醫(yī)護(hù)一體化管理在中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中的應(yīng)用

黎 軍

（江蘇省中醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

護(hù)理學(xué)自2011年成為一級學(xué)科后，醫(yī)護(hù)關(guān)系逐漸從以往的主導(dǎo)—從屬關(guān)系向合作—互補(bǔ)模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)護(hù)合作成為一種新的工作模式而被廣泛推介。美國護(hù)理協(xié)會(huì)將醫(yī)護(hù)合作定義為：醫(yī)生與護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)[1]。我院脾胃病科于2009年成為國家中醫(yī)藥局重點(diǎn)?？?，2013年為了迎接年度評審，成立了醫(yī)護(hù)一體化合作組，醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作并明確分工，探索加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、提高臨床服務(wù)能力的新方法，力圖在科室中醫(yī)特色環(huán)境建設(shè)、中醫(yī)藥文化建設(shè)、增強(qiáng)醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)能力、提高服務(wù)水平、培養(yǎng)科研人才上更上一層樓，體現(xiàn)國家中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)中護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本病區(qū)設(shè)床位50張。醫(yī)生共11名，年齡28～55歲；學(xué)歷：博士4名，碩士6名，學(xué)士1名；職稱：主任中醫(yī)師3名，副主任中醫(yī)師3名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師2名。護(hù)士共14名，年齡22～44歲；學(xué)歷：本科12名，大專2名；職稱：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師8名，護(hù)士3名。

2 方法

2.1 成立醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任組 2013年6月，為了迎接中醫(yī)重點(diǎn)?？颇陮徆ぷ?，督促各項(xiàng)中醫(yī)診療項(xiàng)目的開展，病房成立醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任組，病區(qū)醫(yī)生11名、護(hù)士14名，除科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理、辦公班護(hù)士負(fù)責(zé)消毒隔離和醫(yī)囑處理外，其余醫(yī)生和護(hù)士均納入責(zé)任組。責(zé)任組依據(jù)床位排列分為2個(gè)大組、4個(gè)小組；2個(gè)大組各分管床位25張，由1名主任醫(yī)師任總組長、1名高年資護(hù)師任護(hù)理組長；每一大組再分為2個(gè)小組，每一小組有患者12～13例，每日有1名主治及以上醫(yī)生、1名護(hù)士負(fù)責(zé)。其中重癥監(jiān)護(hù)室及危重患者由護(hù)理組長負(fù)責(zé)協(xié)助治療和護(hù)理。責(zé)任醫(yī)生除去門診、夜班外，白天基本固定；責(zé)任護(hù)士每周相對固定，遇夜班時(shí)由同組其他護(hù)士接替，并做好交接班，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。

2.2 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，制定中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)持續(xù)改進(jìn)的方案并實(shí)施

2.2.1 醫(yī)護(hù)共同創(chuàng)建具有中醫(yī)特色的科室環(huán)境，促進(jìn)中醫(yī)藥文化建設(shè)與傳承（1）依據(jù)?？撇》N和護(hù)理特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)共同評估擬開展的中醫(yī)診療項(xiàng)目，確定醫(yī)療設(shè)備及器材的購置清單和環(huán)境建設(shè)方案。我科于2013年購置了中藥透析灌腸儀、中藥熏蒸儀、足浴盆、電子艾灸儀等設(shè)備；護(hù)士長帶領(lǐng)2名護(hù)士負(fù)責(zé)布置環(huán)境、展柜、墻畫。展柜內(nèi)陳列脾胃病科常用的中藥材以及刮痧板、艾條等器具；墻畫張貼中醫(yī)五行相生相克理論、“八段錦”圖示、經(jīng)絡(luò)理論等中醫(yī)知識及中藥材實(shí)物展示，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍，更加方便護(hù)士以圖文并茂的形式為患者做好中醫(yī)知識宣教。（2）運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)過腦力激蕩，醫(yī)護(hù)集思廣益，制定一系列舉措。如泡制中醫(yī)養(yǎng)生茶提高中藥材的普及度，如枸杞菊花茶、山楂麥冬茶，放置在吧臺(tái)，每日更換，供醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬隨時(shí)飲用；設(shè)雜志報(bào)刊欄，以科室名義訂閱《家庭醫(yī)生》、《中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》等報(bào)刊雜志供患者翻閱；購買音樂播放器，以中醫(yī) “宮商角徵羽——五音療法”為指導(dǎo)選取音樂播放，為病區(qū)營造輕松、愉悅的文化氛圍。（3）科內(nèi)成立品管圈小組[2]，取名為溫脘圈，圈徽是用雙手溫暖胃脘部。不僅表達(dá)了大家利用中醫(yī)知識解決患者的醫(yī)療護(hù)理問題的決心，更意喻著全體醫(yī)護(hù)人員以熱心、愛心和耐心溫暖每一位患者。（4）建設(shè)名老中醫(yī)工作室。整理研究國醫(yī)大師徐景藩教授、名中醫(yī)單兆偉教授的成長歷程和學(xué)術(shù)思想，充分利用多媒體技術(shù)記錄和整理名老中醫(yī)門診臨證資料，在病房開辟特定區(qū)域用于青年醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和觀摩；并與軟件公司合作建設(shè)名老中醫(yī)網(wǎng)站，旨在將名老中醫(yī)診療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)發(fā)揚(yáng)光大，更將他們的“仁愛、博愛”之心和“堅(jiān)韌不懈、嚴(yán)謹(jǐn)鉆研”的成才之道傳承下去。

2.2.2 加強(qiáng)中醫(yī)理論及中醫(yī)技能的培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)共同查房，提高業(yè)務(wù)能力（1）組織西醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)院的“西學(xué)中”理論知識培訓(xùn)；（2）每周三晨會(huì)全體醫(yī)護(hù)人員參加科室組織的中醫(yī)小講座，講座內(nèi)容豐富多樣，切合臨床實(shí)際工作；（3）邀請責(zé)任醫(yī)生參與護(hù)理查房及中醫(yī)操作示范，就病史采集、中藥運(yùn)用、中醫(yī)辨證等與責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行深度溝通，以制定更為有效的中醫(yī)診療及護(hù)理方法。（4）責(zé)任護(hù)士合理安排每日的各項(xiàng)治療護(hù)理的時(shí)間，參加醫(yī)生查房，溝通各項(xiàng)檢查治療和標(biāo)本采集的計(jì)劃和落實(shí)情況，了解患者病情變化，學(xué)習(xí)醫(yī)生在病史采集、體格檢查、辨證辨病方面的經(jīng)驗(yàn)。（5）病歷書寫體現(xiàn)中醫(yī)特色。每周五晨會(huì)時(shí)2名醫(yī)生責(zé)任組長、護(hù)士長分別總結(jié)病歷書寫質(zhì)量上、中醫(yī)特色體現(xiàn)中存在的不足，督促整改；（6）醫(yī)護(hù)共同備戰(zhàn)參加醫(yī)院“中醫(yī)知識大比武”、“中醫(yī)技能大賽”。

2.2.3 積極申報(bào)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，提高科室整體科研水平，培養(yǎng)人才 醫(yī)護(hù)共同制定專病中醫(yī)治療路徑（如慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等）和相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理路徑及健康教育手冊，在路徑實(shí)施過程中相互交流經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)積極開展科研項(xiàng)目，不斷規(guī)范和完善路徑，并對中醫(yī)治療及護(hù)理路徑的效果進(jìn)行評價(jià)，以期提高年輕醫(yī)護(hù)人員的中醫(yī)辨證能力，使醫(yī)療護(hù)理工作更具整體性、科學(xué)性和規(guī)范性。

2.2.4 運(yùn)用柏拉圖分析法得出患者滿意度扣分項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行針對性整改 2013年1—6月在病區(qū)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷121份，醫(yī)護(hù)一體責(zé)任化實(shí)施后的7—12月發(fā)放123份。每半月發(fā)放1次，每次隨機(jī)抽取10例患者，問卷包括入院指導(dǎo)、住院時(shí)治療巡視、飲食及用藥等宣教、中醫(yī)知識宣教、中西醫(yī)護(hù)理技能等5個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)滿意5分，基本滿意3分，不滿意0分。問卷得分100分為非常滿意，90～99分為較滿意，90分以下為不滿意。滿意率=（非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1—6 月的調(diào)查問卷中有46份提出不滿意的項(xiàng)目，運(yùn)用柏拉圖分析法得出主要扣分項(xiàng)目：中醫(yī)知識宣教不足（占38%）、中醫(yī)技能運(yùn)用較少（占30%）、中藥續(xù)方不及時(shí)（占8%）、其他（如陪送檢查不到位、食堂伙食差、等待檢查周期長等）項(xiàng)目（占24%）?？梢苑治龀鲆蛑嗅t(yī)措施落實(shí)不到位而扣分的項(xiàng)目占76%。運(yùn)用魚骨圖分析法列出主要原因有：（1）醫(yī)生因素。部分醫(yī)生畢業(yè)于西醫(yī)院校，缺乏用中醫(yī)理論及中醫(yī)技術(shù)解決臨床問題的能力，中醫(yī)辨證流于形式，偏愛運(yùn)用口服西藥、輸液等快速見效的方法治療疾病。（2）護(hù)士因素。護(hù)士不足，大多數(shù)時(shí)間都忙于輸液治療及重患者護(hù)理，患者宣教力度不夠；年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，缺乏將中醫(yī)理論與實(shí)踐結(jié)合運(yùn)用的能力。（3）管理因素。對年輕醫(yī)生、護(hù)士的中醫(yī)知識培訓(xùn)不到位，運(yùn)用中醫(yī)療法解決問題的意識不強(qiáng)；臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生多且周轉(zhuǎn)快，上級醫(yī)生督促不到位，導(dǎo)致對患者的中藥治療缺乏連續(xù)性。（4）患者因素。部分患者缺乏中醫(yī)中藥知識，認(rèn)為中醫(yī)治療顯效慢、作用小，接受度低。（5）其他因素。醫(yī)院后勤保障不夠完善，中藥方劑提交到成藥統(tǒng)一發(fā)至病房要半天時(shí)間，導(dǎo)致患者不能及時(shí)口服中藥。

針對中醫(yī)知識宣教不足及中醫(yī)技能運(yùn)用較少的問題，每個(gè)責(zé)任大組至少配置1名副主任及以上中醫(yī)師當(dāng)班，在查房過程中注重中醫(yī)辨證，以中成藥制劑代替西藥，能口服者一律開中藥口服，不能口服者開中藥外用，如熏洗、泡腳等，潰瘍性結(jié)腸炎采用專家協(xié)定方中藥保留灌腸。責(zé)任護(hù)士通過跟隨主任查房，利用治療間隙加強(qiáng)與患者溝通，全面掌握所管8～12張床位的信息，評估適合患者且患者樂于接受的中醫(yī)技能，如耳穴埋籽、拔罐、刮痧、艾灸、穴位按摩等，及時(shí)與責(zé)任醫(yī)生溝通，保證每例患者均能接受中醫(yī)療法的治療，遇到責(zé)任醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士在辨證或穴位選擇上的疑問時(shí)，及時(shí)向上級主任中醫(yī)師請教，共同進(jìn)步。對于少數(shù)對中醫(yī)治療有抵觸心理的患者，醫(yī)護(hù)雙方共同努力，從中醫(yī)知識宣教做起，比如日常溝通時(shí)加入食療方、經(jīng)絡(luò)養(yǎng)生、八段錦等知識，潛移默化地影響患者，提高其對中醫(yī)的認(rèn)知與認(rèn)可。

針對中藥續(xù)方不及時(shí)的問題，科內(nèi)品管圈小組以此為論題，著重探討醫(yī)生與護(hù)士在續(xù)方過程中如何有效溝通，保證每例患者能依據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整中藥組成，并能按時(shí)服藥到口。由小組內(nèi)護(hù)士評估患者的服藥能力、家庭支持監(jiān)督系統(tǒng)，醫(yī)生依據(jù)患者病情，避開周末、節(jié)假日及藥房送藥的時(shí)間差，共同得出合適的中藥續(xù)方天數(shù)、續(xù)方時(shí)間及是否需要濃煎。同時(shí)責(zé)任護(hù)士對責(zé)任醫(yī)生開具的電腦醫(yī)囑需再次核對，避免主任口頭下達(dá)醫(yī)囑到醫(yī)囑生成之間的執(zhí)行誤差。建立專門的中藥服用情況登記表，統(tǒng)計(jì)中藥口服到口率。

3 結(jié)果

醫(yī)護(hù)一體化管理后，中醫(yī)項(xiàng)目實(shí)施種類在原來中藥口服、中藥灌腸、中藥足浴、中藥涂藥、中藥熏洗、中藥濕敷的基礎(chǔ)上，又增加了中藥外敷、灸法、拔火罐、耳穴埋籽、穴位按摩5項(xiàng)技能。2013年1—6月中醫(yī)診療項(xiàng)目總數(shù)為1 115例，2013年7—12月共1 492例，提高幅度達(dá)33.8%。中藥口服到口率從前6個(gè)月的72.0%提高到后6個(gè)月的91.0%。

醫(yī)護(hù)一體化管理后，護(hù)士完成了科研項(xiàng)目“零”的突破，本年度完成省中醫(yī)藥局課題結(jié)題1項(xiàng)，并成功申報(bào)院級課題1項(xiàng)；醫(yī)生申報(bào)課題范圍逐漸拓廣，并與護(hù)理部合作課題2項(xiàng)，從專病飲食護(hù)理及患者生存質(zhì)量上共同探討，發(fā)揮各自優(yōu)勢，為科室營造了積極的科研氛圍，促進(jìn)了人才隊(duì)伍建設(shè)。

醫(yī)護(hù)一體化管理后臨床服務(wù)能力較前提高。在責(zé)任組建立前（1—6月），患者滿意率為91.7%；責(zé)任組建立后（7—12月），患者滿意率整體提高到98.3%。

4 討論

4.1 醫(yī)護(hù)一體化管理為病區(qū)營造了濃厚的中醫(yī)文化氛圍，促進(jìn)了人文關(guān)懷及中醫(yī)藥文化建設(shè) 科室的中醫(yī)文化氛圍建設(shè)需要醫(yī)護(hù)人員共同努力。護(hù)士善于布置及整理各類展柜，并依據(jù)時(shí)節(jié)泡養(yǎng)生茶，利用與患者的頻繁接觸更好地宣傳中醫(yī)知識；醫(yī)生可以為護(hù)士選擇專科中藥方劑和中藥材提供指導(dǎo)和圖片、文字信息。作為中醫(yī)文化展示和傳承的重要場所，名老中醫(yī)工作室是病區(qū)文化氛圍建設(shè)的重要內(nèi)容，科室人員不僅要繼承名老中醫(yī)的診療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，更要學(xué)習(xí)他們的“仁愛、博愛”之心和“堅(jiān)韌不懈、嚴(yán)謹(jǐn)鉆研”的成才之道。同時(shí)，將中醫(yī)文化引入病區(qū)管理模式的提升。中醫(yī)文化崇尚順應(yīng)天時(shí)，天人合一，以人為本，管理也要順應(yīng)診療目標(biāo)從醫(yī)護(hù)“從屬模式”向“并列—互補(bǔ)模式”轉(zhuǎn)變，同時(shí)注重提高醫(yī)護(hù)人員的人文素養(yǎng)，堅(jiān)持以“醫(yī)乃大道、性命攸關(guān)，救死扶傷，責(zé)重如山”的院訓(xùn)為行醫(yī)宗旨和醫(yī)德準(zhǔn)則，積極學(xué)習(xí)“張明”式服務(wù)等優(yōu)秀服務(wù)模式[3]。引入品管圈的管理理念，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)合作的病區(qū)文化，在醫(yī)院以科室為單位建立品管圈后，圈名、圈徽的形成不僅體現(xiàn)了科室的中醫(yī)特色，更重要的是提高了科室的凝聚力，形成推進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展的核心力量。

4.2 醫(yī)護(hù)一體化管理可促進(jìn)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作，減少安全隱患，提高醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力及臨床服務(wù)水平病區(qū)的安全管理及服務(wù)質(zhì)量離不開醫(yī)護(hù)之間的有效溝通，可避免或減少醫(yī)療錯(cuò)誤及護(hù)理不良事件的發(fā)生；提升醫(yī)護(hù)溝通的有效性，有望降低15%～25%的醫(yī)療費(fèi)用[4]、縮短患者住院時(shí)間、提高患者的滿意度等。醫(yī)護(hù)一體化管理后，護(hù)士通過跟醫(yī)生查房，通過醫(yī)生的問診、體檢、辨證可以了解更多患者的病情轉(zhuǎn)歸，醫(yī)生可從護(hù)士的補(bǔ)充介紹更為精細(xì)地掌握患者的病情變化、心理動(dòng)態(tài)和社會(huì)支持系統(tǒng)、檢查預(yù)約等情況，能有效杜絕對患者宣教時(shí)醫(yī)護(hù)雙方的言語誤差以及書寫醫(yī)療文件中的描述差異，避免重復(fù)問診及體檢讓患者產(chǎn)生不耐煩的情緒。同時(shí)針對醫(yī)囑執(zhí)行過程中實(shí)習(xí)醫(yī)生能力可能不足的現(xiàn)象，護(hù)士可再次核對、提醒，減少安全隱患。

醫(yī)護(hù)一體化小組由不同年資、級別的醫(yī)生、護(hù)士組成，可以以老帶新，醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)相互督促，可有效提高醫(yī)生對病情的掌控能力、護(hù)士對病情的評估能力、護(hù)理措施的制定與落實(shí)能力[5]。鑒于下半年中醫(yī)護(hù)理技能實(shí)施項(xiàng)目增多，說明醫(yī)護(hù)一體化管理后，醫(yī)護(hù)共同制定適宜的中醫(yī)診療護(hù)理措施，不再局限于使用西藥、補(bǔ)液等療法，醫(yī)生更多地從中醫(yī)角度出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)技能解決患者問題；護(hù)士在運(yùn)用中醫(yī)療法的過程中，與患者的溝通能力得到鍛煉，通過專病中醫(yī)護(hù)理路徑的實(shí)施，對專病的診療方案和中醫(yī)療法更加熟悉，醫(yī)護(hù)人員的整體業(yè)務(wù)能力得以提高，中醫(yī)技能得以更廣泛地推廣運(yùn)用。

4.3 醫(yī)護(hù)一體化管理可提高護(hù)理科研能力，培養(yǎng)人才 開展護(hù)理研究有助于促進(jìn)護(hù)理向?qū)I(yè)化發(fā)展、提高臨床護(hù)理質(zhì)量，也有助于開展循證護(hù)理實(shí)踐；科研能力已經(jīng)逐漸成為護(hù)士職業(yè)發(fā)展的基本素質(zhì)?？蒲心芰唧w包括科研選題、立題、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、閱讀及論文撰寫等能力[6]。護(hù)理科研與醫(yī)生臨床科研相比，存在護(hù)士初始學(xué)歷偏低、護(hù)理工作繁忙、科研意識不強(qiáng)、缺少氛圍與經(jīng)費(fèi)支持不足等問題。經(jīng)醫(yī)護(hù)一體化合作后，醫(yī)生給予了護(hù)理科研在選題、申報(bào)書填寫、研究方案制定、研究病歷設(shè)計(jì)、倫理審查要求等方面的大力支持，調(diào)動(dòng)了護(hù)士參與科研的熱情。同時(shí)，在醫(yī)護(hù)共同參與的科研項(xiàng)目中，可充分發(fā)揮護(hù)理人員在采集資料時(shí)具有嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真和便利的優(yōu)勢，為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的及時(shí)、系統(tǒng)的采集和科研質(zhì)量控制提供了保障。

[1]American Nurses Association.Nursing’s Social Policy Statement[M].Washington D.C.:Amierican Nurse’s Publishing,1995:89.

[2]章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):127-129.

[3]施春雷,張孝科,楊大鎖,等.中醫(yī)重點(diǎn)?？瓢l(fā)展的SWOT分析[J].中國中醫(yī)藥,2013,11(15):149-151.

[4]秦春香,毛 平,肖 鵬,等.醫(yī)護(hù)溝通的影響因素及溝通方式研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（1）：25-28.

[5]張華玲,范植蓉,丁永艷.醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)對新生兒科護(hù)士臨床護(hù)理能力的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,21（5）：22-24.

[6]劉 燕,劉華英．運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化模式提高護(hù)士臨床科研能力的實(shí)踐與效果[J]．護(hù)理管理雜志,2011,11(4):273-274.