐漸減量，縮短全身用藥時(shí)間，將球后注射得寶松0.7 ml改為每周1次，仍不能耐受時(shí)，改用免疫抑制劑。

2 結(jié)果

A組治療前視力為0.31±1.3，1周后視力無(wú)明顯提高，2周后視力為0.53±2.1，黃斑區(qū)及視乳頭水腫減輕，1個(gè)月后視力為0.79±2.4，3個(gè)月后視力全部提高至0.6以上(0.83±2.6)，自第2周開(kāi)始與治療前視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，之后每3個(gè)月復(fù)查1次，患者視力基本穩(wěn)定或有小幅升高。B組治療前視力平均為0.21±0.8，1周后視力均提高至0.6以上(0.73±1.2)，與治療前視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，黃斑區(qū)及視乳頭水腫明顯減輕。之后第2周、第1、3、6、9個(gè)月復(fù)查視力基本穩(wěn)定或有小幅升高。33例患者治療結(jié)束后，均常規(guī)復(fù)查FFA及OCT，所有患者視網(wǎng)膜滲漏消失，神經(jīng)上皮層脫離消失。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后視力改善情況±s

表1 2組治療后視力改善情況±s

注:與治療前比較，*P＜0.05

個(gè)月A組(n=21)0.31±1.30.33±1.20.53±2.1*0.79±2.4*0.83±2.6*0.85±2.5*0.82±2.3組別 治療前1周2周1個(gè)月3個(gè)月9個(gè)月12*B組(n=12)0.21±0.80.73±1.2*0.74±1.1*0.73±0.9*0.74±1.3*0.75±1.2*0.73±1.4*

3 討論

VKHS是以葡萄膜炎為表現(xiàn)的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有起病急、進(jìn)展快、易復(fù)發(fā)、致盲率高等特點(diǎn)［1，2］。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為主要與自身免疫反應(yīng)有關(guān)［5］。FFA檢查具有彌漫性視網(wǎng)膜斑駁狀高熒及多湖樣視網(wǎng)膜下染料存積等特征性的表現(xiàn)，可早期明確診斷，而有些病例FFA表現(xiàn)不典型，但也可見(jiàn)視盤強(qiáng)熒光滲漏，OCT可見(jiàn)視網(wǎng)膜層間液體潴留，組織腫脹［5］。VKHS一經(jīng)診斷，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，一般視力預(yù)后良好。一般多采用初期、大劑量給激素療法，但用藥時(shí)間長(zhǎng)短不一［1，2，5，6］。也有學(xué)者主張重癥患者在早期足量應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上，加用環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，取得了肯定的療效［2］。還有學(xué)者報(bào)道大劑量糖皮質(zhì)激素治療VKHS有導(dǎo)致股骨頭壞死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［7］。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)的飛速發(fā)展，通過(guò)抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)阻斷新生血管的療法，近年來(lái)在眼科及抗腫瘤方面取得重大進(jìn)展，典型代表是Avastin和雷珠單抗［3，6，8］。Avastin是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)的通過(guò)抑制血管生成發(fā)揮抗癌作用的新藥，雷珠單抗是專門針對(duì)濕性年齡相關(guān)性黃斑病變的抗VEGF藥物，是目前應(yīng)于最廣、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較為完善的藥物［3，8］。近年研究表明，兩者在治療AMD等新生血管性眼病的效果與安全性相似，能夠迅速減輕由于血管新生引起的黃斑水腫和視網(wǎng)膜色素上皮脫離，但有超適應(yīng)證用藥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。

本研究共33例66只眼，應(yīng)用大劑量、9個(gè)月長(zhǎng)療程激素治療，患者視力提高明顯，療效肯定。視網(wǎng)膜水腫及黃斑區(qū)水腫較重的患者輔以用玻璃體腔內(nèi)注射Avastin，可快速減輕黃斑區(qū)及視乳頭水腫，提高患者視力。常規(guī)復(fù)查FFA及OCT，所有患者視網(wǎng)膜滲漏消失，神經(jīng)上皮層脫離消失。但同時(shí)注意到大劑量糖皮質(zhì)激素的使用必須根據(jù)病情變化及個(gè)體差異，權(quán)衡利弊，靈活運(yùn)用。

綜上所述，大劑量、長(zhǎng)療程激素治療VKHS，臨床療效確切，加用Avastin可快速減輕黃斑區(qū)及視乳頭水腫，提高患者視力。為尋求臨床上應(yīng)用激素治療VKHS的合理療程，尋求及時(shí)有效的治療方案具有非常重要的臨床意義。

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